劉璐

（河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 開封 475000）

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展困境及其對策研究

劉璐

（河南大學(xué)哲學(xué)與公共管理學(xué)院，河南 開封 475000）

人口老齡化進程的加快與老年人口對醫(yī)療服務(wù)需求的增加使得“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展成為必然趨勢。但其在發(fā)展實踐過程中面臨著人口老齡化形勢嚴峻、醫(yī)養(yǎng)分離與資源對接困難等諸多困境，制約其發(fā)展的因素主要體現(xiàn)在理念、政策、制度、人才等方面，可以通過改變養(yǎng)老觀念、施行優(yōu)惠政策、優(yōu)化政府職能、整合人才隊伍、建立護理保險制度等方式加以完善，從而推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

人口老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；養(yǎng)老模式

我國自1999年邁入老齡化社會后，老齡化程度不斷加深，截止到2015年末，我國60歲及以上人口占總?cè)丝诘?6.1%，65歲及以上人口占總?cè)丝诘?0.5%。我國進入老齡化快速發(fā)展階段，且老年家庭呈現(xiàn)出高齡化、空巢化、失能與獨居老人增加較快等現(xiàn)象。人口結(jié)構(gòu)的變化不僅對社會經(jīng)濟發(fā)展形成新的挑戰(zhàn)，也對現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提出了更高的要求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式正是在此背景下提出。不同于傳統(tǒng)養(yǎng)老模式，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是順應(yīng)健康老齡化的趨勢，將醫(yī)療與養(yǎng)老資源進行有效整合，以滿足老年人對醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的雙重需求，實現(xiàn)社會資源優(yōu)化的新型養(yǎng)老模式。目前，關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的實踐探索大致可以分為三類：一是開展養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，二是增設(shè)醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)，三是養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)相互合作，此外還有部分是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)和家庭。雖形式有所不同，但都在為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的規(guī)范有序發(fā)展不斷探索中。

一、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展困境

（一）人口老齡化形勢嚴峻

我國是世界上人口老齡化程度比較高的國家之一，也是唯一老年人口過億的國家。2015年末，我國65歲及以上人口達到14386萬人。根據(jù)國家應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略研究總課題組發(fā)布的報告，預(yù)計2050年，我國老年人口將增長至4.38億，老齡化水平提高到34.1%。與此同時，老人高齡化、失能化、空巢化現(xiàn)象普遍。2015年底，全國失能、半失能老年人約4063萬人，占老年人口的18.3%，空巢老人占老年人口的比例達到51.3%。全國老齡辦政策研究部副主任李志宏指出，2020年我國失能老年人將達到4200萬，80歲以上高齡老年人將達到2900萬。這一人口態(tài)勢使得老年人的養(yǎng)老與醫(yī)療需求問題突出，而隨著老年人口增加，床位數(shù)和專業(yè)護理人員存在巨大缺口。2015年末，全國養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)2.8萬個，養(yǎng)老床位669.8萬張，也就意味著每千名老年人擁有養(yǎng)老床位僅約30張。因此，盡管醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式能在很大程度上優(yōu)化資源組合，但處于探索時期的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式仍無法滿足龐大的老年人口與其增長需求，需要此模式得到快速規(guī)范發(fā)展。

（二）醫(yī)養(yǎng)分離，資源對接困難

醫(yī)養(yǎng)分離表現(xiàn)為養(yǎng)老和醫(yī)療機構(gòu)間是相互獨立的，養(yǎng)老機構(gòu)單一提供日常生活照料，醫(yī)療機構(gòu)單一提供專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，兩者孤立運行，我國現(xiàn)行的主要養(yǎng)老模式亦是處在醫(yī)養(yǎng)分離的狀態(tài)之中。而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合則是將兩類服務(wù)機構(gòu)進行有效整合，使養(yǎng)老機構(gòu)提供一定的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)也能在醫(yī)療資源充沛的優(yōu)勢下滿足老年人的養(yǎng)老需求。但由于管理職能交叉與頂層設(shè)計的缺失，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及衛(wèi)生、民政、人社等多個職能部門，缺乏統(tǒng)一管理和監(jiān)督，易造成權(quán)責(zé)不清、管理困難等問題。且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策與標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，導(dǎo)致服務(wù)“碎片化”和差異性較大。此外，醫(yī)養(yǎng)資源對接實現(xiàn)困難，原因有三：其一，無論是醫(yī)院擴展養(yǎng)老功能或是養(yǎng)老機構(gòu)增補醫(yī)務(wù)人員，都會造成本機構(gòu)運營成本和承受風(fēng)險的增加；其二，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意味著跨行兼業(yè)，如何統(tǒng)籌與協(xié)調(diào)需要不斷探索；其三，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要調(diào)動社會各方力量，由于認識不足，大多人仍處在觀望狀態(tài)。因而，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展存在困難。

二、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的制約因素

（一）理念制約

價值理念關(guān)系制度建設(shè)和變革進程，制約著制度模式的產(chǎn)生、運行和發(fā)展。對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式，其理念制約因素體現(xiàn)在三個方面：其一，壽命與健康。我國將人口的平均預(yù)期壽命作為衡量健康狀況的基本指標(biāo)。雖然物質(zhì)生活水平的提高和醫(yī)療條件的日漸完善使得我國人口平均預(yù)期壽命不斷延長，達到74.83歲。但預(yù)期壽命的延長并不代表生命質(zhì)量的提高?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式應(yīng)對老年人口健康水平的評估采用專業(yè)的綜合評價指標(biāo)，并從心理和生理兩個方面進行，尤其我國老年人精神慰藉服務(wù)還嚴重不足，農(nóng)村老年人的心理孤獨問題尤為嚴重。其二，傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念與新型養(yǎng)老模式。在傳統(tǒng)“孝”文化影響下，家庭養(yǎng)老仍占多數(shù)，新型養(yǎng)老模式的推行勢必會受到傳統(tǒng)觀念的抵制。但要認識到人們對養(yǎng)老機構(gòu)的需求會隨著消費能力的提升、傳統(tǒng)觀念的淡化和機構(gòu)服務(wù)的進步而改變。預(yù)計未來幾十年間，我國老年人的消費潛力將實現(xiàn)迅猛增長，預(yù)測到2050年，老年人消費潛力將達到106萬億元，消費潛力的增加必然會給老年人的醫(yī)療護理服務(wù)和生活質(zhì)量帶來更高的需求。其三，對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的解讀。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不是一個簡單的關(guān)于醫(yī)療和養(yǎng)老的資源性整合，其意義在于兩者的有機結(jié)合。老年人口能享受到一體化的醫(yī)養(yǎng)護服務(wù)，不僅滿足較低層次的基本生活照料需求，也要使老人無需在醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)間奔走便能享受到醫(yī)療保健、臨終關(guān)懷服務(wù)等。對于一些高齡、失能和空巢老人，尤其要保證高質(zhì)量服務(wù)的提供，在生理和心理上給予其多方面的生活照顧。有病治病，無病療養(yǎng)，加強預(yù)防保健，注重生理和心理的雙重健康，探索跨越式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新理念。

（二）政策制約

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將醫(yī)療與養(yǎng)老資源進行整合，旨在提高養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)的可及性、協(xié)調(diào)性與連續(xù)性。然而，跨領(lǐng)域醫(yī)養(yǎng)合作的不斷發(fā)展需要政府在綜合考慮經(jīng)濟、社會、制度、文化等現(xiàn)實環(huán)境的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國老年人口的具體特點，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求情況進行科學(xué)評估預(yù)測，并以此制定政策措施，保證醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。首先，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合參與主體間權(quán)責(zé)關(guān)系模糊，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式推進過程中出現(xiàn)服務(wù)“邊緣化”和“碎片化”等問題，應(yīng)以法律法規(guī)和政策形式對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)進行明確規(guī)定。其次，對于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機構(gòu)，由于成本、風(fēng)險等問題的存在，該模式發(fā)展呈現(xiàn)動力不足的現(xiàn)象，對此，政府需要加大對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的建設(shè)補助、運行補貼，出臺優(yōu)惠政策，并制定長期護理保險等相關(guān)政策。最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)水平參差不齊，不同類型養(yǎng)老機構(gòu)配套資源差距明顯，應(yīng)施行統(tǒng)一準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范從業(yè)人員及其服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。同時，現(xiàn)行醫(yī)保政策對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)中發(fā)生的醫(yī)療、護理、康復(fù)等費用如何界定，仍是亟需探討的問題。

（三）制度制約

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的健康發(fā)展離不開系統(tǒng)化的制度體系。而目前我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展實踐在制度上呈現(xiàn)出以下問題：1.由于缺乏頂層設(shè)計，對服務(wù)對象即老年人口的醫(yī)養(yǎng)需求分析不足，導(dǎo)致供需錯位，影響了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可及性。同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的提供涉及民政、衛(wèi)生、人社等多個部門，各部門在職能范圍內(nèi)各自管理，但存在職能交叉、部門間標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、協(xié)調(diào)困難等問題。2.缺乏對養(yǎng)老模式所涉及的服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)資源等的規(guī)范性制度，對于老年人健康狀況的評估也沒有專業(yè)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，如此便會使此種新型養(yǎng)老模式流于形式，無法滿足老年人口的實際需求。3.缺乏科學(xué)規(guī)范的監(jiān)督制度。政府、社會、老年人口及其家庭無法對運行中的機構(gòu)和服務(wù)進行監(jiān)督，不能及時獲得相關(guān)信息，也就無法確保醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式是否在規(guī)范制度下順利進行，阻礙了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的良性發(fā)展。

（四）人才制約

是否擁有專業(yè)化的人才隊伍是影響“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式有效展開的重要因素，將直接關(guān)系到參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的老年人的生活質(zhì)量。目前，養(yǎng)老機構(gòu)中的服務(wù)人員缺乏相應(yīng)護理知識，且亦未進行專業(yè)的崗位培訓(xùn)，對老年人的日常護理服務(wù)質(zhì)量較低。而對于大多數(shù)醫(yī)護專業(yè)學(xué)生來說，往往將醫(yī)院作為就業(yè)選擇，對于養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)興致缺失。這主要是因為在當(dāng)前環(huán)境下，即使普遍反映養(yǎng)老機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)較高，使得老年人，尤其是需要特殊護理的老人無力承受，但養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中醫(yī)護人員的工資待遇仍處于普遍偏低的狀態(tài)，再加上社會目前對該崗位的認同度較低，使得外面的人不進來，里面的人想出去，養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)護人員離職率居高不下，尤其是護理人員不僅工作強度高，而且心理負擔(dān)重，但其工作價值并沒有通過薪酬得以體現(xiàn)。我國護理保險體系尚未構(gòu)建，護理保險制度也在萌芽時期，因而工資待遇成為決定護理人員從業(yè)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。除此之外，養(yǎng)老機構(gòu)向“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”轉(zhuǎn)型也對管理人員提出了更高的要求，如何統(tǒng)籌分配醫(yī)養(yǎng)資源，完善醫(yī)護人員相關(guān)管理制度，增強機構(gòu)的市場化，使養(yǎng)老機構(gòu)向制度化、規(guī)范化的方向發(fā)展，都對管理人員提出了挑戰(zhàn)。

三、推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的對策建議

（一）轉(zhuǎn)變養(yǎng)老觀念，重視醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

習(xí)近平總書記指出，要構(gòu)建居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。這一理念的提出，能夠增加老人對養(yǎng)老體系的認同感，極大程度降低“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的開展成本。良好的社會環(huán)境是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式發(fā)展的必要基礎(chǔ)和條件，充分的社會認知和廣泛的社會支持，二者缺一不可。因此，應(yīng)該：1.做好國家關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策的宣傳，增加民眾接受度；2.推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老新理念，改變原有養(yǎng)老僅提供基本生活照料的觀念，實現(xiàn)健康老齡化；3.加大對養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的宣傳教育，引導(dǎo)社會各方力量加入到養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展實踐中來。通過宣傳，使社會明確醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的理念、機構(gòu)的定位，切實參與其中，從而加快“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展。

（二）頒布政策規(guī)范，實行政策優(yōu)惠

制度模式的運行離不開政策法規(guī)的指導(dǎo)和約束。國家應(yīng)對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式涉及到的服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)人員、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、配套設(shè)施技術(shù)等設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，并對整個執(zhí)行過程進行監(jiān)督檢查，包括服務(wù)可及性、安全性、經(jīng)濟可負擔(dān)性以及效果的保障性。與此同時，要頒布激勵性的政策措施，如政府的扶持性政策、財政補貼政策等，對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式實施中產(chǎn)生的費用是否屬于保障范圍也應(yīng)有具體劃分，以此促進養(yǎng)老醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)型，鼓勵社會力量設(shè)立養(yǎng)老機構(gòu)，提高模式的運行效率。

（三）強化政府職能，完善制度體系

在實施“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式時，政府應(yīng)充分發(fā)揮職能，保證制度的順利進行。首先，拓寬資金的來源渠道，加大對服務(wù)的財政投入力度，引導(dǎo)鼓勵社會資本的進入；第二，實施權(quán)力下放，增加對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)市場以及社會組織的放權(quán)，并加強自身的指導(dǎo)協(xié)調(diào)功能；第三，出臺具體管理規(guī)范，明確政府各部門職責(zé)權(quán)限，避免出現(xiàn)管理內(nèi)容的交疊。制定完善的激勵、規(guī)范、監(jiān)督制度，對模式運行中出現(xiàn)的問題及時予以解決。

（四）整合人才隊伍，提高服務(wù)質(zhì)量

對此，可從以下方面著手解決：第一，加大對“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)人員的培養(yǎng)和招收力度。一方面，政府通過建立公共服務(wù)，支付給員工工資；另一方面，政府設(shè)立專項資金，鼓勵醫(yī)院對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員開展護理培訓(xùn)。第二，提高養(yǎng)老服務(wù)人員專業(yè)水平?？赏ㄟ^加強養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)學(xué)院校的交流或?qū)Ψ?wù)人員進行崗位培訓(xùn)得以實現(xiàn)，也可允許醫(yī)務(wù)工作者到養(yǎng)老機構(gòu)自由執(zhí)業(yè)。第三，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員的待遇水平。提高養(yǎng)老隊伍的福利和社會地位，優(yōu)化其工作環(huán)境，是增強醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人員隊伍穩(wěn)定性的關(guān)鍵。此外，也要注意加強對管理人員的培養(yǎng)。

（五）建立發(fā)展護理保險制度

在老年人口中，高齡、失能、空巢、獨居老人應(yīng)作為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)的重點對象，護理質(zhì)量得到保障的同時，護理費用也相對較高，部分老年群體經(jīng)濟上無法負擔(dān)。通過建立護理保險制度的方式，把老年人的醫(yī)療、護理、康復(fù)保健等項目納入社會保障制度框架內(nèi)，以保險形式確定資金的穩(wěn)定來源，可以極大程度地解決老年人的醫(yī)療護理問題。通過這種方式分擔(dān)資金壓力，將老年人口的長期護理納入醫(yī)療保險，從而推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式的發(fā)展。

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