文/嚴(yán)其慶

未向侵權(quán)人主張醫(yī)藥費(fèi)能否向工傷保險(xiǎn)基金申請先行支付

文/嚴(yán)其慶

編者按：

目前，工傷保險(xiǎn)先行支付是工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦工作中的難點(diǎn)，如何理解和運(yùn)用先行支付政策，對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策水平和工作能力提出了更高的要求。本案分析可供參考。

案情回放

黃某，某醫(yī)院職工。2013年5月，乘坐單位120急救車外出接診，與第三人（蔡某，某混凝土有限公司）駕駛的重型特殊結(jié)構(gòu)貨車發(fā)生碰撞，蔡某負(fù)全責(zé)。2013年8月23日當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會保障局作出黃某為工傷的認(rèn)定結(jié)論。后經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定，黃某傷殘級別為八級。

黃某就交通事故造成的損害向第三人提起民事訴訟。法院進(jìn)行調(diào)解，黃某明確表示不在案件中主張醫(yī)療費(fèi)。調(diào)解結(jié)果：由被告人單位——混凝土有限公司一次性賠償黃某118580元。雙方在民事調(diào)解書上簽字同意，原、被告就本起交通事故賠償一次性解決，再無爭議。

民事訴訟調(diào)解結(jié)束后，黃某向當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)先行支付。當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)《社會保險(xiǎn)法》、《社會保險(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》的規(guī)定，對申請人黃某作出不予支付工傷醫(yī)療費(fèi)的決定。黃某不服，向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹦姓V訟，要求當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其支付工傷醫(yī)療費(fèi)。法院一審判決：駁回黃某要求工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向其支付工傷醫(yī)療費(fèi)的訴訟請求。

爭議焦點(diǎn)

由于第三人的原因造成工傷，工傷職工就交通事故造成的損害向第三人提起民事訴訟時(shí)，不在案件中主張醫(yī)療費(fèi)。那么，案件訴訟結(jié)束后能否向工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)先行支付？

案例評析

《社會保險(xiǎn)法》第四十二條規(guī)定：由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，由工傷保險(xiǎn)基金先行支付。工傷保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！渡鐣ｋU(xiǎn)基金先行支付暫行辦法》第四條規(guī)定：個(gè)人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費(fèi)用或者無法確定第三人的，個(gè)人或者其近親屬可以持工傷認(rèn)定決定書和有關(guān)材料向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請工傷保險(xiǎn)基金先行支付，并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。因此，由于第三人的原因造成工傷，只有在第三人不支付或者無法確定第三人的，才能申請工傷保險(xiǎn)基金先行支付。此案中，原告在申請工傷醫(yī)療費(fèi)用先行支付之前已聲明放棄要求侵權(quán)人支付醫(yī)藥費(fèi)主張，實(shí)際上侵權(quán)人是否向黃某支付了醫(yī)藥費(fèi)不能確定。原告此時(shí)申請由工傷保險(xiǎn)基金先行支付其醫(yī)藥費(fèi)不符合法定支付條件。

工傷保險(xiǎn)基金先行支付工傷職工醫(yī)療費(fèi)屬于墊付性質(zhì)，第三人并不能因此而免除賠償責(zé)任。本案中，黃某與侵權(quán)人就交通事故賠償問題已達(dá)成一致意見，雙方均表示一次性解決，再無爭議，表明本起交通事故的賠償問題已處理終結(jié)，黃某已無醫(yī)療費(fèi)的追償權(quán)，也就無法將追償權(quán)轉(zhuǎn)讓給工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，故無權(quán)要求工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付醫(yī)療費(fèi)。

（作者單位：江蘇省如皋市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理處）

（本欄目責(zé)任編輯：蕭 山）