彭 翔 申俊龍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 江蘇 南京 210023)

我國藥品價(jià)格形成機(jī)制演變分析*
——基于對政策文件的考察

彭 翔 申俊龍

(南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院 江蘇 南京 210023)

我國藥品價(jià)格形成機(jī)制的歷史可以劃分為三個(gè)大的階段：20世紀(jì)中葉到20世紀(jì)80年代初期，這是計(jì)劃價(jià)格階段，也就是藥品價(jià)格管制機(jī)制的階段；20世紀(jì)80年代初期到21世紀(jì)初期，是我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)變的階段，也是藥品價(jià)格管理機(jī)制不斷探索、完善的階段；2009年以來，是藥品價(jià)格治理機(jī)制初現(xiàn)端倪的階段。第一階段，我國事實(shí)上將藥品、醫(yī)療服務(wù)視為公共物品，政府決定了藥品的價(jià)格。雖然這一時(shí)期我國的藥品價(jià)格非常低，但是這一提供方式造成了資源分配的失效；第二階段，藥品的公共物品屬性內(nèi)涵逐漸減少，其私人物品屬性的內(nèi)涵逐漸增多。由于對藥品特殊性的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)了過度市場化的傾向。在整頓藥品價(jià)格方面，政府也出現(xiàn)了失靈的情況；第三階段，我國對藥品的物品屬性進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，更具體地說是對藥品的物品屬性進(jìn)行區(qū)別對待?；谶@一認(rèn)識(shí)，我國提出了依靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用支付方式、談判機(jī)制等手段約束藥品價(jià)格。

藥品價(jià)格形成機(jī)制; 政策文件; 歷史演變

2016年8月19日至20日，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)在北京舉行。習(xí)近平同志出席并發(fā)表講話指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設(shè)，努力全方位、全周期保障人民健康，為實(shí)現(xiàn)‘兩個(gè)一百年’奮斗目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興的中國夢打下堅(jiān)實(shí)健康基礎(chǔ)?！盵1]目前，我國正在推進(jìn)藥品價(jià)格形成機(jī)制改革，這一項(xiàng)工作對深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有重要意義。有學(xué)者指出，一種物品的屬性直接關(guān)系到現(xiàn)實(shí)中關(guān)于這種物品或服務(wù)的政策選擇或制度安排。[2]因此，本文從歷史演變的角度對我國藥品價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行分析，試圖探索其演變的規(guī)律，為改革提供參考。

一、藥品價(jià)格管制機(jī)制時(shí)期

在20世紀(jì)中葉到20世紀(jì)80年代初期這段時(shí)間內(nèi)，是我國的藥品價(jià)格管制時(shí)期。這一時(shí)期，國家對藥品價(jià)格的管制體現(xiàn)在對藥品生產(chǎn)企業(yè)的人、財(cái)、物和產(chǎn)、供、銷的每一個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行控制。例如1981年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)藥管理的決定》中規(guī)定：醫(yī)藥企業(yè)和事業(yè)單位的產(chǎn)供銷、人財(cái)物，由國家醫(yī)藥管理總局和省、市、自治區(qū)醫(yī)藥管理局(醫(yī)藥總公司)實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)一計(jì)劃，統(tǒng)一規(guī)劃，統(tǒng)一核算。醫(yī)藥商品的價(jià)格，實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，分級管理。價(jià)格變動(dòng)，必須按管理權(quán)限，報(bào)經(jīng)主管部門批準(zhǔn)。

這一時(shí)期，醫(yī)院和企業(yè)只是藥品價(jià)格的接受者，沒有扭曲藥品價(jià)格的動(dòng)力。因此這一階段的藥品價(jià)格得到了完全的控制。但是，這一時(shí)期我國制藥行業(yè)研發(fā)和生產(chǎn)能力都嚴(yán)重不足，藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量較少，而且主要是國營企業(yè)，市場上流通的藥品種類和數(shù)量也非常有限。由于藥品價(jià)格管制十分嚴(yán)格，藥品價(jià)格普遍偏低，藥品利潤微薄，企業(yè)沒有研發(fā)、生產(chǎn)的積極性。

在這一時(shí)期，我國建立了以勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的醫(yī)療保障制度。這一時(shí)期在藥品使用上的主要限制措施是對名貴藥品使用的限制和對自費(fèi)藥品報(bào)銷的限制。自費(fèi)藥品往往是一些高價(jià)、名貴的藥品和中藥材，對這些藥品的使用會(huì)造成沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)。因此，有關(guān)部門在公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的框架下，對名貴藥品的使用進(jìn)行限制。例如1977年，《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家勞動(dòng)總局關(guān)于檢發(fā)〈享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品范圍的規(guī)定〉的通知》中指出：不少地區(qū)對堅(jiān)持醫(yī)療制度和經(jīng)費(fèi)管理有所放松，存在著嚴(yán)重的浪費(fèi)現(xiàn)象。該文件還詳細(xì)規(guī)定了享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療人員自費(fèi)藥品的范圍。

綜上所述，這一階段我國藥品價(jià)格形成機(jī)制的特點(diǎn)可以概括為：政府計(jì)劃部門控制了制藥企業(yè)的生產(chǎn)、定價(jià)和銷售等決策。具體表現(xiàn)為政府制定所有藥品的出廠價(jià)格和零售價(jià)格，并且規(guī)定了流通環(huán)節(jié)的流通差率和醫(yī)院的藥品加成率。藥品的供需雙方完全在這一政府確定的價(jià)格體系框架內(nèi)供給和消費(fèi)藥品。因?yàn)檎苤七^多，導(dǎo)致企業(yè)生產(chǎn)積極性不高。在藥品的使用環(huán)節(jié)，名貴藥品的使用造成了沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，雖然國家不斷出臺(tái)政策予以整頓，但是效果不是很理想。

二、藥品價(jià)格管理機(jī)制探索與完善時(shí)期

這一階段是我國藥品價(jià)格形成機(jī)制變動(dòng)較為頻繁的時(shí)期，其又可分為四個(gè)小的階段。

(一)改革開放初期的探索：20世紀(jì)80年代

文化大革命結(jié)束之后，我國開始逐步整頓和恢復(fù)國民經(jīng)濟(jì)秩序。1982年，國務(wù)院出臺(tái)《物價(jià)管理暫行條例》；1984年，我國頒布了《中華人民共和國藥品管理法》；1987年，國務(wù)院又制訂了《中華人民共和國價(jià)格管理?xiàng)l例》，我國藥品管理、價(jià)格管理開始走向法制化、規(guī)范化。

在藥品價(jià)格管理方面，在20世紀(jì)80年代中后期，國家逐步放開了對藥品價(jià)格的管制。1986年，國家醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)藥商品價(jià)格管理目錄》對有關(guān)藥品價(jià)格管理的規(guī)定如下：1、化學(xué)藥品、醫(yī)療器械實(shí)行國家定價(jià)、國家指導(dǎo)價(jià)及市場調(diào)節(jié)價(jià)的形式；2、國家醫(yī)藥管理局管理品種為代表規(guī)格品的價(jià)格，其他規(guī)格品價(jià)格由省、自治區(qū)、直轄市管理。1987年，國家醫(yī)藥管理局發(fā)出《關(guān)于認(rèn)真貫徹執(zhí)行<中華人民共和國價(jià)格管理?xiàng)l例>加強(qiáng)醫(yī)藥價(jià)格管理的通知》指出：各級業(yè)務(wù)主管部門應(yīng)該“協(xié)助物價(jià)檢查機(jī)構(gòu)查處價(jià)格違法行為”，做到有法必依，違法必究，執(zhí)法必嚴(yán)。這些規(guī)定是對我國藥品價(jià)格管理體制的明確，奠定了未來很長一段時(shí)間管理體制的基礎(chǔ)。

這一段時(shí)期，我國剛剛開始改革開放，在藥品生產(chǎn)領(lǐng)域、價(jià)格領(lǐng)域出現(xiàn)了一些新問題。為了解決這些問題，政府部門逐步出臺(tái)了相應(yīng)的法律法規(guī)。整體來看，這一時(shí)期是處在藥品價(jià)格管理的探索階段，包括在經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的政府與市場關(guān)系的探索，在價(jià)格領(lǐng)域的價(jià)格管理部門與行業(yè)主管部門關(guān)系的探索等。由于在這一時(shí)期，我國藥品市場還沒有完全放開，藥品價(jià)格的增長并沒有成為主要矛盾。

(二)藥品價(jià)格的整頓時(shí)期：20世紀(jì)90年代

經(jīng)過20世紀(jì)80年代，改革開放的政策逐漸喚起了醫(yī)藥行業(yè)的積極性，允許自主定價(jià)的政策促使企業(yè)開展了很多“低水平新藥”的研發(fā)，藥品價(jià)格大幅上升。在這一時(shí)期，我國藥品生產(chǎn)企業(yè)的數(shù)量也大幅增加，競爭趨于激烈。一些企業(yè)采取了“掛金銷售”的方式對藥品進(jìn)行促銷，擾亂了藥品市場秩序。這一時(shí)期，我國的藥品價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出研發(fā)、生產(chǎn)成本，價(jià)格脫離價(jià)值，加重了患者的負(fù)擔(dān)。例如，《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)藥品管理工作的緊急通知》(1994年)中指出：一些地方和部門片面追求自身利益，違反藥品管理法規(guī)，競相開辦藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)和藥品集貿(mào)市場，藥品生產(chǎn)經(jīng)營秩序混亂，藥品購銷中行賄、索賄、回扣等不正之風(fēng)盛行。

針對藥品市場中出現(xiàn)的無序競爭現(xiàn)象，有關(guān)部門出臺(tái)了一系列政策文件,①通過這一系列的政策文件開展了對藥品價(jià)格的整頓工作。其中，《藥品價(jià)格管理暫行辦法》(1996年)規(guī)定：實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、分級管理，直接管理與間接管理相結(jié)合。各級政府價(jià)格管理部門是藥品價(jià)格的主管機(jī)關(guān)；各級醫(yī)藥行政管理部門積極協(xié)助各級政府價(jià)格管理部門管理藥品價(jià)格。在《<藥品價(jià)格管理暫行辦法>的補(bǔ)充規(guī)定》(1997年)中，對各類藥品價(jià)格的制定確定了公式和參數(shù)，對藥品的批發(fā)、零售價(jià)格提出了“順加作價(jià)”規(guī)定，并對差別差率、進(jìn)口藥品的價(jià)格管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品價(jià)格以及新藥價(jià)格制定做出了詳細(xì)規(guī)定。

這一時(shí)期我國藥品價(jià)格領(lǐng)域的問題已經(jīng)充分顯現(xiàn)，也引起了國家的重視。針對藥品價(jià)格領(lǐng)域中出現(xiàn)的問題，國家也采取了一系列措施，始終保持較為高壓的手段整頓藥品價(jià)格和醫(yī)藥市場秩序，但是形勢依然嚴(yán)峻。

(三)藥品價(jià)格管理框架建立的時(shí)期：2000年-2005年

對于藥品價(jià)格存在的問題，我國政府越來越認(rèn)識(shí)到，除了保持專門、專項(xiàng)的整治，更重要的是在體制方面進(jìn)行改革，建立藥品價(jià)格管理的政策框架。2000年，八部委出臺(tái)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，國務(wù)院決定在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，進(jìn)行城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。改革的目標(biāo)是：“建立適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)要求的城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制，促進(jìn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展，讓群眾享有價(jià)格合理、質(zhì)量優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，提高人民的健康水平”。這一時(shí)期也有一系列的具體政策出臺(tái)，②這一系列的政策涉及醫(yī)保目錄、醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院內(nèi)部管理、藥品集中招標(biāo)采購等，較之以往，政策的視野更廣。

在價(jià)格管理方面，在2000年7月20日，同時(shí)發(fā)布了《國家計(jì)委關(guān)于改革藥品價(jià)格管理的意見》和《國家計(jì)委、衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見的通知》，對藥品和醫(yī)療價(jià)格問題作出具體規(guī)定。前者提出：調(diào)整藥品價(jià)格管理形式，藥品價(jià)格實(shí)行政府定價(jià)和市場調(diào)節(jié)價(jià)；實(shí)行政府定價(jià)的藥品，僅限于列入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品及其它生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的少量特殊藥品；政府定價(jià)以外的藥品，實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，取消流通差率控制，由經(jīng)營者自主定價(jià)?！兑庖姟愤€指出，要逐步減少政府定價(jià)的種類、數(shù)量，進(jìn)一步擴(kuò)大市場調(diào)節(jié)價(jià)的范圍。藥品價(jià)格管理要引進(jìn)市場競爭機(jī)制，建立藥品價(jià)格管理的靈敏反應(yīng)機(jī)制，減少中央定價(jià)品種、數(shù)量。這份文件表明，政府開始逐步減少對醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格的直接干預(yù)，放松對藥品價(jià)格的限制，縮小直接管理價(jià)格的范圍，分散管理的權(quán)限。這一政策思路的變化可以看作在我國市場經(jīng)濟(jì)已經(jīng)日益完善的情況下，政府權(quán)力邊界的收縮。

2000年11月21日，同樣是在一天之內(nèi)，國家計(jì)委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<藥品政府定價(jià)辦法>的通知》、《關(guān)于印發(fā)<國家計(jì)委定價(jià)藥品目錄>的通知》、《關(guān)于印發(fā)<藥品政府定價(jià)申報(bào)審批辦法>的通知》、《藥品價(jià)格監(jiān)測辦法》、《關(guān)于乙類藥品價(jià)格制定調(diào)整有關(guān)問題的通知》。一天之內(nèi)同時(shí)發(fā)布的一系列政策文件標(biāo)志著我國藥品價(jià)格管理的政策平臺(tái)已經(jīng)建立，國家計(jì)委物價(jià)部門在藥品價(jià)格管理方面開始發(fā)揮主導(dǎo)作用，藥品價(jià)格管理的職責(zé)得以明確。在2001年1月22日，國家計(jì)委出臺(tái)《關(guān)于集中招標(biāo)采購藥品有關(guān)價(jià)格政策問題的通知》，此后，就藥品集中招標(biāo)制度，衛(wèi)生部及有關(guān)部委也出臺(tái)了一系列規(guī)定，試圖通過藥品集中招標(biāo)采購進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。在這一時(shí)期，國務(wù)院也繼續(xù)領(lǐng)導(dǎo)開展對藥品市場的檢查、整頓、規(guī)范和糾風(fēng)工作，國家計(jì)委價(jià)格管理部門也開始了一系列的藥品行政降價(jià)。從單純價(jià)格管理的角度看，這一階段我國藥品價(jià)格管理在制度層面上已趨于完善。

然而，在這一時(shí)期由于相關(guān)配套政策執(zhí)行的不到位，抵消了藥品價(jià)格管理政策的效用。例如，國家食品藥品監(jiān)督管理局雖然頒布了《藥品注冊管理辦法(試行)》，但是這一時(shí)期對新藥定義仍然比較寬泛，企業(yè)借用改劑型、改規(guī)格的手段，研發(fā)、申報(bào)新藥，并且對新藥制定比較高的價(jià)格。研發(fā)“新藥”的手段繞開了價(jià)格管理部門的限制，這些“新藥”的大量上市也抵消了藥品價(jià)格管理的成效。同時(shí)，也由于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的深層次問題仍然沒有得到解決，藥品價(jià)格管理的總體成效不甚明顯。此外，由于勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療逐步陷入困境，導(dǎo)致相當(dāng)一部分公民沒有醫(yī)療保障，這一時(shí)期藥品價(jià)格的上升主要由消費(fèi)者個(gè)人承擔(dān)，“看病難，看病貴”的問題越發(fā)嚴(yán)重。

(四)新形勢下的繼續(xù)探索：2006年-2008年

2005年7月底，國務(wù)院發(fā)展研究中心研究員葛延風(fēng)主持的《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》課題得出了“醫(yī)改基本不成功”的結(jié)論，報(bào)告中說：改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)步，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下，問題的根源在于商業(yè)化、市場化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。[3]

這一論斷一出，頓時(shí)引起了極大的關(guān)注，政府部門也感受到了壓力。于是，在2006年，各部委又出臺(tái)了一系列文件。③但是最重要的事件是，2006年9月份，由國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部牽頭、多家部委組成的醫(yī)療體制改革協(xié)調(diào)小組(簡稱“醫(yī)改協(xié)調(diào)小組”)成立，全面啟動(dòng)了新醫(yī)改方案的制訂工作。與此同時(shí)，政府部門也在繼續(xù)完善相關(guān)政策體系，堵塞政策漏洞。例如2007年的《藥品注冊管理辦法》修訂了新藥的范圍，對已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應(yīng)癥的藥品注冊，需要按照新藥申請的程序申報(bào)，但是不再發(fā)給新藥證書。此令一出，制藥企業(yè)低水平重復(fù)研發(fā)、生產(chǎn)的勢頭得到明顯遏制。在2007年“藥監(jiān)風(fēng)暴”之后，國務(wù)院提出加強(qiáng)藥品成本調(diào)查和價(jià)格監(jiān)測，改進(jìn)藥品價(jià)格核定辦法，擴(kuò)大政府定價(jià)藥品范圍，逐步推行對所有處方藥實(shí)行政府定價(jià)。與此同時(shí)，在2007年，新農(nóng)合進(jìn)入全面推進(jìn)階段，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也開始建立，醫(yī)保部門在藥品價(jià)格方面開始發(fā)揮影響。

綜上所述，在第二階段，隨著改革開放以后我國由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)軌，藥品價(jià)格領(lǐng)域也逐步予以放開。政府通過建立一系列的法律法規(guī)，建立價(jià)格管理體系，健全價(jià)格管理規(guī)章制度。在價(jià)格管理體系建立以后，價(jià)格管理部門成為了藥品價(jià)格的主管部門，中央及地方價(jià)格管理部門按照各自的定價(jià)目錄，在自身職能范圍內(nèi)制定藥品的價(jià)格，而且逐漸取消了對藥品流通差率的控制，以制定最高價(jià)格也就是“天花板價(jià)格”為主。在政府定價(jià)目錄之外的藥品實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，價(jià)格管理部門承擔(dān)監(jiān)督管理與協(xié)調(diào)工作。

三、藥品價(jià)格治理機(jī)制探索時(shí)期

這一階段是我國對新的藥品價(jià)格形成機(jī)制進(jìn)行探索的階段，到目前為止，這一階段可分為兩個(gè)小階段。

(一)價(jià)格管理部門主導(dǎo)的價(jià)格治理機(jī)制：2008年-2013年

2009年1月，國務(wù)院審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，兩個(gè)文件于當(dāng)年3月份發(fā)布。在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中，明確提出了“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”。提出“改革藥品價(jià)格形成機(jī)制。合理調(diào)整政府定價(jià)范圍，改進(jìn)定價(jià)方法，提高透明度，利用價(jià)格杠桿鼓勵(lì)企業(yè)自主創(chuàng)新”。④之后，相應(yīng)的一些政策措施陸續(xù)出臺(tái)。⑤這一系列政策的出臺(tái)，雖然不是對藥品價(jià)格的直接管理，但是卻在多個(gè)領(lǐng)域?qū)λ幤穬r(jià)格產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響，例如基本藥物制度、公立醫(yī)院改革、藥品集中采購、支付方式改革等。這些政策開始觸及醫(yī)療領(lǐng)域的深層次問題，使得藥品價(jià)格問題的解決出現(xiàn)了曙光。

在與藥品價(jià)格直接相關(guān)的政策中，《關(guān)于印發(fā)<改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見>的通知》(發(fā)改價(jià)格[2009]2844 號)提出“到 2020年，建立健全政府調(diào)控與市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，符合醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)律的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”，在藥品價(jià)格形成機(jī)制方面，主要提出了“調(diào)整政府管理藥品價(jià)格范圍”，“藥品價(jià)格實(shí)行分級管理”，“政府制定公布藥品指導(dǎo)價(jià)格，生產(chǎn)經(jīng)營單位自主確定實(shí)際購銷價(jià)格”等一系列價(jià)格管理的措施。在相關(guān)文件中，⑥提出通過開展藥品出廠價(jià)格調(diào)查，制定藥品差比價(jià)規(guī)則，不斷完善藥品價(jià)格管理。這一階段雖然試圖建立一個(gè)政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合的藥品價(jià)格形成機(jī)制，但是由于政府對藥品價(jià)格的管理由來已久，而集中采購和付費(fèi)方式改革等市場化的方法處在艱難的探索之中，所以這一階段仍然是價(jià)格管理部門主導(dǎo)藥品價(jià)格的形成。

(二)市場機(jī)制主導(dǎo)的藥品價(jià)格治理機(jī)制：2014年至今

2014年，《國家發(fā)展改革委關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》(發(fā)改價(jià)格[2014]856號)提出“改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理方式。對現(xiàn)行政府指導(dǎo)價(jià)范圍內(nèi)日均費(fèi)用較低的藥品(低價(jià)藥品)，取消政府制定的最高零售價(jià)格，在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場供求及競爭狀況制定具體購銷價(jià)格?！边@是在供需矛盾突出、市場反映強(qiáng)烈的低價(jià)藥品中取消了政府對價(jià)格的直接管理，將價(jià)格真正交由市場形成，意義十分深遠(yuǎn)。2015年，在國家發(fā)展改革委等部門《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》(發(fā)改價(jià)格[2015]904號)中明確提出：“除麻醉藥品和第一類精神藥品外，取消藥品政府定價(jià)，完善藥品采購機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)保控費(fèi)作用，藥品實(shí)際交易價(jià)格主要由市場競爭形成?！?/p>

這標(biāo)志著我國藥品價(jià)格形成機(jī)制發(fā)生了根本性的變化，由過去的政府主導(dǎo)變成市場主導(dǎo)。藥品價(jià)格由真正的利益主體參與形成，即企業(yè)自主制定，然后由需方進(jìn)行制約，最終形成實(shí)際交易的藥品價(jià)格，價(jià)格管理部門主要是進(jìn)行藥品市場價(jià)格行為監(jiān)管，健全藥品價(jià)格監(jiān)測體系，查處價(jià)格欺詐和壟斷行為。

這一階段還通過推進(jìn)公立醫(yī)院取消藥品加成政策(中藥飲片除外)，取消了醫(yī)院在藥品價(jià)格中的分成；試點(diǎn)推行“兩票制”(生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開一次發(fā)票)，通過壓縮中間環(huán)節(jié)降低虛高價(jià)格。當(dāng)然，目前主要的需方控制措施是集中采購政策，而藥品價(jià)格談判也在開展，2015年有3種藥品通過國家藥品價(jià)格談判形成了新的價(jià)格。2016年，人力資源和社會(huì)保障部進(jìn)一步提出“制定與價(jià)格改革相適應(yīng)的藥品和醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，探索建立引導(dǎo)藥品價(jià)格合理形成的機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)降低采購價(jià)格”。⑦

綜上所述，在第三階段，在對過去藥品價(jià)格管理機(jī)制反思的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了藥品價(jià)格治理機(jī)制的端倪，藥品價(jià)格由真正的利益主體博弈形成。這一階段強(qiáng)調(diào)推進(jìn)藥品價(jià)格改革必須發(fā)揮政府、市場“兩只手”作用，只是在前一階段，政府的作用更加突出，而在后一階段，主要依靠市場的作用。但是需要指出的是，一些新的措施還在探討和探索，藥品價(jià)格治理機(jī)制仍然處在探索階段。

四、藥品價(jià)格形成機(jī)制演變與醫(yī)療領(lǐng)域物品屬性演變的內(nèi)在聯(lián)系

我國對醫(yī)療領(lǐng)域物品屬性認(rèn)識(shí)的變遷與藥品價(jià)格形成機(jī)制的變遷息息相關(guān)。

第一階段，我國事實(shí)上將藥品、醫(yī)療服務(wù)視為公共物品，醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)都是政府提供公共物品的執(zhí)行者。國家向藥品生產(chǎn)企業(yè)下達(dá)藥品生產(chǎn)的計(jì)劃，同時(shí)也決定了藥品的價(jià)格。這一階段藥品價(jià)格的作用是彌補(bǔ)企業(yè)的生產(chǎn)成本，或者實(shí)現(xiàn)“微利”，因而藥品價(jià)格也比較低。

雖然這一時(shí)期我國的藥品價(jià)格非常低，但是這一提供方式不具有靈活性，造成了資源分配的失效，是一種市場的失靈。政府與企業(yè)不是平等的關(guān)系，政府獲取公共物品的方式不是遵循市場規(guī)律平等交換，而是相當(dāng)于企業(yè)承擔(dān)了政府本應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。而且，隨著經(jīng)濟(jì)增長和社會(huì)變遷，由政府完全壟斷公共物品的弊端越來越明顯。世界銀行在分析公共物品的政府壟斷提供時(shí)也指出，這會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的資源分配錯(cuò)誤和供不應(yīng)求。[4]這些論斷在我國這一階段的藥品供應(yīng)方面得到了充分體現(xiàn)。

第二階段，在向市場經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)軌過程中，我國對藥品、醫(yī)療服務(wù)物品屬性的認(rèn)識(shí)發(fā)生了巨大的變化，其公共物品屬性內(nèi)涵逐漸減少、私人物品屬性的內(nèi)涵逐漸增多。在這一轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)下，政府認(rèn)為藥品價(jià)格應(yīng)當(dāng)逐步交由市場來調(diào)節(jié)，于是逐漸放松了對藥品出廠價(jià)和批發(fā)價(jià)的限制，政府制定零售價(jià)的藥品范圍也逐漸縮小。但是在這一階段，由于對藥品特殊性的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)了過度市場化的傾向。政府在藥品價(jià)格形成中的作用逐漸弱化，企業(yè)則通過各種手段，在藥品價(jià)格形成中發(fā)揮了主導(dǎo)作用。這一階段的事實(shí)也說明了，在一個(gè)不良的藥品價(jià)格形成機(jī)制下，依靠治理整頓是無法解決藥品價(jià)格問題的。雖然在這一階段后期逐步建立了藥品價(jià)格管理機(jī)制，但是由于價(jià)格主管部門與行業(yè)主管部門的政策銜接不到位，導(dǎo)致價(jià)格管理的效果不明顯。

由于從20世紀(jì)80年代開始，勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療逐步衰落，醫(yī)療保險(xiǎn)對藥品使用的保障作用逐步弱化。導(dǎo)致事實(shí)上藥品譜系中的私人物品比重大大增加，增大了消費(fèi)者的用藥負(fù)擔(dān)。又由于我國的社會(huì)組織不發(fā)達(dá)，民間不能形成對藥品價(jià)格的制約，因此市場失靈的情況愈演愈烈。雖然多個(gè)政府部門出臺(tái)了一系列整頓藥品價(jià)格的政策措施，但是相關(guān)政策重治標(biāo)而不重治本，始終沒有建立價(jià)格主體的良性互動(dòng)機(jī)制，在整頓藥品價(jià)格方面效果有限，政府也出現(xiàn)了失靈的情況。

第三階段對第二階段的過度市場化傾向進(jìn)行了反思，對藥品、醫(yī)療服務(wù)的物品屬性進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，更具體地說是對藥品、醫(yī)療服務(wù)的物品屬性區(qū)別對待，以及對醫(yī)院公共物品屬性的重新強(qiáng)調(diào)。隨著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的全面覆蓋，以醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品報(bào)銷目錄為主體形成了一批準(zhǔn)公共物品。作為準(zhǔn)公共物品的藥品價(jià)格不能成為作為公共物品的醫(yī)院的利潤來源，而是要形成一種新的價(jià)格形成機(jī)制。

基于這一認(rèn)識(shí)，我國提出了要改革以藥養(yǎng)醫(yī)的體制，取消藥品加成政策，強(qiáng)調(diào)政府對公立醫(yī)院的財(cái)政支持責(zé)任，并且在遵循市場規(guī)律的前提下，提出依靠醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用支付方式、談判機(jī)制等手段約束藥品價(jià)格。藥品作為一種商品，通過供需雙方的互動(dòng)和博弈形成的價(jià)格才能真正發(fā)揮信號機(jī)制的作用。而醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為需方的代表，與作為供方的藥品生產(chǎn)企業(yè)的平等談判是一種良性的互動(dòng)機(jī)制，政府價(jià)格管理部門在這一過程中主要發(fā)揮監(jiān)管作用。

注釋：

①例如1996年,《國家計(jì)委關(guān)于發(fā)布<藥品價(jià)格管理暫行辦法>的通知》和《藥品價(jià)格管理暫行辦法》;1996年,最高人民檢察院《關(guān)于認(rèn)真查辦藥品回扣犯罪案件的通知》;1997年,國家計(jì)委《藥品價(jià)格管理暫行辦法的補(bǔ)充規(guī)定》;1998年,《國家計(jì)委關(guān)于完善藥品價(jià)格政策改進(jìn)藥品價(jià)格管理的通知》等.這一時(shí)期的綱領(lǐng)性文件——《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(1997年)中,對中國衛(wèi)生體制改革做出了規(guī)劃,一些具體安排做出了要求.1997年,全國人民代表大會(huì)通過的《中華人民共和國價(jià)格法》也為藥品價(jià)格管理提供了法律依據(jù)。

②例如《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)管理工作的通知》(2000年)、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的通知》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》(2000年)、《國家藥品監(jiān)督管理局關(guān)于貫徹城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的實(shí)施意見》(2000年)、《衛(wèi)生部、國家計(jì)委、國家經(jīng)貿(mào)委、國家藥品監(jiān)管局、國家中醫(yī)藥局關(guān)于印發(fā)<醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作若干規(guī)定>的通知》(2000年)、《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法的通知》(2000年)、《國家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)藥品招標(biāo)代理機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定及監(jiān)督管理辦法的通知》(2000年)、《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于印發(fā)<醫(yī)院會(huì)計(jì)制度>的通知》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》(2000年)、《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、財(cái)政部、國家計(jì)委關(guān)于印發(fā)〈關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見〉的通知》(2000年)。

③例如:《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)<衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂專項(xiàng)工作的實(shí)施意見>的通知》、《國家發(fā)展和改革委、財(cái)政部、衛(wèi)生部印發(fā)關(guān)于<進(jìn)一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價(jià)格秩序的意見的通知>》、《國家發(fā)展改革委 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)城市小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理意見的通知》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)全國整頓和規(guī)范藥品市場秩序?qū)ｍ?xiàng)行動(dòng)方案的通知》、《國家食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)整頓和規(guī)范藥品研制、生產(chǎn)、流通秩序工作方案的通知》、《衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)<全國整頓和規(guī)范藥品市場秩序加強(qiáng)藥品使用環(huán)節(jié)管理專項(xiàng)工作方案>的通知》.此外,還有《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<關(guān)于建立醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定>的通知》(2007年)《國家發(fā)展改革委辦公廳關(guān)于開展藥品生產(chǎn)成本和市場價(jià)格調(diào)查的通知》(2007年).同時(shí),國家發(fā)改委價(jià)格管理部門在2006年和2007年也連續(xù)進(jìn)行了藥品降價(jià)。

④此外,國務(wù)院辦公廳分別在2009年、2010年、2011年發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排的通知》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》,確定重點(diǎn)領(lǐng)域,制定每年的具體任務(wù),并明確了牽頭部門。

⑤其中重要的包括《衛(wèi)生部等關(guān)于印發(fā)<關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見>的通知》(2009年)、衛(wèi)生部等《關(guān)于印發(fā)<進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作的意見>有關(guān)問題說明的通知》(2009年)、衛(wèi)生部、中央編辦、國家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見的通知》(2010年)、衛(wèi)生部、國務(wù)院糾風(fēng)辦、國家發(fā)展和改革委員會(huì)等《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范》(2010年)、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制的意見》(2010年)、人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見 》(2011年)等。

⑥《國家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品出廠價(jià)格調(diào)查辦法(試行)>的通知》(發(fā)改價(jià)格[2011]2403號)、《國家發(fā)展改革委關(guān)于印發(fā)<藥品差比價(jià)規(guī)則>的通知》(發(fā)改價(jià)格[2011]2452號)。

⑦《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(人社部發(fā)〔2016〕56號)》。

[1]陸茜.全國衛(wèi)生與健康大會(huì)19日至20日在京召開[EB/OL].中國政府網(wǎng),2016-08-20.

[2]董禮勝.中國公共物品供給[M].北京:中國社會(huì)出版社,2007.

[3]國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組.對中國醫(yī)療改革的評價(jià)與建議(概要與重點(diǎn))[EB/OL].中國網(wǎng),2005-07-29.

[4]呂振宇.公共物品供給與競爭嵌入[M].北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2010.

(責(zé)任編輯：悠 然)

2016-08-24

彭翔(1984- )，男，山東德州人,南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院講師,博士,研究方向:公共管理與醫(yī)藥、食品政策。申俊龍(1952- ),男,江蘇泰州人,南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師,研究方向:醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)與管理。

D035-01

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1672-1071(2016)05-0080-07