金 雁 王建蓮

(中共南京市委黨校 江蘇 南京 210046)

完善南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的路徑研究*

金 雁 王建蓮

(中共南京市委黨校 江蘇 南京 210046)

從本世紀初南京就開始探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務，并以此作為社會化養(yǎng)老服務體系的基礎和重心，取得了積極成效，同時也存在諸多問題。本文以社區(qū)居家養(yǎng)老服務的核心理念為視角，檢視南京的探索實踐，提出了進一步完善南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的路徑。

社會化養(yǎng)老服務體系；社區(qū)居家養(yǎng)老服務；南京

1990年第四次人口普查時南京60歲及以上老年人口比重為10.2%，提前全國9年進入老齡社會。2015年底，南京60周歲以上老人達到130.94萬人，實際老齡化率為23.7%，已經(jīng)達到深度老齡化的程度。其中空巢獨居老人超過了23萬人，老齡化、高齡化、空巢化、失能化“四化疊加”趨勢明顯，養(yǎng)老服務需求急劇增長。從養(yǎng)老服務方式看， 95.4%的市民選擇了居家養(yǎng)老或社區(qū)養(yǎng)老，希望到養(yǎng)老機構養(yǎng)老的只占4.6%。[1]鑒于此，本世紀初南京就開始探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務，并以此作為社會化養(yǎng)老服務體系的基礎和工作重心，取得了積極成效。本文試圖對南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的探索實踐進行檢視，總結經(jīng)驗，分析問題，探尋進一步完善的路徑。

一、社區(qū)居家養(yǎng)老服務的核心理念

在我國，對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的探索始于上個世紀九十年代后期。國家老齡事業(yè)“十五”計劃開始提出社區(qū)養(yǎng)老的思路；上海、北京、青島、南京等老齡化比較嚴重的經(jīng)濟發(fā)達城市先后進行了社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的政策研究和試點，形成了各具特色的實踐模式。2008年全國老齡辦等 10 部門聯(lián)合下發(fā)了《關于全面推進居家養(yǎng)老服務工作的意見》，社區(qū)居家養(yǎng)老服務開始在全國各地快速地推廣；2013 年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》更是明確指出，“到 2020 年，全面建成以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的，覆蓋城鄉(xiāng)、規(guī)模適度、功能完善的養(yǎng)老服務體系”。

可以說，無論是理論還是政策實踐層面，對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務在我國社會化養(yǎng)老服務格局中的基礎和重心的地位已經(jīng)形成共識，社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的建立和運作也成為各級地方政府的工作重點。但是，不可否認，我國的社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系依然處在探索過程中，在制度目標、服務主體及其責任配置、運行機制等方面都存在諸多問題。而這些問題的解決首先需要從理論上厘清社區(qū)居家養(yǎng)老服務的核心理念和基本策略。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務是指“政府和社會力量依托社區(qū)，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種服務形式”。追本溯源，我國的社區(qū)居家養(yǎng)老模式在很大程度上源于英國“社區(qū)照顧”和西方福利多元主義思潮的啟示和借鑒，但是，兩者發(fā)展的背景和社會環(huán)境卻大相徑庭。英國是在已經(jīng)建立了相對完備的養(yǎng)老服務體系的背景下，在反思機構化養(yǎng)老所帶來的弊端的過程中，養(yǎng)老福利去機構化進而建立起“社區(qū)照顧”，而我國則是面對快速與深度老齡化的嚴峻形勢，功能日漸式微的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老和補缺型的養(yǎng)老福利制度無力應對挑戰(zhàn)背景下的一種社會政策選擇。因此，對于社區(qū)居家養(yǎng)老的基本理念和策略的認識也必然與這種政策背景相聯(lián)系。

社區(qū)居家養(yǎng)老以讓老人“在最合適的環(huán)境中養(yǎng)老”為目標，是“社區(qū)服務支持下的居家養(yǎng)老”。[2]20世紀50年代，英國“反機構化運動”認為，大型社會照顧機構程序化的專業(yè)照顧與科層制的照顧管理使老人們缺乏正常的人際交往和社會生活參與，從而導致人格疏離、能力退化等問題，它既不能幫助老人度過有意義的晚年生活，又給政府帶來了沉重的財政負擔。英國前衛(wèi)生部長在1958年提出：“我們對于老人服務的基本原則應該是：對老人而言，最佳的地方就是自己的家，若必要時可以透過居家服務予以協(xié)助”。[3]社區(qū)居家養(yǎng)老服務的基本愿景就是老人的“生活正常化”，一方面，最大限度地讓老人留在家里養(yǎng)老，在熟悉的社區(qū)環(huán)境中養(yǎng)老，不離開親人、朋友，與社會保持常態(tài)接觸，從而保持良好的社會適應性和心理健康；另一方面，以社區(qū)為平臺，通過種種正規(guī)和非正規(guī)支持系統(tǒng)去為他們提供照顧，并努力在社區(qū)環(huán)境中改善他們的生活質量。可見，我國將社區(qū)居家養(yǎng)老服務作為社會化養(yǎng)老服務體系的基礎和重心，不能僅僅理解為因養(yǎng)老機構發(fā)育不足而采取的過渡形式，也不能看作是未富先老囿于政府財力的權宜之舉(不可否認，在十多年的社會化養(yǎng)老服務的模式選擇過程中，機構不足和政府財力曾經(jīng)是最為重要的影響因素)，而是一種符合大多數(shù)老年人意愿和利益的養(yǎng)老制度安排，這不僅為西方國家養(yǎng)老福利由機構化到去機構化的實踐所證明，更是符合中國家庭養(yǎng)老的傳統(tǒng)理念。對于社區(qū)居家養(yǎng)老服務定位的認識極其重要，直接關系到各地方政府養(yǎng)老服務制度安排的方向和力度。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務以老年人的需求為導向，是普惠型、綜合型的養(yǎng)老服務。社區(qū)居家養(yǎng)老服務在服務對象方面的突出特點是普惠型，為全體老年人服務，因此，構建社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系，必須突破我國傳統(tǒng)的以鰥寡孤獨等特殊老人為服務對象的補缺型、救濟性養(yǎng)老福利制度的路徑依賴，將服務覆蓋到全體老年群體；必須圍繞各種類型老人的不同服務需求，建立起綜合性的養(yǎng)老服務體系。內容上，應該涵蓋生活照顧、健康咨詢、心理支持、護理服務、社交及康樂服務、改善生活環(huán)境等，還要關注對養(yǎng)老照顧者 (志愿者和社區(qū)工作者) 的喘息服務等等；服務方式上，適應不同老人的需求，采取“走出來、走進去”的服務方式，即動員自理老人走出家門到社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構里接受服務，也指派專業(yè)服務人員為不能自理的老人提供上門照料的多種服務。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務以社區(qū)為平臺，最大限度地整合各種社會為老服務資源，是多元參與的養(yǎng)老服務。按照福利多元主義理論，福利是社會的責任，應由公共部門、非正式部門(社區(qū)和家庭)、志愿部門(非營利部門)和商業(yè)部門(市場或營利部門)共同承擔福利的生產(chǎn)、提供和傳遞。社區(qū)居家養(yǎng)老服務的核心就在于動員各種社會主體的多元參與，并且圍繞老人的需求以社區(qū)為平臺整合各種為老服務資源。結合我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展進程，這種資源的動員和整合可以分為三個層面。一是“在社區(qū)內提供養(yǎng)老服務”，社區(qū)作為一個地理概念，是最貼近居家老人的場域，各種為老服務的公共部門、社會組織和市場組織深入社區(qū)，為老人提供專業(yè)化的服務，各種專業(yè)化機構構成正式的支持網(wǎng)絡；二是“由社區(qū)提供養(yǎng)老服務”，社區(qū)作為一個生活共同體，社區(qū)內的各種資源，如家人、鄰里、朋友、志愿者等為老人提供服務，構成非正式的支持網(wǎng)絡；三是“為社區(qū)提供養(yǎng)老服務”，社區(qū)作為資源整合的平臺，著眼于社會化資源的共享及其開放性、協(xié)調性，將專業(yè)化和非專業(yè)化、正式與非正式的養(yǎng)老服務資源進行整合式的配套和協(xié)調，相互融合，更好地滿足老年人的需求。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務需要政府的主導和推動，具有準公共服務性質。不同于私人性質的傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老，社區(qū)居家養(yǎng)老服務本質上是一種社會化的養(yǎng)老服務，具有非排他性和一定程度的非競爭性，并且關乎民生大業(yè)與社會穩(wěn)定，屬于準公共產(chǎn)品。因此，社區(qū)居家養(yǎng)老服務需要政府的主導，充當政策制定、評估、監(jiān)管、購買的角色。我國社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系的發(fā)展承擔著將社會化養(yǎng)老服務由補缺型向普惠型轉變的公共責任，同時，卻面臨著各類供給主體(社區(qū)、社會組織、市場組織、志愿者等)發(fā)育不良、運作的外部環(huán)境(政策環(huán)境、市場環(huán)境等)不成熟等嚴重障礙，因而，政府在培育多元主體和改善外部環(huán)境等方面的推動作用就顯得尤為關鍵。

二、南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的實踐探索

作為全國最早進入老齡化行列的城市之一，南京市對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的探索早于全國大多數(shù)城市。2002年出臺的《南京市關于加強老齡工作的意見》明確提出，要建立“以政府興辦的老年福利設施為示范、其他多種所有制的老年福利設施為骨干、社區(qū)老年服務網(wǎng)為依托、居家供養(yǎng)為基礎的老年福利服務網(wǎng)絡”；2003年，鼓樓區(qū)在全國率先創(chuàng)建“居家養(yǎng)老服務網(wǎng)”，以政府購買服務的方式與社會組織合作，免費為孤寡、獨居老人和困難老人家庭提供生活照料服務，被譽為“中國式城市養(yǎng)老的鼓樓樣本”；2007年，更是提出了“社會養(yǎng)老居家化、居家養(yǎng)老社會化”的發(fā)展方向，[4]將養(yǎng)老服務體系建設的重心逐步轉向居家養(yǎng)老，在制度建設和實踐模式上進行了卓有成效的探索。

(一)以構建良好的制度環(huán)境，推動社區(qū)居家養(yǎng)老服務的快速發(fā)展

2013年以來，以建立健全社區(qū)居家養(yǎng)老服務為目標，南京出臺了《社區(qū)居家養(yǎng)老服務實施辦法》以及十多個配套性文件。這些法規(guī)和政策明確了南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務發(fā)展的基本要件，建立了服務對象、服務組織以及服務行為的標準體系，明確了服務評估和監(jiān)管的辦法，提出了財政補貼和獎勵等激勵措施，制定了推進助餐、老有頤養(yǎng)等項目的工作計劃和措施，初步建立了南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的政策體系，對“為誰服務、誰來服務、提供什么服務、服務到什么標準、服務如何監(jiān)管”等一系列問題做出了明文規(guī)定，為南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展提供了良好的制度環(huán)境。

(二)以需求為導向重點突破，拓展社區(qū)居家養(yǎng)老的服務內容和方式

圍繞各類老人的不同服務需求，將服務內容和方式由單一型向多樣化、綜合型拓展，是南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的重要特色，從最初僅為老年人提供生活照料服務、安裝“安康通”兩項服務的基礎上，逐步向“助餐、助醫(yī)、助浴、助急、助潔”五助項目拓展，一些有條件的社區(qū)還開展了“助行、助購、助樂、助聊、助學”等服務。

針對老人最為迫切的需求，南京將醫(yī)養(yǎng)融合和助餐服務作為重點突破的方向。醫(yī)養(yǎng)融合作為南京養(yǎng)老服務的創(chuàng)新和亮點，一直受到市委市政府的高度重視，通過頂層設計、試點探索，大力推進衛(wèi)生醫(yī)療機構與社區(qū)居家養(yǎng)老的深度合作。截止2015年3月，建成醫(yī)養(yǎng)融合型居家養(yǎng)老服務中心337個，占比30%。在社區(qū)老年助餐服務上，針對場地、規(guī)模效應、食品衛(wèi)生監(jiān)管標準、供給鏈中的利益分配等主要障礙，南京創(chuàng)新了“中心廚房，統(tǒng)一配送，養(yǎng)老組織，送餐上門”的優(yōu)化模式，助餐服務從零打碎敲的“小作坊”模式走向規(guī)范化、規(guī)?；?、連續(xù)化、品牌化。截止2016年7月底，全市已建成45個中心廚房，實際運作的助餐點超過330個，覆蓋主城1/3社區(qū)，2016年1-7月助餐服務已達147.7萬人次。

(三)以政策扶持和財政投入為引導，撬動多元合作的服務供給主體

在南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展過程中，市委市政府一直堅持 “充分調動各級政府和社會各方面積極性”、“吸引社會各界力量廣泛參與”等基本原則，通過全方位的扶持政策為各種社會力量進入養(yǎng)老服務領域提供經(jīng)濟激勵和初始動力。一是促進社會力量的發(fā)育。降低社會組織準入條件，特別是對申請社區(qū)居家養(yǎng)老服務的社會組織，不僅零門檻進入還能獲得財政補貼；二是騰籠換鳥，為社會力量創(chuàng)造發(fā)展空間。社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心引入專業(yè)社會組織運營，目前，民營居家養(yǎng)老服務中心已達582個，民營率55.2%；三是加大財政補貼力度。市區(qū)各級財政設立政府購買居家養(yǎng)老服務經(jīng)費、居家養(yǎng)老服務設施建設經(jīng)費和運營經(jīng)費等，對從事居家養(yǎng)老服務的社會組織給予補貼。

(四)以設施建設和媒介互通為依托，整合社區(qū)居家養(yǎng)老服務資源

資源整合是社區(qū)居家養(yǎng)老模式進行服務輸送最為關鍵的環(huán)節(jié)。南京主要通過兩大途徑搭建整合平臺。一是建設社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，搭建資源整合的實體平臺。南京在全國首提“社區(qū)40%服務用房用于養(yǎng)老服務”；對達到標準的社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心予以財政補貼；鼓勵有實力的專業(yè)養(yǎng)老社會組織“連鎖經(jīng)營”和進入社區(qū)發(fā)展，涌現(xiàn)出瑞海博、萬家?guī)汀⑿馁N心、泰樂城、金德松等優(yōu)秀養(yǎng)老品牌。截至目前，全市已建成1064個社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，其中具備助餐、助醫(yī)等功能的市3A級社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心185個。二是構建養(yǎng)老服務信息互通網(wǎng)絡，搭建資源整合的虛擬平臺。在市級層面，成立市社區(qū)居家養(yǎng)老服務綜合中心，以12349養(yǎng)老服務熱線和養(yǎng)老服務網(wǎng)為媒介，構筑標準統(tǒng)一、互聯(lián)互通、高效便捷的智能化養(yǎng)老服務網(wǎng)絡；各區(qū)通過建設由專業(yè)社會組織運作的“虛擬養(yǎng)老院”，承擔本區(qū)養(yǎng)老服務呼叫、管理和指導功能，形成區(qū)域養(yǎng)老服務供需互動中心；建設全市養(yǎng)老信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫，與區(qū)域衛(wèi)生信息平臺、居民電子健康檔案等實現(xiàn)數(shù)據(jù)交換和共享；積極發(fā)展老年電子商務，為老年人提供網(wǎng)上和電話預約掛號、家政預約、健康咨詢、物品代購、服務繳費等針對性服務項目。

(五)以建立專業(yè)化多維度的評估監(jiān)管體系，保障社區(qū)居家養(yǎng)老服務的規(guī)范有序運行

建立以專業(yè)組織為支撐的服務評估體系。2013年，南京制定了老年人評估標準、居家養(yǎng)老組織評定標準和上門服務標準。對于享受政府購買服務的老年人、養(yǎng)老服務組織等級、養(yǎng)老服務成效、養(yǎng)老補貼發(fā)放、養(yǎng)老設施建設等，均引入第三方專業(yè)組織，對照標準進行逐一評估，實現(xiàn)了“凡補必評、凡服務必評、凡評必掛鉤”。

建立以多維監(jiān)督為平臺的行業(yè)監(jiān)管體系。一是行業(yè)監(jiān)管。市社區(qū)居家養(yǎng)老服務協(xié)會、市社會福利服務協(xié)會牽頭，集結11個服務行業(yè)協(xié)會建立“行業(yè)協(xié)會聯(lián)席會議”，促進行業(yè)自律、自我監(jiān)管；二是信用監(jiān)管。將養(yǎng)老服務信用認證信息納入信用體系管理網(wǎng)絡，建立養(yǎng)老服務信用檔案，建立養(yǎng)老組織失信懲戒機制；三是社會監(jiān)督。邀請行風監(jiān)督員、新聞媒體進行暗訪監(jiān)督，對出現(xiàn)違規(guī)行為的，通報整改、嚴肅查處。

十幾年來，南京抓住改革機遇，先行先試，大膽探索，通過幾年的實踐，社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系已較為成熟，基本形成了以居家為基礎、社區(qū)為依托、機構為支撐的社會化養(yǎng)老服務體系，形成了特色鮮明的社會化養(yǎng)老“南京模式”。

但是，綜觀南京社區(qū)居家養(yǎng)老的發(fā)展，我們可以發(fā)現(xiàn)一些不容忽視的問題，這些問題的存在將會嚴重制約社區(qū)居家養(yǎng)老服務的發(fā)展進程和運作績效。首先，從政府的主導和推動作用看，通過政府購買服務實現(xiàn)的“?；尽惫δ苌写嬖谝恍┞┒矗浞秶?、內容和力度都需要進一步完善；工作推進主要是民政部門唱“獨角戲”，各相關部門缺乏積極配合的動因，難以形成合力，導致種種政策無法落地的實踐困境；行政化、運動式的工作推進方式也在一定程度上影響了社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系建設的實際效果。其次，從多元供給主體的發(fā)育和參與看，用地用房是許多居家養(yǎng)老機構所面臨的最大難題，政府補貼偏低且門檻較高，缺乏自我造血的能力和政策環(huán)境、市場環(huán)境、社會認知環(huán)境，專業(yè)人才匱乏、服務人員緊缺，導致許多居家養(yǎng)老服務組織陷入生存和運行的“窘境”；社區(qū)，作為居家養(yǎng)老最為重要的的社會支持系統(tǒng)，存在著社區(qū)成員間缺乏互動互信互助和尊老敬老的文化環(huán)境、為老服務基礎設施不足、社會工作力量薄弱等問題，在很大程度上影響了老年人生活的幸福感和對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的滿意度。再次，從各類服務資源的整合看，雖然搭建了各類平臺，但是缺少內在的整合機制，資源整合尚處于淺層次，未能形成合理分工、有機融合、優(yōu)勢互補、協(xié)同作用的關系。第四，從社區(qū)居家養(yǎng)老服務的普惠性和公平性看，存在著較為明顯的城鄉(xiāng)差距。郊區(qū)、農村地區(qū)發(fā)展社區(qū)居家養(yǎng)老服務，雖然需求很大，但是囿于財政資金缺乏、社會組織發(fā)育不足、服務對象居住分散且支付意愿和能力偏低等障礙，導致其工作推進難度遠遠大于城區(qū)。

三、完善南京社區(qū)居家養(yǎng)老服務的路徑分析

(一)優(yōu)化制度環(huán)境，完善工作機制，強化政府的主導和推動作用

社區(qū)居家養(yǎng)老服務體系建設涉及到諸多政府部門，如民政、衛(wèi)生、土地、發(fā)改、財政、規(guī)劃、人社、食藥監(jiān)、消防、保險等等，各種政策和資源分別掌握在各個部門手中，因此，各部門的相互協(xié)調、通力合作就成為關鍵問題。

適時推動養(yǎng)老服務立法進程，健全社區(qū)居家養(yǎng)老服務制度體系。在依法治市的背景下，法律法規(guī)是對各部門行為最大的激勵和約束。一方面南京已具有較為成熟的地方立法條件。作為全國養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點城市，南京不論是理念還是政策創(chuàng)制一直走在全國前列，已經(jīng)形成一套較為完整的指導性規(guī)范；另一方面，南京養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展已經(jīng)到了一個瓶頸約束期，多元主體間的各種關系和行為迫切需要通過法律法規(guī)予以調整和規(guī)范，因此，應提請市人大將《南京市社會化養(yǎng)老服務促進條例》列入立法計劃，對全市的養(yǎng)老服務體系做出全面的制度設計，使社區(qū)居家養(yǎng)老服務權責明確，有法可依、有章可循。

完善居家養(yǎng)老服務工作機制，改變民政部門唱“獨角戲”的局面。要強化組織保障。針對民政部門相對弱勢、老齡委及老齡辦缺乏協(xié)調與監(jiān)督的手段的現(xiàn)狀，可以依托南京創(chuàng)建“國家養(yǎng)老服務業(yè)綜合改革試點城市領導小組”，由市及各區(qū)相關領導主抓，強化聯(lián)席會議制度，從而保障居家養(yǎng)老工作的順利推進。要強化責任的分解、考核與問責機制，形成長效的行政監(jiān)督和問責機制。

及時總結經(jīng)驗教訓，完善相關發(fā)展目標、行政法規(guī)和配套措施。南京的居家養(yǎng)老服務體系建設是在政府行政推動下進行的，在現(xiàn)階段這一做法是必要的。但是，要特別注意防止行政推動可能帶來的問題，即發(fā)展指標的不切實際和“一刀切”、推進方式的“運動式”、推進過程的“齊步走”、工作績效的“盆景化”和低效性。要加強調研，既要充分掌握老齡人口的實際需求及其變化趨勢，也要了解發(fā)展指標和政策實施的現(xiàn)實條件和約束，多層次、有針對性地確定發(fā)展指標和政策措施。例如，政策規(guī)定“各社區(qū)要將不少于總面積40%的場所無償提供給專業(yè)養(yǎng)老組織，并歸口養(yǎng)老組織管理”。政策實施兩年來，只有49%的社區(qū)達到要求，其中一個重要的難點在于“歸口養(yǎng)老組織管理”。在社區(qū)用房十分緊張的老城區(qū)，有限的活動場所必須安排為老、為小、為殘、黨團和社區(qū)居民等各種服務和活動，將40%場所歸口養(yǎng)老組織管理難度較大，甚至會引發(fā)社區(qū)與專業(yè)養(yǎng)老組織的矛盾，因此，“歸口管理”問題不宜“一刀切”，應根據(jù)各社區(qū)的實際狀況，通過社區(qū)與專業(yè)養(yǎng)老組織協(xié)商、簽訂相關使用與管理協(xié)議等方式解決。

部門協(xié)同，突破政策瓶頸，攻克居家養(yǎng)老服務中的難點。梳理已經(jīng)出臺但未能有效落實的各項扶持政策，找出主要阻滯點，集中攻關，加快政策的切實“落地”。例如，社區(qū)居家養(yǎng)老服務中的醫(yī)養(yǎng)融合，需要民政、人社、醫(yī)療衛(wèi)生、街道社區(qū)等多部門聯(lián)合攻關，突破政策天花板，實現(xiàn)醫(yī)保、家庭病床、醫(yī)務人員上門服務、長期護理制度、社區(qū)衛(wèi)生院等多項制度的創(chuàng)新。

(二)調整政府購買居家養(yǎng)老服務的范圍、內容和力度，強化政府的“托底”功能

從覆蓋人群看，現(xiàn)有的“五類人群”(城鎮(zhèn)“三無”和農村“五?！比藛T、低保及低保邊緣的老人、經(jīng)濟困難的失能半失能老人、70歲以上的計生特扶老人、百歲老人)范圍偏窄。針對近年來頻頻發(fā)生的獨居老人死在家中無人發(fā)現(xiàn)的問題，應在全面評估的基礎上，將一定年齡段的孤寡老人和獨居老人納入覆蓋范圍；從購買服務的內容看，可以根據(jù)不同老年群體的不同狀況實行差別化政策。如，對于前述的孤寡老人和獨居老人只需購買其最為需要的“上門探視”、“精神關愛”等服務項目；從購買服務的力度看，應適當?shù)卦黾油度搿，F(xiàn)行的政府購買服務的標準過低，難以保障老年人的基本需求，也使得提供服務的社會組織收不抵支，難以為繼，因此，應參照各類服務的成本和市場價格，適當?shù)靥岣邩藴?，同時建立與南京城鄉(xiāng)居民收入增長和物價水平掛鉤的政府購買服務標準的指數(shù)化的穩(wěn)定增長機制。

(三)普遍培育和重點扶持相結合，改變居家養(yǎng)老服務機構生存和運營的“窘境”

完善對社區(qū)居家養(yǎng)老服務機構的財政扶持和激勵政策，加大“輸血”力度。居家養(yǎng)老服務組織大多是非營利性的，其建設和維持運行的資金主要來源于政府投入、社會捐贈和服務收費。然而，一方面，我國社會慈善發(fā)育不良，社會捐贈不多，另一方面，居家養(yǎng)老服務市場發(fā)育不良以及居家養(yǎng)老服務的準公共產(chǎn)品性質導致收費有限，因此，政府財政資金的“輸血”成為其最為重要的資金支撐。目前，南京對于機構養(yǎng)老的各項財政補貼政策較為成熟，但是，對居家養(yǎng)老服務組織的財政補貼不僅量少、不夠規(guī)范，而且在補貼的兌現(xiàn)上也存在一定的滯后和隨意性，嚴重影響了社區(qū)居家養(yǎng)老組織和業(yè)務的正常運營。為此，應進一步完善財政補貼政策。財政補貼應瞄準三個靶向，即居家養(yǎng)老服務設施的建設補貼、居家養(yǎng)老服務站點核定的服務人員補貼、居家養(yǎng)老服務量的激勵性補貼。對于這些補貼，應該做到，一是足額，應根據(jù)其建設和運營的實際成本給予足額的補貼；二是規(guī)范、持續(xù)，并且切實保障其按時按量到位；三是加強評估力度，切實做到“逢補必評”、“逢獎必評”，以保障財政資金使用的合理與公正。

規(guī)范和完善居家養(yǎng)老服務機構的“自我造血”功能。要鼓勵居家養(yǎng)老服務機構通過其優(yōu)質服務獲取合理的收益“自我造血”，同時，又要防止其利用行政權力、政府信譽、政府補貼等公共資源從事“賣保健品”等營利性活動。為此要對居家養(yǎng)老服務機構的運營行為進行規(guī)范，可以采用負面清單的方式，明確指出居家養(yǎng)老服務機構不可從事的服務領域、項目，不可采取的服務方式等；在此基礎上，放開服務領域、服務價格，鼓勵社會組織根據(jù)區(qū)域內老人的需求、經(jīng)濟承受力、服務成本等自主開展服務，從而打消部分服務機構拓展服務領域的顧慮；同時，要求社區(qū)居家養(yǎng)老機構對其營利性行為與公益性行為進行切割，不得以政府掛牌的居家養(yǎng)老服務中心或站點的名義、利用公共資源開展營利性活動或進行相關的宣傳活動，以防范其利用老年人對政府的信任從事謀利活動以及由此產(chǎn)生的社會矛盾和風險。

重點培育“品牌”居家養(yǎng)老機構，充分發(fā)揮其“龍頭”和“樞紐”作用，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務資源的整合。與集中供養(yǎng)、提供“一條龍”服務的機構養(yǎng)老不同，社區(qū)居家養(yǎng)老服務必須貼近服務對象，服務半徑很小，適合深入社區(qū)的小型站點來提供服務；同時，居家養(yǎng)老服務資源是分散的、多元的，涵蓋家政、餐飲、醫(yī)療、精神文化等多個領域，涉及政府、社區(qū)、家庭、社會組織、企業(yè)、醫(yī)療機構等諸多主體，必須通過強有力的整合，才能避免“碎片化”帶來的服務能力低下、服務機構良莠混雜、服務標準不統(tǒng)一、服務質量參差不齊、服務成本高、供求信息難以對接等問題。因此，要重點扶持和培育“品牌”居家養(yǎng)老服務組織，鼓勵其跨地區(qū)深入社區(qū)設立服務站點，連鎖運營；鼓勵其搭建平臺、建立服務聯(lián)盟，吸引各類專業(yè)化的中小服務組織加盟，形成服務鏈長、覆蓋領域廣的居家養(yǎng)老服務集群，進行跨界互補式運作；鼓勵其積極開展對其他服務組織的指導、培訓和扶持。通過“品牌”居家養(yǎng)老服務組織的“龍頭”和“樞紐”作用，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務資源的整合。

(四)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居家養(yǎng)老服務發(fā)展，縮小城鄉(xiāng)、區(qū)域發(fā)展差距

根據(jù)城鄉(xiāng)老年群體的需求差異和不同的發(fā)展條件，研究制定差異化的發(fā)展政策。 從南京目前出臺的居家養(yǎng)老服務政策看，大多是“城鄉(xiāng)齊步走”，從而使一些政策在郊區(qū)和農村地區(qū)難以落實。公共服務的城鄉(xiāng)一體化并不意味著城鄉(xiāng)一樣化，而是在權利均等、機會均等的前提下，尊重服務對象的需求差異和選擇權。因此，應該加強對農村老人服務需求和特點的調查研究，綜合考慮政策實施的現(xiàn)實約束條件，出臺有針對性的多層次的發(fā)展指標和發(fā)展政策，力求使各項指標和政策源自農村實際、符合農村實際。

加大對郊區(qū)和農村居家養(yǎng)老服務建設的財政扶持力度。鑒于郊區(qū)特別是六合、溧水、高淳等區(qū)與主城各區(qū)在居民收入和財政收入上的巨大差距，一方面要增加對其居家養(yǎng)老服務建設的一般性財政轉移支付，以便于各區(qū)根據(jù)實際狀況統(tǒng)籌安排使用；另一方面，在各專項建設資金的市區(qū)分擔比例中，與主城區(qū)相比較，市級應承擔更大的比例。

通過傾斜性的資金支持和優(yōu)惠政策引導和激勵“品牌”專業(yè)養(yǎng)老服務組織到郊區(qū)和農村地區(qū)建立服務站點和虛擬平臺，充分發(fā)揮其龍頭作用，利用其先進的服務理念、較強的服務能力、規(guī)范化的服務標準和程序、專業(yè)化高水平的服務水準帶動郊區(qū)和農村社區(qū)居家養(yǎng)老服務的跨越式發(fā)展。這是有效彌補落后地區(qū)專業(yè)社會組織發(fā)育不良的缺陷，推進其居家養(yǎng)老服務發(fā)展的較為快捷的途徑。

(五)加大投入力度，健全養(yǎng)老服務人力資源的激勵與培訓機制

從業(yè)人員的職業(yè)態(tài)度和能力，決定了服務質量的好壞和居家養(yǎng)老事業(yè)的可持續(xù)性。目前南京從業(yè)人員尤其是護理員隊伍不穩(wěn)定，缺口很大，并且呈現(xiàn)出“三低三高”的職業(yè)特征，即社會地位低，流動性高；收入待遇低，勞動強度和職業(yè)風險高；學歷水平低，年齡偏高。同時，由于職業(yè)前途不佳，南京各高校設立的養(yǎng)老服務相關專業(yè)也紛紛關停，由4家減少為2家。為此，政府必須高度重視養(yǎng)老服務人力資源建設，將其作為社區(qū)居家養(yǎng)老的最為重要的基礎性建設，健全制度和機制、加大投入。

建立健全養(yǎng)老服務人員評價制度和激勵機制。一是提高養(yǎng)老服務人員的薪酬待遇，并依法為其辦理社會保險；二是對養(yǎng)老服務護理員實行登記注冊，使其從事養(yǎng)老服務的從業(yè)時間和從業(yè)評價有案可稽，并以此作為其薪酬待遇的依據(jù)之一，有利于護理員隊伍的穩(wěn)定。

優(yōu)化專業(yè)人才的從業(yè)激勵和職業(yè)前景。一是要加大對南京高校養(yǎng)老服務專業(yè)的扶持力度，開發(fā)利用南京現(xiàn)有高校的養(yǎng)老服務專業(yè)和課程，從源頭上保障高素質人才的供給；二是加快落實專業(yè)養(yǎng)老服務組織招收高校畢業(yè)生予以入職補貼等扶持政策；三是政府予以一定的從業(yè)激勵補貼，建立傾斜性的專業(yè)職稱評定機制，使養(yǎng)老服務組織中的專業(yè)社工獲得與專職社區(qū)工作者相同的薪酬待遇和職業(yè)地位。

健全志愿服務的激勵機制，積極培養(yǎng)志愿組織和老年互助組織。一是要組織動員機關事業(yè)單位、大中專院校、社會團體等，根據(jù)各自特長，為老年人提供各種居家養(yǎng)老服務；二是動員組織低齡健康老人為高齡和失能老人提供服務。為此，必須建立健全志愿服務激勵機制，推廣“時間銀行”等志愿服務社會回饋制度，完善志愿服務社會評價體系和認證制度。同時，由于為老服務發(fā)生意外的風險很高，要建立相應的保險制度，以消除志愿服務的后顧之憂。

普遍性和層次性相結合，加大居家養(yǎng)老服務人員的培訓力度。一是市、區(qū)兩級合理分工、有效配合，建立健全養(yǎng)老護理員的上崗培訓和在職、定級的繼續(xù)教育制度?？紤]到養(yǎng)老護理員的流動性以及由此帶來的培訓效益的溢出性會在一定程度上影響各區(qū)培訓的積極性，應加大市級層面的培訓力度。二是與人社部門合作，加大對職業(yè)技能和職業(yè)資格的培訓力度，提高服務隊伍的專業(yè)化水平。

[1]南京養(yǎng)老新模式遇難題 多個社區(qū)辦居家養(yǎng)老中心[N]. 江南時報, 2016-4-14.

[2]唐鈞.社區(qū)服務支持下的居家養(yǎng)老[J].中國人力資源社會保障,2014,(3).

[3]李宗華、李偉峰、陳慶濱. 歐美社區(qū)照顧模式對我國的啟示[J]. 東岳論叢，2005,(4).

[4]南京市政府辦公廳.關于為全市城鄉(xiāng)獨居老人提供社會化服務的實施意見(寧政辦發(fā)[2007]152號).[EB/OL].http://www.njmz.gov.cn/33719/33796/33800/201111/t20111109_1923514.shtml.

(責任編輯：悠 然)

2016-08-30

金雁(1962-),女，浙江省嵊州人， 中共南京市委黨校副教授，研究方向：社會政策、公共服務; 王建蓮(1963-)，女，江蘇大豐人，中共南京市委黨校公共管理教研部主任，教授，研究方向：公共管理。

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