王凌云

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)中的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展

王凌云

改革開(kāi)放尤其是黨中央、國(guó)務(wù)院推行新醫(yī)改以來(lái)，浙江衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作走在全國(guó)前列，一批新模式新經(jīng)驗(yàn)得到推廣。新年伊始，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深入推進(jìn)新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的若干意見(jiàn)》，明確提出要以人為本，全面提升城市功能，加快培育中小城市和特色小城鎮(zhèn)，提升城市公共服務(wù)水平。在這一背景下，如何做好衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作，保障和助推經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)健康發(fā)展，是歷史賦予我們的重任，也是每一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作者需要重視和深思的重大課題。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作概況

（一）衛(wèi)生投入

從總量來(lái)看，衛(wèi)生總費(fèi)用（THE）是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)在一定時(shí)期內(nèi)（通常是一年）全社會(huì)用于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所消耗的資金總額。按照世衛(wèi)組織的要求，發(fā)展中國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP總費(fèi)用不應(yīng)低于5%。根據(jù)2015年11月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《2014年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《公報(bào)》），2014年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)35378.9億元，占GDP百分比為5.56%，高于世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)0.56個(gè)百分點(diǎn)。浙江省衛(wèi)生總費(fèi)用1977億元，占GDP的4.92%，比上年提升0.33個(gè)百分點(diǎn)，但不僅低于大多數(shù)省份，而且低于世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)。

從結(jié)構(gòu)來(lái)看，衛(wèi)生總費(fèi)用是由政府衛(wèi)生支出、社會(huì)衛(wèi)生支出和個(gè)人衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。《公報(bào)》顯示，我國(guó)2014年政府、社會(huì)和個(gè)人衛(wèi)生支出分別占29.9%、36.9%和33.2%。與上年相比，個(gè)人衛(wèi)生支出占比下降0.7個(gè)百分點(diǎn)，但與“十二五”規(guī)劃目標(biāo)（降到30%以下）相比，還差3.2個(gè)百分點(diǎn)。國(guó)際研究表明，個(gè)人衛(wèi)生支出占比降低到15%-20%，才能基本消除災(zāi)難性衛(wèi)生支出和因病致貧。2014年，浙江省個(gè)人現(xiàn)金支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為33.84%，較2010年下降近5個(gè)百分點(diǎn)，但仍高于全國(guó)平均水平，也高于周邊的上海、江蘇、江西、福建等省市。2014年浙江省政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的22.45%，遠(yuǎn)低于全國(guó)的29.96%，在各省市自治區(qū)中名列倒數(shù)第四。

（二）衛(wèi)生產(chǎn)出

從能力建設(shè)來(lái)看，浙江省基本建成了由醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等組成的覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。衛(wèi)生資源總量顯著增長(zhǎng)，主要衛(wèi)生資源指標(biāo)位居全國(guó)前列。2014年，每千人口床位4.46張，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師2.65人、注冊(cè)護(hù)士2.63人，分別較2010年增長(zhǎng)31.95%、26.19%和44.51%。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位占比達(dá)22.46%，比2010年翻了一番。衛(wèi)生人力資源中，本科以上學(xué)歷占比由不到50%迅速上升到59.6%。

從服務(wù)效率來(lái)看，全省2014年完成門急診5.04億人次、住院病人數(shù)756.4萬(wàn)人次，較2010年分別增長(zhǎng)了57%、51%。區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展的不平衡性逐步改善，醫(yī)療服務(wù)可及性穩(wěn)步提升，“20分鐘醫(yī)療服務(wù)圈”城市、農(nóng)村分別達(dá)到95.83%和92.71%。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面覆蓋，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)97.7%，住院補(bǔ)償率75%。醫(yī)療需求持續(xù)釋放，據(jù)第五次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查（2013年）顯示，與上次調(diào)查（2008年）相比，兩周就診率上升24.78%，兩周未就診率下降22%。

從健康水平來(lái)看，2014年全省人均期望壽命達(dá)到78.09歲，較2010年提高0.8歲。孕產(chǎn)婦死亡率為5.52/10萬(wàn)，5歲以下兒童死亡率為5.29‰，分別較2010年下降25.8%和35.49%，人群主要健康指標(biāo)達(dá)到中高收入國(guó)家水平?！笆濉逼陂g，全省共創(chuàng)建衛(wèi)生強(qiáng)市4個(gè)，衛(wèi)生強(qiáng)縣（市、區(qū)）41個(gè)。

新型城鎮(zhèn)化建設(shè)帶來(lái)的新挑戰(zhàn)

新型城鎮(zhèn)化是現(xiàn)代化的必由之路，是最大的內(nèi)需潛力所在，是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要?jiǎng)恿Γ彩且豁?xiàng)重要的民生工程。目前存在著農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化進(jìn)展緩慢、城鎮(zhèn)化質(zhì)量不高等問(wèn)題。李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中提出要拆“籬笆墻”、降“高門檻”、抹平鴻溝，解決好“三個(gè)1億人”的問(wèn)題，對(duì)新型城鎮(zhèn)化提出了明確的要求。根據(jù)戶籍制度改革政策，除極少數(shù)超大城市外，允許農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口在就業(yè)地落戶，并保障居住證持有人在居住地享有包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)在內(nèi)的各種公共服務(wù)。面對(duì)新型城鎮(zhèn)化帶來(lái)的新任務(wù)新挑戰(zhàn)，浙江衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作還存在著許多不足之處，亟待“補(bǔ)短板”。

醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、質(zhì)量不高、布局不合理、結(jié)構(gòu)不協(xié)調(diào)等問(wèn)題依然突出，與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民群眾日益增長(zhǎng)的健康需求不適應(yīng)。在當(dāng)前形勢(shì)下，地方政府面臨的投入壓力較大，應(yīng)明確各級(jí)政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的事權(quán)財(cái)政劃分，地主政府至少應(yīng)確保本地區(qū)政府衛(wèi)生投入增速不低于財(cái)政支出增速。

城市大醫(yī)院資源過(guò)度利用與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足、資源利用率低等問(wèn)題并存。浙江基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力薄弱，千人床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)分別為0.4張、2人，僅為國(guó)家規(guī)劃目標(biāo)的33%、58%，且呈進(jìn)一步下降趨勢(shì)。2013年，全省農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用1717元，約為全國(guó)平均水平（2327元）的73.8%，僅相當(dāng)于全省城鎮(zhèn)人均水平（2909元）的59%。在增長(zhǎng)速度上，醫(yī)院擴(kuò)張?bào)@人，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展緩慢，“倒金字塔”現(xiàn)象愈發(fā)嚴(yán)重。

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部資源要素結(jié)構(gòu)失衡，衛(wèi)生體系碎片化問(wèn)題比較突出，分工協(xié)作、共建共享的機(jī)制亟待完善。政府對(duì)衛(wèi)生資源配置的統(tǒng)籌管理、宏觀調(diào)控能力不強(qiáng)。譬如，“全面兩孩”政策的出臺(tái)后，據(jù)初步測(cè)算，僅在婦幼健康領(lǐng)域，未來(lái)五年浙江省存在近1萬(wàn)張產(chǎn)科床位、4000多名產(chǎn)科護(hù)理人員的需求缺口。

社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展空間受限，規(guī)模不大、能力不強(qiáng)、運(yùn)行不規(guī)范。與發(fā)達(dá)的民營(yíng)經(jīng)濟(jì)相比，浙江社會(huì)辦醫(yī)的層次不高，低、小、散現(xiàn)象依然明顯。民營(yíng)醫(yī)院中僅4家為三級(jí)醫(yī)院，大部分都是100張床位左右的小醫(yī)院，或是無(wú)床位的診所。在服務(wù)能力上，雖然社會(huì)辦醫(yī)院床位占比已達(dá)20%，但總診療人數(shù)和住院人數(shù)占比均不到10%。

推動(dòng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

黨的十八屆五中全會(huì)作出了建設(shè)“健康中國(guó)”的重大決策部署。省委十三屆八次全會(huì)明確把健康浙江作為全面推進(jìn)共享發(fā)展的重要內(nèi)容，把健康產(chǎn)業(yè)作為七大萬(wàn)億級(jí)產(chǎn)業(yè)之一?！笆濉睍r(shí)期，既是浙江高水平全面建成小康社會(huì)的決勝階段，也是全面建成衛(wèi)生強(qiáng)省、全力打造健康浙江的關(guān)鍵時(shí)期。在加快新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的新常態(tài)下，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)工作要適應(yīng)大健康、大衛(wèi)生的理念，尤其是要堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向“補(bǔ)短板”，推動(dòng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革。

加大投入。要落實(shí)中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》所確立的政府在提供公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務(wù)中的主導(dǎo)地位和投入主體責(zé)任。政府衛(wèi)生投入增長(zhǎng)幅度要高于經(jīng)常性財(cái)政支出增長(zhǎng)幅度，從而逐步提高政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重和政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。省、市、縣三級(jí)政府要明確事權(quán)，進(jìn)而明確各自的投入責(zé)任。同時(shí)，多方籌措資金，健全以基本醫(yī)保為主體、大病保險(xiǎn)為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會(huì)慈善和商業(yè)保險(xiǎn)等多種形式為補(bǔ)充的綜合醫(yī)療保障體系，通過(guò)政府、社會(huì)和個(gè)人三方合理分擔(dān)費(fèi)用，有效減輕居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)，努力把個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例降低到30%以下。

優(yōu)化結(jié)構(gòu)。在總量增長(zhǎng)的同時(shí)，要通過(guò)醫(yī)療資源統(tǒng)籌，優(yōu)化衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)供給側(cè)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)化薄弱領(lǐng)域和薄弱環(huán)節(jié)，著力構(gòu)建城鄉(xiāng)一體、優(yōu)質(zhì)均衡、多元發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。一是要落實(shí)醫(yī)院的分層管理，優(yōu)化城市醫(yī)療資源布局結(jié)構(gòu)。要嚴(yán)格控制城市公立醫(yī)院總體規(guī)模和單體規(guī)模。通過(guò)優(yōu)化城市醫(yī)院空間布局，利用資源重組、機(jī)構(gòu)拆分、合作辦醫(yī)等多種途徑，鼓勵(lì)和引導(dǎo)中心城區(qū)醫(yī)療資源向周邊和基層延伸、轉(zhuǎn)移。二是深化縣域醫(yī)療服務(wù)一體化發(fā)展，加強(qiáng)基層衛(wèi)生綜合服務(wù)功能。全面推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)全覆蓋。同時(shí)，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，從資金、設(shè)施、人才以及業(yè)務(wù)協(xié)同等方面推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做優(yōu)做強(qiáng)。

搞活民營(yíng)。目前對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的質(zhì)疑，是對(duì)市場(chǎng)化的質(zhì)疑，也是對(duì)規(guī)范、有序、高效市場(chǎng)的渴望。總體來(lái)看，民營(yíng)醫(yī)院不是多了，而是少了。政府要從建醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，從單一的能力建設(shè)轉(zhuǎn)為規(guī)范市場(chǎng)，要深化政府和社會(huì)資本合作，進(jìn)一步放寬準(zhǔn)入條件，健全價(jià)格調(diào)整機(jī)制和政府補(bǔ)貼、監(jiān)管機(jī)制，廣泛吸引社會(huì)資本參與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)。在拓展社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展空間的同時(shí)，要提升社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展水平，積極培育醫(yī)療集團(tuán)，鼓勵(lì)探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)連鎖經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，支持公立醫(yī)院和社會(huì)力量通過(guò)特許經(jīng)營(yíng)、公建民營(yíng)、民辦公助、委托管理等多種形式進(jìn)行合作，基本形成功能互補(bǔ)、規(guī)范有序、持續(xù)發(fā)展的綜合辦醫(yī)體系。

創(chuàng)新模式。要實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的帕累托最優(yōu)，就要積極打造主動(dòng)、連續(xù)、綜合、高效的新型服務(wù)模式，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效供給、有序利用。一是建立“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制。加快形成醫(yī)療資源依次梯度下沉格局，深化醫(yī)療資源縱向整合。創(chuàng)新多層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系，探索建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體。二是全面實(shí)施分級(jí)診療制度。推進(jìn)基層首診，完善雙向轉(zhuǎn)診，優(yōu)化急診服務(wù)和預(yù)約服務(wù)。在完善分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，實(shí)施醫(yī)保差別化支付政策，不斷完善治療-康復(fù)-長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)鏈。三是鼓勵(lì)健康服務(wù)新型業(yè)態(tài)發(fā)展。培育一批檢驗(yàn)檢測(cè)、影像診斷等領(lǐng)域的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，一批健康評(píng)估、咨詢專業(yè)化社會(huì)服務(wù)組織，一批醫(yī)養(yǎng)、醫(yī)健、醫(yī)旅等結(jié)合型服務(wù)產(chǎn)品，一批家庭出診、家庭病床等居家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。

強(qiáng)化監(jiān)管。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向和需求導(dǎo)向，圍繞新型城鎮(zhèn)化過(guò)程中群眾關(guān)心的主要健康問(wèn)題，通過(guò)強(qiáng)化綜合監(jiān)督管理，優(yōu)化考核評(píng)價(jià)制度，不斷提高衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)的績(jī)效，增強(qiáng)衛(wèi)生綜合實(shí)力。一是要建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，強(qiáng)化規(guī)劃、籌資和監(jiān)管職能。不斷健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系，完善政府公共衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買機(jī)制，筑牢基層衛(wèi)生網(wǎng)底。二是要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。鞏固完善基本藥物制度，建立藥品短缺監(jiān)測(cè)預(yù)警和低價(jià)藥供應(yīng)保障機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管控制，采用綜合監(jiān)管手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療總費(fèi)用的均次費(fèi)用增幅下降，患者自付醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例下降。三是要建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度和績(jī)效考核管理制度，推進(jìn)信息公開(kāi)，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督，探索第三方評(píng)價(jià)制度。

作者單位：杭州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)