郭 薇,薛 瀾

(1.中共遼寧省委黨校,遼寧沈陽110004；2.清華大學公共管理學院,北京100083)

2015年7月,國務院印發(fā)《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》,在益民服務部分重點闡述了與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關的兩個內(nèi)容：在線醫(yī)療和智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展,正式從頂層設計的角度對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設謀篇布局。2016年8月習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上提出了衛(wèi)生健康領域的五大融合,其中包括健康與互聯(lián)網(wǎng)的融合,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的重要性再次被重申。在市場經(jīng)濟的催生和國家政策的鼓勵下,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療呈現(xiàn)井噴式發(fā)展。據(jù)統(tǒng)計,目前直接面向患者的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療APP有近2 000款,而在當前的“資本寒冬”背景下,僅2015年上半年,國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域的風險投資總額就高達7.8億美元,接近2014年全年融資總額,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療被認為正在成為新興經(jīng)濟增長點[1]。

但另一方面,作為新技術催生的新事物,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展也衍生出一系列諸如“網(wǎng)絡號販”“網(wǎng)絡制假售假”“網(wǎng)絡虛假診斷”等新風險,給監(jiān)管帶來很大挑戰(zhàn)。同時,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展由于其自身的科學性、盈利模式、用戶習慣、政策限制等原因也面臨系列障礙,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療何去何從并不如一些人認為的那么樂觀?？傊?實踐中關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的熱點話題很多。然而,理論界的相關研究并沒有跟上實踐的步伐,甚至國家的頂層設計和實業(yè)界的投融資方對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認知和定位、商業(yè)模式和對傳統(tǒng)醫(yī)療的影響、未來趨勢和監(jiān)管方向等問題都還處于摸索階段,存在諸多爭論和質(zhì)疑,而這其中最被各界關注的問題莫過于如何使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在合規(guī)范圍內(nèi)得到有序發(fā)展。為解答這一問題,本文對中國知網(wǎng)2014—2015年的相關媒體文章進行了梳理,試圖從各界的爭論與共識中對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)實定位及未來發(fā)展問題做出闡釋①文章檢索截至2015年8月22日,共計近300篇。。

1 關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念內(nèi)涵和基本定位

1.1 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的概念內(nèi)涵

目前,各界對于究竟什么是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并沒有統(tǒng)一的說法。關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的解釋多是從新業(yè)態(tài)的角度切入,認為其是一種新型醫(yī)療健康服務業(yè)態(tài)的總稱,這種新型業(yè)態(tài)的載體是互聯(lián)網(wǎng),手段是包括通訊、移動技術、物聯(lián)網(wǎng)、云計算、大數(shù)據(jù)等在內(nèi)的信息技術[2]?；蛘哒J為是傳統(tǒng)醫(yī)療在互聯(lián)網(wǎng)狀態(tài)下的一種新的產(chǎn)業(yè)結構[3]。理論上,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療既包括健康產(chǎn)品也包括健康服務,既包括在線健康咨詢也包括在線健康診療,其核心意義在于打破信息的區(qū)域局限性和時間局限性,有望改變健康管理方式,重構傳統(tǒng)醫(yī)療生態(tài)圈。當前,業(yè)界對工業(yè)與醫(yī)療服務業(yè)融合發(fā)展的未來趨勢總體看好。但對這一新生事物的認知還存在一些爭論,研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的前提是厘清這些爭論,把握好這一問題的基本定位。

1.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基本定位

1.2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”抑或“醫(yī)療健康+互聯(lián)網(wǎng)”的爭論

目前關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療爭論最多的當屬“互聯(lián)網(wǎng)+”還是“+互聯(lián)網(wǎng)”的問題,這種分歧的產(chǎn)生主要來自于雙方對醫(yī)療資源核心地位所持態(tài)度的不同。前者以互聯(lián)網(wǎng)為核心,強調(diào)圍繞患者需求、醫(yī)患溝通來搭建醫(yī)療平臺,“去醫(yī)院中心化”,倒逼醫(yī)療產(chǎn)業(yè)模式創(chuàng)新,更具顛覆性；后者是以傳統(tǒng)醫(yī)療資源為核心,強調(diào)以互聯(lián)網(wǎng)的工具作用帶動醫(yī)療產(chǎn)業(yè)轉型升級。嚴格意義上講,“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”是從技術角度談醫(yī)療健康可能出現(xiàn)的服務創(chuàng)新模式,更能體現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)的精神內(nèi)核和未來產(chǎn)業(yè)發(fā)展趨勢。而“醫(yī)療健康+互聯(lián)網(wǎng)”則是從醫(yī)療健康服務領域的需求角度,談如何利用這一技術進行輔助支撐。顯而易見,對互聯(lián)網(wǎng)的定位更多聚焦在技術工具的層面。因此,二者的差別并非只是詞序上的不同,更涉及對二者關系的定位和理解的不同。但另一方面,盡管表現(xiàn)形式有異,但二者的精神實質(zhì)均為產(chǎn)業(yè)與技術的融合[2],因此,從這個意義上講,二者并不矛盾。

1.2.2 “互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”抑或“互聯(lián)網(wǎng)輔助醫(yī)療”的爭論

這一爭論主要起源于對醫(yī)療服務本質(zhì)和不同病種診療方式的認知不同。從醫(yī)療服務的本質(zhì)來看,醫(yī)療涉及到診、斷、治、療四個過程,從臨床工作來講是一個系列過程,而現(xiàn)在的互聯(lián)網(wǎng)沒有涉及全過程,大多局限于初“診”中的咨詢階段。另外,持“互聯(lián)網(wǎng)輔助醫(yī)療”觀點的人普遍認為,醫(yī)療服務的本質(zhì)是“面對面”服務,受限于此,互聯(lián)網(wǎng)只能服務于小病和慢病,無法診療大病和疑難雜癥。因此,盡管通過互聯(lián)網(wǎng)等新興技術手段構建的智慧醫(yī)療能夠在一定程度上提高患者的自律性,但并不觸及醫(yī)療服務的根本[4],所以,只能說是互聯(lián)網(wǎng)的輔助醫(yī)療[3]。中國工程院副院長樊代明院士強調(diào),互聯(lián)網(wǎng)技術對于醫(yī)學的幫助只能起到部分的作用,若想通過互聯(lián)網(wǎng)及IT技術根本改變醫(yī)學行為,那將是非常危險的[5]。

1.2.3 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”抑或“互聯(lián)網(wǎng)+健康”的爭論

這一爭辯的本質(zhì)集中在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對“大健康”概念的塑造和延伸以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的未來定位上。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的日益成熟和發(fā)展,疾病后端介入的傳統(tǒng)醫(yī)療模式開始向疾病前端介入的“未病”健康管理方向轉變。這一轉變的實現(xiàn)正是借助互聯(lián)網(wǎng)傳輸沉淀下來的大數(shù)據(jù),通過對這些數(shù)據(jù)進行分析,提早發(fā)現(xiàn)問題并進行干預,從而降低健康風險,減少疾病損失?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的這一預防、預測和預警功能為全生命周期的健康管理開啟了新的可能。鑒于這一特點,不少專業(yè)人士認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的未來定位應該是“互聯(lián)網(wǎng)+健康”,以慢病管理業(yè)務為核心,打造健康咨詢、體檢、維護、養(yǎng)生保健等服務產(chǎn)業(yè)鏈。

1.2.4 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”抑或“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”的爭論

這一辯駁緣自對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風險管理的擔憂。持這種觀點的人認為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”不等于“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療”。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)融合發(fā)展的新形態(tài),在這里強調(diào)的只是互聯(lián)網(wǎng)在醫(yī)療資源配置中的優(yōu)化和集成作用,不能將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等同于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治。前不久,國家衛(wèi)計委新聞發(fā)言人宋樹立要求“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”產(chǎn)業(yè)應該恪守“不能開展網(wǎng)上醫(yī)療診治”的邊界,只能做健康方面的咨詢。這一官方發(fā)言的背后體現(xiàn)了國家對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的理性態(tài)度,尤其是在當前監(jiān)管缺位、自律缺失、誠信缺乏、技術尚不成熟的背景下,冒然放開互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診治有可能放大醫(yī)療診治的風險。

本文認為,以上四種爭論其實并沒有涇渭分明的邊界。完全可以根據(jù)時代和技術的發(fā)展以及認知的進步分階段推進,從互聯(lián)網(wǎng)輔助醫(yī)療到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、從“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”到“互聯(lián)網(wǎng)+健康”這些形態(tài)在實踐中均已經(jīng)出現(xiàn),隨著市場需求的不斷高漲,未來必將逐步融合并日益成熟。然而,不管理論上的爭論是什么,《國務院關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》的出臺都給當下的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”定下了基調(diào)。因此,本文接下來有關互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的正負效應、發(fā)展路徑和現(xiàn)實壁壘問題的討論都以這一基調(diào)為前提。

2 關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的樂觀態(tài)度和消極質(zhì)疑

除了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療基本定位上的爭論之外,社會各界對這一新型商業(yè)和公共服務形態(tài)的態(tài)度也存在著很大的分歧。一部分人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的積極作用給予了肯定,另一部分人則持保守和消極的觀點。

2.1 關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療期待益處的正向支持

2.1.1 有利于提高醫(yī)療機構效率、促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”

樂觀主義者認為互聯(lián)網(wǎng)與大數(shù)據(jù)的疊加、移動支付方式的改革、未來醫(yī)院概念的引入等,有助于從技術和模式上對傳統(tǒng)就醫(yī)流程進行再造,提升醫(yī)療服務的質(zhì)量和效益,尤其是通過互聯(lián)網(wǎng)采集、傳輸、沉淀的大數(shù)據(jù)為醫(yī)療服務突破診療時間和地域的限制,攻破某些頑疾提供了可能,增強了患者的就醫(yī)滿意度[6]。另一方面,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也有助于放大醫(yī)療資源,擴大服務半徑,降低服務成本,將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源“下沉”至醫(yī)療水平較不發(fā)達的城市和地區(qū),提升基層醫(yī)療服務水平,從而改變我國醫(yī)療資源分布不均衡的現(xiàn)狀,解決我國醫(yī)療資源分布不合理的難題,甚至也可以利用互聯(lián)網(wǎng)使國際上先進的醫(yī)療資源為我所用。

2.1.2 有利于實現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)學理論和醫(yī)療方式的沖擊和改變

持這種觀點的人認為,互聯(lián)網(wǎng)正在讓醫(yī)療系統(tǒng)升級為“2.0時代”,即通過互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)支持的、重新認識人類自身規(guī)律和疾病規(guī)律的新型醫(yī)療時代?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療有助于通過采集、錄入、分析與疾病和健康相關的特定用戶個體數(shù)據(jù)或公共健康大數(shù)據(jù),引領現(xiàn)代醫(yī)療向個體化醫(yī)療和精準醫(yī)療的方向發(fā)展,實現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)學理論和醫(yī)療方式的沖擊和改變[7]。從就醫(yī)模式來看,傳統(tǒng)就醫(yī)模式是以醫(yī)生為中心,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療出現(xiàn)之后,拆除了醫(yī)院的“圍墻”,使就醫(yī)模式向以病人為中心轉變,根據(jù)患者需求優(yōu)化就醫(yī)流程,醫(yī)患雙方的服務體驗被重新定義、服務模式發(fā)生重大變革。

2.1.3 有利于重塑醫(yī)療體系、推動政府深化醫(yī)改的進程

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療所擁有的大數(shù)據(jù)優(yōu)勢和技術賦權有助于倒逼政府深化醫(yī)療體制改革,重塑現(xiàn)有醫(yī)療體系。第一,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)有望撬動公立醫(yī)院所壟斷的醫(yī)療服務市場,尤其是打破醫(yī)療資源集中于三甲醫(yī)院的局面,解決看病難的問題；第二,通過精準雙向篩選,可以讓醫(yī)患資源最大程度地實現(xiàn)匹配,重構醫(yī)患關系[8]；第三,有利于激發(fā)醫(yī)生價值,增強醫(yī)生在醫(yī)療服務中個人品牌的建立,促進多點執(zhí)業(yè)及自由執(zhí)業(yè)體系的形成[9]；第四,有助于從技術和模式上對病人進行科學分流,通過醫(yī)療資源的下沉,培養(yǎng)醫(yī)患互信關系,推進真正的“小病在基層、大病到醫(yī)院”的分級診療新格局的建立[10]；第五,醫(yī)藥電商的迅速發(fā)展有利于打破現(xiàn)有藥品流通體系,尤其是若能夠撬動處方藥市場,將使藥價趨于合理,推進醫(yī)藥分開的改革進程。總之,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為我國醫(yī)療體制改革跨過深水區(qū)提供了契機和新的手段。

2.2 關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療現(xiàn)實作用的反向批判

盡管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對現(xiàn)有醫(yī)療體系或是未來醫(yī)療發(fā)展都看似有諸多積極影響,但其實際作用仍然受到來自各界的質(zhì)疑。質(zhì)疑聲主要集中在以下幾個方面。

2.2.1 對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療的質(zhì)疑

批評者認為,互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展可以促進醫(yī)學發(fā)展,改變醫(yī)學生態(tài),但是無法改變醫(yī)學的實質(zhì),顛覆更是不可能。因為互聯(lián)網(wǎng)程序或器械永遠無法取代作為醫(yī)療服務核心的醫(yī)生,而只是為醫(yī)生提供醫(yī)療內(nèi)容、工具及平臺上的支持。樂觀主義者所鼓吹的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠提高醫(yī)療效率、重塑醫(yī)療體系等優(yōu)勢其實是站不住腳的。一方面,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療提高的只是疾病的預防和控制能力,不是醫(yī)生自身的工作效率；另一方面,從美國的經(jīng)驗來看,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療更多的只是控費的工具而已[4],不具備核心價值。因此,寄希望于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“彎道超車”,改變傳統(tǒng)醫(yī)療體系是不切實際的。

2.2.2 對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全性、可靠性的質(zhì)疑

質(zhì)疑者的關注點集中在四個方面：診斷的安全性問題、信息的安全性問題、支付的安全性問題和醫(yī)患的互信問題。關于診斷的安全性問題,爭論的焦點在于現(xiàn)今的技術水平不足以取代傳統(tǒng)的諸如“望聞問切”等醫(yī)療手段。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的科學性、有效性還有待觀察。關于信息的安全性問題,質(zhì)疑者主要考慮信息的缺失和信息的濫用問題。他們認為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)生的大量數(shù)據(jù)對病人來說是疾病隱私,對技術支持企業(yè)來說,卻是數(shù)據(jù)挖掘和精準營銷的寶貴財富。因此,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有可能導致個人信息濫用以及患者隱私保護需求與企業(yè)、醫(yī)院的大數(shù)據(jù)商業(yè)開發(fā)的沖突。而且由于技術的不成熟,信息在使用、存儲的過程中極容易丟失[11]。關于支付的安全性問題,如何搭建一個支付保護墻,使得支付方的利益受到保護是被普遍關注的焦點。此外,由于信息不對稱的原因,關于醫(yī)患的互信問題也是被主要質(zhì)疑的地方。

2.2.3 對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療有效商業(yè)模式的質(zhì)疑

盡管互聯(lián)網(wǎng)投資熱浪一浪高過一浪,但實際上由于缺乏有效的商業(yè)模式,學術界和產(chǎn)業(yè)界的很多專家認為其能否持續(xù)發(fā)展、帶動產(chǎn)業(yè)升級、成為未來經(jīng)濟增長點、進而產(chǎn)生顛覆性的影響還是未知數(shù)。目前無論是國外還是國內(nèi),關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有效商業(yè)模式和贏利模式都還處在摸索階段。目前實踐比較多的是醫(yī)藥電商模式、服務流程再造模式、慢病管理模式等,與醫(yī)療過程核心環(huán)節(jié)的融合不夠。此外,有效的贏利模式也沒有被確立,導致互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療下一輪發(fā)展疲軟。

2.2.4 對需要厘清的具體實務問題的質(zhì)疑

質(zhì)疑者關注的更多細節(jié)問題集中在以下幾個方面：如何實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務費用報銷與醫(yī)保體系的對接；如何認定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的過失和醫(yī)療糾紛的屬地；如何分配同時進行網(wǎng)絡醫(yī)療服務和傳統(tǒng)醫(yī)院就診的醫(yī)療損害責任；如何認定由于資料傳輸錯誤造成的醫(yī)療損害責任等[12]。對以上這些具體實務問題的不確定,使得一部分人對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持觀望態(tài)度。

3 關于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)實困境和建設壁壘

當前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展存在著一系列的問題,如醫(yī)院的推動力問題、系統(tǒng)內(nèi)外兩種資源的對接問題、精神內(nèi)核的匹配問題、核心業(yè)務的融合問題、法律制度的規(guī)范問題等。正確認識這些問題是做好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設的基本前提。

3.1 醫(yī)院推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的動力問題

第一,傳統(tǒng)思維與新思維的對接障礙。不同層級的醫(yī)院在推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展問題上表現(xiàn)不同。一般來講,三甲醫(yī)院沒有足夠的動力推動,而三甲級別以下的醫(yī)院又沒有能力推動。同時,由于受專業(yè)性的限制,醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中間隔著巨大的專業(yè)性鴻溝。因此,傳統(tǒng)的醫(yī)療思維如何與互聯(lián)網(wǎng)思維的醫(yī)療對接是一個難題[3]。

第二,既有投入與交叉融合的締結障礙。當前,很多醫(yī)院內(nèi)部建立了自己的現(xiàn)代化信息管理系統(tǒng),包括實驗室信息管理系統(tǒng)、醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)等,投入了大量的成本,利益固化,缺乏主動融入互聯(lián)網(wǎng)未來的意愿和動力。

第三,支出成本增加與財政彌補不足的對沖障礙。除了缺乏以既有信息化基礎設施適應新技術手段的意愿之外,新增成本帶來的挑戰(zhàn)也成為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設動力不足的主要障礙。在當前的制度設計下,醫(yī)院的新增成本很難通過價格調(diào)整的方式來轉嫁,也很難通過財政補助的途徑獲得彌補,因此醫(yī)院進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設的積極性并不高[13]。

3.2 外部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源與內(nèi)部醫(yī)療系統(tǒng)對接問題

關于外部互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資源與內(nèi)部醫(yī)療系統(tǒng)對接問題,包括兩層含義。其一,處于圈外的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)(指在傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)圈外),掌握了多少可支配的醫(yī)療資源、儲備了多少醫(yī)學知識,而同樣處于圈外的傳統(tǒng)醫(yī)療系統(tǒng)(指互聯(lián)網(wǎng)圈)又掌握了多少互聯(lián)網(wǎng)技術,“圈外和圈內(nèi)”之間存在著距離[14]；其二,醫(yī)院內(nèi)部的信息化改造成果,如醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、放射科信息管理系統(tǒng)、影像歸檔和通信系統(tǒng)等,與醫(yī)院外部的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療沉淀的大數(shù)據(jù)之間,能否互聯(lián)互通、有效對接、打破信息孤島,形成一個開放的醫(yī)療發(fā)展生態(tài)鏈,也是一個不容忽視的問題[15]。

3.3 壟斷資源的賣方市場與互聯(lián)網(wǎng)精神內(nèi)核的匹配問題

醫(yī)療的專業(yè)性是天然壁壘,信息不對稱讓醫(yī)院成為壟斷資源的賣方市場(如醫(yī)院對賣藥收入的剛性依賴導致的藥品資源壟斷),而互聯(lián)網(wǎng)建立的是對等、透明、以買方為核心的服務秩序。如何打破傳統(tǒng)醫(yī)院的壟斷地位,使醫(yī)療資源能夠借助互聯(lián)網(wǎng)等技術手段自由流動,關系著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的進一步發(fā)展,也關系到真正意義上的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的構建[16]。

3.4 現(xiàn)代信息技術與醫(yī)療核心業(yè)務深度融合問題

目前,我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一大弊端在于與醫(yī)療核心業(yè)務深度融合的產(chǎn)品少,大多數(shù)的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行的還是“周邊服務”,如健康咨詢、掌上工具、輔助用藥、線上掛號、智能排序、繳費、報告查詢等,尚未觸及醫(yī)療服務的核心部分。未來隨著認知的加深、技術的發(fā)展、制度的完善,必將要求信息技術與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的深度融合,增強互聯(lián)網(wǎng)技術與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的黏性,只有這樣才能使互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展具有可持續(xù)性。

3.5 法律、制度與行政的規(guī)范問題

3.5.1 市場準入與報銷障礙

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否持續(xù)增長的兩個銜接性問題是準入和報銷。在準入方面,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否突破診治禁區(qū)、邊界何在,關系著產(chǎn)業(yè)界的投資熱情和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的未來走向；在醫(yī)保方面,現(xiàn)行的醫(yī)保制度只涵蓋疾病治療,不涵蓋健康管理,成為限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療健康發(fā)展的一大阻礙。為解決這一問題,國務院出臺了《關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》,鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)健康保險產(chǎn)品,回應了這一需求[17]。另外,未來如果互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療診斷放開后,醫(yī)保報銷的模式也需要進一步探討。

3.5.2 醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的限制

按照目前的規(guī)定,具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的人所從事的醫(yī)療服務活動,如果超出了登記注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別或執(zhí)業(yè)范圍,則一概被列入非法行醫(yī)的范疇,這就從法律上杜絕了線上遠程就診的可能[16]。2015年1月,《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》出臺,醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)正在被逐步放開,但是尚沒有形成醫(yī)生資源自由流動的局面,限制了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的進一步發(fā)展。

3.5.3 法律約束滯后問題

當前,關于網(wǎng)上診治的主體資格及診斷途徑并沒有確定可依的規(guī)章或法律依據(jù)。除2009年衛(wèi)生部頒布的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務管理辦法》外,現(xiàn)行《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)師、中醫(yī)師個體開業(yè)暫行管理辦法》等均沒有對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為進行相關規(guī)范,也沒有法律或行政法規(guī)對此設立專門的行政許可要求[11]?？傊?上述系列問題給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療帶來了諸多建設壁壘,亟需結合實際,立足長遠,突破瓶頸,做好頂層設計,以尋求構建互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的現(xiàn)代治理之道。

4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的未來發(fā)展和構建路徑

盡管當前各界對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展尚存諸多迷思,但隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”“健康中國”等頂層戰(zhàn)略的出臺,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療恰如“量身定做”般被安置在這一框架下,其促進公共衛(wèi)生服務均等化的民生意義和作為可能的新興經(jīng)濟增長點的發(fā)展意義也使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設極具價值,因此繼續(xù)討論是否“應該”進行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設已沒有意義,而應將關注點放在如何使其實現(xiàn)開篇提到的合規(guī)范圍內(nèi)的“有序發(fā)展”上。

回答這一問題應首先進一步明晰互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的基本定位。當前實踐領域的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為解決自身盈利模式問題,開始逐漸由線上走向線下,這實際上違背了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以信息技術為軸心的精神內(nèi)核,也喪失了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療便捷、快速、精準的比較優(yōu)勢,不利于長遠發(fā)展,導致這種現(xiàn)象的主要原因還是在于定位不清。本文認為,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療屬于以技術創(chuàng)新為先導的醫(yī)療健康新模式,因此其定位應該以互聯(lián)網(wǎng)技術為核心,并融合“大健康”和“治未病”的理念,構筑全生命周期的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”的產(chǎn)業(yè)發(fā)展走向；其次,這種以“技術為先導”的醫(yī)療健康新模式若要獲得有序發(fā)展應該率先從技術上進行突破,以技術手段的進步盡快實現(xiàn)其與醫(yī)療核心業(yè)務的深度融合,以此為產(chǎn)業(yè)發(fā)展贏得生機,而不是先去進行所謂的商業(yè)模式創(chuàng)新；最后則在于系列政策制度的支持與合理限制?？傊?互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展涉及醫(yī)政、醫(yī)藥、醫(yī)保等一系列體系的重建和各種手段的綜合治理,下文將從普遍的建設規(guī)則和具體的實施路徑兩個角度對這一問題進一步闡釋。

4.1 關于普遍的建設規(guī)則

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的有序發(fā)展既涉及政策的引導,也涉及行業(yè)自身的自律。為此應完善法律法規(guī)、建立行標行規(guī)、健全認證認可。

首先,完善法律法規(guī),加強監(jiān)管。針對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域存在的監(jiān)管空白,建議我國盡快解決互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)法律法規(guī)滯后的問題。一方面將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療監(jiān)管納入《醫(yī)療機構管理條例》等相關法規(guī)的范圍,另一方面進一步改進和更新對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的認知和界定,確保其在市場準入、競爭規(guī)范性、服務范圍與模式、責任界定與消費維權、技術要求等方面有法可依[18]。

其次,建立標準,建設行業(yè)規(guī)則。建立標準的目的是以技術來約束行業(yè),建設規(guī)則的目的是以道德約束行業(yè),這兩者與法律制約和政府監(jiān)管互為補充。通過建立標準,在診斷依據(jù)、診斷流程、信息保護等方面實現(xiàn)標準化,有助于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的科學有序發(fā)展。如2015年9月,美國食品藥物管理局發(fā)布了《移動醫(yī)療健康APP開發(fā)指南》(Mobile Medical Applications：Guidance for Industry and Food and Drug Administration Staff),明確規(guī)定了兩類需要作為常規(guī)醫(yī)療設備進行審批的移動醫(yī)療健康應用程序,并宣稱將對可能會危害用戶健康的APP和相關產(chǎn)品進行重點監(jiān)管。又如,醫(yī)療信息安全和電子簽名標準的規(guī)范條例構成了美國《HIPPA法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act)的重要組成部分,有力地促進了醫(yī)療信息安全和隱私保護。中國截至目前還沒有類似的標準,亟待推進。

最后,做好認證,健全幾個機制。不管技術與醫(yī)療怎樣融合互通,醫(yī)療服務的核心和最終的落腳點都是確保患者的健康安全。因此,在互聯(lián)網(wǎng)上從業(yè)的醫(yī)生和醫(yī)療機構的執(zhí)業(yè)資質(zhì)應該有一個嚴格的認定程序和標準,以盡可能地解決信息不對稱的問題。同時,應建立健全幾個機制以保證產(chǎn)業(yè)的良好運行,包括醫(yī)療信息甄別機制、醫(yī)療行為責任認定機制、醫(yī)療資質(zhì)認定機制、風險管理評估機制、數(shù)據(jù)安全和隱私保護機制、患者維權與救濟機制等。

4.2 關于具體的發(fā)展路徑

除了上文提到的普遍建設規(guī)則外,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展還涉及到系列具體推進路徑。

第一,以區(qū)域人口健康信息平臺建構、引領互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地應用。目前,我國正在以三大數(shù)據(jù)庫的構建(電子病歷數(shù)據(jù)庫、電子健康檔案數(shù)據(jù)庫、全員人口數(shù)據(jù)庫)為抓手著力進行衛(wèi)生信息化建設,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展應內(nèi)嵌到這一建設的整體進程中,以區(qū)域人口健康信息平臺搭建的公民健康數(shù)據(jù)庫為基礎,將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈前移,拓展“大健康”概念下的公民健康管理業(yè)務,引導互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療落地應用。

第二,以實體醫(yī)療作為支撐,重視線下醫(yī)療資源配備。實體醫(yī)療和線下醫(yī)療資源是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的物質(zhì)基礎,發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不能只是一味開發(fā)應用軟件、移動設備和開展網(wǎng)絡診療,而應該通過互聯(lián)網(wǎng)的技術手段和載體,對傳統(tǒng)醫(yī)療資源進行徹底改造或遠程傳輸,進而達到“普惠醫(yī)療”的疊加效果。脫離這些線下實體資源,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只是空中樓閣。但需要注意的是,這里所說的“重視線下醫(yī)療資源配備”指的是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與實體醫(yī)療之間的銜接配合,并非鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)將自身業(yè)務重點向線下延伸。

第三,分階段規(guī)?；七M,帶動醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈升級。礙于目前的技術水平、基礎設施、醫(yī)學自身發(fā)展規(guī)律、政策限制等現(xiàn)實障礙,互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的建設不可能一蹴而就。因此,分階段推進不失為一個好的選擇。第一階段可以重點進行健康教育、疾病資訊、輕問診等“線上輕服務”,改變患者就醫(yī)理念和習慣；第二階段轉向在線掛號、在線排隊、在線支付等“就醫(yī)流程優(yōu)化服務”,改變患者就醫(yī)體驗；第三階段重點進行在線會診、在線復診、患者管理等“深度團隊醫(yī)療協(xié)作服務”,真正實現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,保障健康公平。通過三個階段的規(guī)?；?帶動包括醫(yī)保、醫(yī)藥和智能外設在內(nèi)的產(chǎn)業(yè)鏈升級。

第四,以政策創(chuàng)新釋放醫(yī)生潛能,推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進一步發(fā)展。作為一種新的產(chǎn)業(yè)形態(tài),互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的具體商業(yè)模式、運行模式、診斷模式等均需打破傳統(tǒng)思維,以政策創(chuàng)新作為支持與引領。涉及到的兩個核心問題是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療“報銷”和醫(yī)生“多點自由執(zhí)業(yè)”的問題,這兩方面已成為限制互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展的最重要的政策問題。為此,相關部門應盡快建立完善相應政策,一方面以多點自由執(zhí)業(yè)為抓手釋放醫(yī)生資源,另一方面通過醫(yī)保支付增強患者網(wǎng)絡就醫(yī)的動力,從而推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進一步發(fā)展。

第五,以技術性關鍵點作為突破,重視隱私保護和責任落實。醫(yī)療信息隱私保護和醫(yī)療責任分配落實在很大程度上決定著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能否取信于民,繼而影響其進一步發(fā)展。建議通過認證、加密和電子簽名等三大關鍵技術點的技術革新,進一步解決診斷、信息、支付的安全性問題和醫(yī)患的互信問題,從而免除患者網(wǎng)絡就醫(yī)的后顧之憂,推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療持續(xù)發(fā)展。

通過以上討論,理想狀態(tài)下的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療應該是以可穿戴設備和在線醫(yī)療為主要基礎設施和服務內(nèi)容,以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務商和設備制造商為業(yè)務主體,以數(shù)據(jù)公司為技術支撐,以保險企業(yè)為托底保障,由社會多元行動者參與聚合而成的產(chǎn)業(yè)格局。然而,綜觀我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展現(xiàn)狀,顯然尚未形成上述局面?？傊?我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設還有很長的路要走。發(fā)達國家的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療也經(jīng)歷了一個從開放到禁止、從禁止到解禁、從探索到成熟的過程。面對這樣的新業(yè)態(tài),不應該一禁了之,也不能盲目發(fā)展。關鍵是如何突破傳統(tǒng)思維,解放醫(yī)療生產(chǎn)力,釋放產(chǎn)業(yè)發(fā)展的巨大紅利,謹防由于政策不確定性導致的創(chuàng)新阻礙。這就需要政策法規(guī)和政府監(jiān)管跟上新技術對傳統(tǒng)行業(yè)的改造步伐,打破限制醫(yī)療生產(chǎn)力的條框障礙,探索一條有中國特色的、適應未來趨勢的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展與監(jiān)管之路。

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