文/王東進(jìn)

社商兩保結(jié)合之疑義辨析

文/王東進(jìn)

“凡益之道，與時(shí)偕行”

（《易經(jīng)》語(yǔ)）?？v觀社會(huì)保障制度發(fā)展的沿革與走勢(shì)，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)有機(jī)結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，體現(xiàn)的正是與時(shí)偕行的大益之道。這當(dāng)是不爭(zhēng)之論。然而，“結(jié)合”什么，怎么“結(jié)合”，則見(jiàn)仁見(jiàn)智，確有諸多疑義需要深究辨析，方能釋疑解惑、去偽存真、正本清源，大道中行。本文擬就社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)兩個(gè)制度結(jié)合的一些疑義予以辨析。供讀者參酌，亦望得到方家賜教。

（一）

現(xiàn)行的“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度”（“大病”和“大病保險(xiǎn)”，從嚴(yán)格意義上說(shuō)，是一個(gè)內(nèi)涵與外延含混不清的概念；從邏輯上說(shuō)，又與基本醫(yī)保的主要功能是保障（住院）大病相仵。既然這個(gè)提法已被官方認(rèn)可，也只好“就范”，簡(jiǎn)稱“大病保險(xiǎn)”）?！按蟛”ｋU(xiǎn)”雖然被譽(yù)為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合的“重大創(chuàng)新”，但對(duì)這個(gè)提法與制度設(shè)計(jì)的存疑與爭(zhēng)議，從肇始至今一直都沒(méi)有消停過(guò)。存疑與爭(zhēng)議并非壞事，萬(wàn)馬齊喑才是可悲。改革開(kāi)放以來(lái)學(xué)術(shù)自由、決策民主的氛圍越來(lái)越濃，這正是國(guó)家治理日益現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。

近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)評(píng)估專家組每年都將“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)作為醫(yī)保評(píng)估調(diào)研的重要內(nèi)容，深入基層了解情況，聽(tīng)取地方反映，分析研究相關(guān)資料，力求做到客觀公正全面正確地評(píng)價(jià)試點(diǎn)工作。專家組在肯定試點(diǎn)工作的同時(shí)，對(duì)試點(diǎn)中暴露出來(lái)的制度設(shè)計(jì)和政策舉措的缺陷與弊端，對(duì)這一制度實(shí)際發(fā)揮的作用，對(duì)基本醫(yī)保基金的割裂，對(duì)社商兩保功能的混淆，對(duì)可持續(xù)發(fā)展的擔(dān)憂，以及如何按照黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神建立健全重特大疾病保障和救助機(jī)制，等等，在評(píng)估報(bào)告中都提出過(guò)對(duì)策建議。

（二）

蓋聞：“城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度是中國(guó)特色社會(huì)保障體系的重要組成部分，把社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是持續(xù)深化改革的重大創(chuàng)新”。據(jù)此，要在2015年底前使大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)參保人，到2017年，建立比較完善的大病保險(xiǎn)制度。經(jīng)過(guò)各級(jí)各部門層層部署，并運(yùn)用行政督查、工作通報(bào)等傳統(tǒng)方式強(qiáng)勢(shì)推行。截至2015年10月底，全國(guó)32個(gè)省級(jí)區(qū)域（含新疆建設(shè)兵團(tuán)）均已出臺(tái)實(shí)施方案，95%的地市啟動(dòng)并支付待遇。有地方同志反映，此舉力度之大、要求之嚴(yán)，堪稱醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)之最，甚至有“牛不喝水強(qiáng)按頭”之嫌。

（三）

如前所述，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合是發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是我們的既定方針，這早已是不爭(zhēng)之論。不同的見(jiàn)解主要在結(jié)合什么和怎么結(jié)合上。

社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家依法舉辦的、保障絕大多數(shù)國(guó)民的基本生活、基本特征是統(tǒng)一性、普遍性、公平性、適度性、可及性和可持續(xù)性，屬于非營(yíng)利的公共品或準(zhǔn)公共品范疇。商業(yè)保險(xiǎn)則是在國(guó)家政策的支持下由企業(yè)開(kāi)展的針對(duì)特定人群的特殊需要的保險(xiǎn)產(chǎn)品，其基本特征是企業(yè)自主開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、追求盈利，投保人則遵循自愿選擇的原則。

從社會(huì)保障制度發(fā)展的沿革和趨勢(shì)看，凡是實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)，都采取以社會(huì)保險(xiǎn)為主體、商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充的形式，將社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能有機(jī)結(jié)合起來(lái)，既保障絕大多數(shù)人群的基本需求，又滿足特殊人群的特殊需求，形成多層次的社會(huì)保障體系。

我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法載明，廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)是社會(huì)保障制度建設(shè)的方針。根據(jù)這個(gè)方針，我國(guó)實(shí)行的是以基本（社會(huì)）保險(xiǎn)為主體，以企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、商業(yè)保險(xiǎn)等為補(bǔ)充，以社會(huì)救助為托底的多層次的社會(huì)保障制度。這樣的社會(huì)保障制度就是把社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)等有機(jī)結(jié)合起來(lái)，既保障了絕大多數(shù)人群的基本需求，又滿足了特定人群的特殊需求。也就是說(shuō)既重視了事物的普遍性，又顧及了事物的特殊性，既有普惠性的制度安排，又有特殊性的政策舉措?？胺Q辯證唯物主義的認(rèn)識(shí)論和實(shí)事求是的思想路線在社會(huì)保障制度建設(shè)實(shí)踐中的生動(dòng)體現(xiàn)。

必須明確，社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的結(jié)合，是保障功能的結(jié)合，亦即功能的互補(bǔ)、互動(dòng)，而不是兩種攪合。事實(shí)上，社、商兩種保險(xiǎn)制度，屬性不同，遵循原則不同，追求的目標(biāo)不同，服務(wù)的對(duì)象不同，運(yùn)行的方式和機(jī)制也不同，通俗地說(shuō)，是“兩股道上跑的車”，硬要拼在一起，相互摻和、攪合，結(jié)果必然是“出軌”或“翻車”——“兩保俱傷”。

無(wú)論是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的美國(guó)，實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系的英國(guó)，還是以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的德國(guó)，以及建立各具本國(guó)特色醫(yī)保制度的新加坡、智利、荷蘭等國(guó)家，社、商兩保的制度邊界、適用范圍、政府的角色定位、參保人（投保人）的權(quán)責(zé)，等等，是非常清晰的，都是“橋歸橋、路歸路”，“井水不犯河水”，都是分屬兩個(gè)體系運(yùn)行，沒(méi)有相互摻和、攪合在一起的。

把本屬基本保險(xiǎn)的事務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，究竟是“深化醫(yī)改的重大創(chuàng)新”，還是對(duì)全民醫(yī)保制度的撕裂；究竟是“放大了基本醫(yī)保的保障績(jī)效”，還是增加了基本醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)；究竟是社、商兩種保障功能互補(bǔ)，還是兩種不同制度的“攪合”；究竟是產(chǎn)生了“倍增效應(yīng)”，還是使兩保的發(fā)展都受到了影響，等等，的確有必要作一番深入的探究和辨析，并接受實(shí)踐和時(shí)間的檢驗(yàn)。

（四）

毋庸諱言，這“一項(xiàng)新的制度性安排”，的確存疑多多：

存疑一，“大病保險(xiǎn)”之概念含混不清。一是與黨的十八大報(bào)告立健全重特大疾病保障和救助機(jī)制（制度）”的提法不相吻合，而且這兩個(gè)最高層級(jí)、最具權(quán)威的綱領(lǐng)性文件中都沒(méi)有使用“大病保險(xiǎn)”的提法。二是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能和重點(diǎn)相混淆（或者相矛盾），因?yàn)闊o(wú)論城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是居民醫(yī)保的保障重點(diǎn)都是保（住院）大病。又做出一個(gè)“保大病的制度安排”，難免讓人徒生到底什么是“大病”、“大病”到底該由哪個(gè)制度來(lái)保的疑竇。

存疑二，“大病保險(xiǎn)”的制度屬性未界定清楚。從某些“文件”中它“是基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸”的表述看，它似乎屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的范疇。但從其運(yùn)行主體、運(yùn)營(yíng)方式看，它似乎又屬于商業(yè)保險(xiǎn)制度的范疇。難怪有人說(shuō)它“非驢非馬”。當(dāng)然，也有威權(quán)人士將其譽(yù)為“中國(guó)的獨(dú)特創(chuàng)新”。見(jiàn)仁見(jiàn)智、莫衷一是，能不引起迷茫與混亂嗎？！

存疑三，“大病保險(xiǎn)”的籌資機(jī)制似有罔顧法制之嫌。現(xiàn)在普遍的做法是，“從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金”，或者“在年度籌集的基金中予以安排”。這些被“劃出”、被“安排”的資金不但要支付經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的管理成本，還要支付其一定的盈利。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法明確規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金不得用于支付人員經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行費(fèi)用、管理費(fèi)用，更不能用于支付利潤(rùn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014年商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的平均管理費(fèi)用占保費(fèi)收入6.73%，贏利為5%左右。顯然與社會(huì)保險(xiǎn)法相違背。再者，報(bào)告來(lái)看，雖然總體尚有一定結(jié)余，但支出增幅連年高于收入增幅，2015年已有3個(gè)省份（上海、西藏、青海）的居民醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)當(dāng)期收不抵支，還有1個(gè)省份（西藏）的居民醫(yī)保已經(jīng)將歷年滾存的基金也“吃”光了。何來(lái)“結(jié)余”？！又怎么“保證制度的可持續(xù)發(fā)展”？！難怪有學(xué)者稱這種“剜肉補(bǔ)瘡”、“拆東墻補(bǔ)西墻”的舉措，只能“洞穿”基本醫(yī)保制度，造成千瘡百孔“墻墻有洞”的不堪局面。

存疑四，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)未必真有“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”。所謂“采取商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的方式，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”的判定不免有些偏執(zhí)、虛妄甚至武斷。業(yè)內(nèi)人士一看就明白，它的“潛臺(tái)詞”或“弦外之音”就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不具備“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”，經(jīng)辦大病保險(xiǎn)不能提高“運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。真不知是什么高人“忽悠”出這么個(gè)“奇葩結(jié)論”！自上世紀(jì)九十年代社會(huì)保險(xiǎn)制度建立以來(lái)將近二十年，全國(guó)上下十幾萬(wàn)人的社保經(jīng)辦隊(duì)伍人均業(yè)務(wù)量由最初的1∶2646增長(zhǎng)到2014年的1∶10174，增加了好幾倍（世界上任何國(guó)家社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人均業(yè)務(wù)量都沒(méi)有這么大），然而這些年政府對(duì)經(jīng)辦管理的投入甚少，恰如坊間所調(diào)侃的“不給槍不給炮，只給一把沖鋒號(hào)”。這支隊(duì)伍硬是憑著對(duì)社保事業(yè)的忠誠(chéng)和擔(dān)當(dāng)，憑著“5+2”、“白+黑”的拼搏奉獻(xiàn)精神，默默無(wú)聞地為中國(guó)的社會(huì)保的重大貢獻(xiàn)，他們真正稱得上是制度的捍衛(wèi)者、政策的執(zhí)行者、福音的播種者，是最具專業(yè)優(yōu)勢(shì)的社保經(jīng)辦管理者，是新時(shí)期社保戰(zhàn)線上最可愛(ài)的人，是值得尊重和信賴的基本隊(duì)伍。然而在某些人眼里，他們反倒成了“沒(méi)有專業(yè)優(yōu)勢(shì)”“效率不高、質(zhì)量低下”的一群，而從未經(jīng)辦過(guò)基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的商保公司卻成了具有“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”“效率質(zhì)量俱高”的“精英”，真是令人百思不得其解！

常識(shí)告訴我們，任何“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”都是相對(duì)的、有專業(yè)局限的。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”表現(xiàn)在商保領(lǐng)域的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、經(jīng)營(yíng)管理與精算技術(shù)等方面，而在非商保領(lǐng)域則難展其長(zhǎng)，甚至顯得“笨手笨腳”。恰似馬的“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”是拉車，而犁田則不如牛有優(yōu)勢(shì)。車行陸路有優(yōu)勢(shì)，而在水中不如舟。又好比愛(ài)因斯坦在科學(xué)領(lǐng)域具有“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”，而搞技術(shù)發(fā)明則不如愛(ài)迪生有專業(yè)優(yōu)勢(shì)。假若硬將兩人的“專業(yè)”來(lái)一個(gè)調(diào)換，很可能兩人都會(huì)傻眼。

存疑五，是否有抑“社”揚(yáng)“商”之嫌。商業(yè)保險(xiǎn)作為社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充，政府給予一定政策扶持是必要的，也是無(wú)可指責(zé)的。但凡事都有一個(gè)比較，都有一個(gè)度。沒(méi)有比較就沒(méi)有鑒別，沒(méi)有一個(gè)度就不免失之偏頗?，F(xiàn)在對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不但實(shí)行“三免一保”（免征營(yíng)業(yè)稅、免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)、免征保險(xiǎn)保障金，保本微利）的優(yōu)惠政策，而且將相關(guān)部門千辛萬(wàn)苦籌集的基本醫(yī)?；鹬鼻Ъ胰f(wàn)戶去推銷保險(xiǎn)產(chǎn)品不知省了多大的人工成本。還不止此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為其提供相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（美其名曰“信息共享”。因?yàn)闆](méi)有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，精算技術(shù)再好也白搭），搭建工作平臺(tái)（美其名曰“合署辦公”），提供各種協(xié)調(diào)溝通服務(wù)（沒(méi)有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的“協(xié)調(diào)服務(wù)”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)商保公司去開(kāi)展“檢查、監(jiān)管”一類的業(yè)務(wù)，很可能不買賬），等等。不少地方的同志不無(wú)抱怨地說(shuō)，對(duì)商保公司如此偏愛(ài)，怎不叫人艷羨不已。相比之下，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)何曾得到這般垂愛(ài)？！

存疑六，購(gòu)買公共服務(wù)該誰(shuí)埋單。讓商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)被定性為政府購(gòu)買服務(wù)。誰(shuí)買東西誰(shuí)付錢，是天經(jīng)地義的常識(shí)。既然是政府購(gòu)買服務(wù)，這個(gè)購(gòu)買成本理應(yīng)由政府承擔(dān)。購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)的成本包括兩部分，一部分是“稅費(fèi)”（已經(jīng)免了）；一部分是管理成本和贏利（兩項(xiàng)合計(jì)大約占資金收入的10%左右），卻從所收基本醫(yī)?；鹬刑崛　＿@就等于將購(gòu)買成本轉(zhuǎn)嫁給全體參保人承擔(dān)了，換句話說(shuō)，政府省了錢，而全體參保人的基本醫(yī)?；饏s被克扣了10%左右，何來(lái)“延伸、拓展、放大”？！可能有人會(huì)說(shuō)，醫(yī)?；鹬姓?cái)政投入占了70%多，由基金出，等于也是財(cái)政出。此論貌似有理，殊不知犯了概念邏輯上的錯(cuò)誤。財(cái)政既將資金投給醫(yī)保，這個(gè)資金就不再是財(cái)政資金而是醫(yī)?；?，或者說(shuō)是社會(huì)基金了，也就是參保人的“救命錢”，任何人（包括政府財(cái)政部門）都不能挪作他用。這也是社轉(zhuǎn)嫁成本的做法于情于理于法都是說(shuō)不通的。

存疑七，對(duì)“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)的實(shí)際績(jī)效是否評(píng)價(jià)過(guò)高。所謂“大病保險(xiǎn)試點(diǎn)以來(lái)，推動(dòng)了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，提高了醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率，有力緩解了因病致貧、因病返貧問(wèn)題”。“大病保險(xiǎn)”試點(diǎn)竟有如此神力！僅僅兩年的試點(diǎn)就把基本醫(yī)保長(zhǎng)期未能解決的問(wèn)題、三醫(yī)未能聯(lián)動(dòng)等一系列老大難問(wèn)題都摧枯拉朽般地“推動(dòng)了”“促進(jìn)了”“提高了”和“有效緩解了”。真叫人驚嘆莫名！但不知對(duì)“試點(diǎn)”績(jī)效作如此超高評(píng)價(jià)，有多少數(shù)據(jù)支撐和典型示范；亦不知有多少由“第三方”獨(dú)立開(kāi)展的全面、客觀、公正、準(zhǔn)確的“評(píng)估報(bào)告”作依據(jù)。給人的印象是，少數(shù)設(shè)計(jì)者自說(shuō)自話、自我感覺(jué)良好，把要求當(dāng)實(shí)績(jī)，把目標(biāo)當(dāng)成果，未免有言過(guò)其實(shí)、虛夸其功之嫌，亦有揚(yáng)“大”（大病保險(xiǎn)）抑“基”（基本醫(yī)保）、褒“商”（商保經(jīng)辦）貶“社”（社保經(jīng)辦）之虞。與“三嚴(yán)三實(shí)”的精神相去甚遠(yuǎn)。

事實(shí)上，僅僅兩年、只在部分城市開(kāi)展的“大病保險(xiǎn)試點(diǎn)”所發(fā)揮的作用并沒(méi)有那么大，對(duì)重特大疾病保障的績(jī)效也并不盡人意，未能實(shí)現(xiàn)設(shè)計(jì)者的良好愿望。在評(píng)估調(diào)研中，很多地方的同志反映，“大病保險(xiǎn)”不僅概念內(nèi)涵含混不清，而且功能定位與基本醫(yī)保制度存在交叉錯(cuò)位，實(shí)施中深感困惑。一是從基本醫(yī)保基金中劃撥一塊給商保，既增大了基本醫(yī)?；鹬Ц痘痖_(kāi)了很不好的先例；二是對(duì)重特大疾病的針對(duì)性不強(qiáng)，“二次報(bào)銷”的方式（大體在基本醫(yī)保支付之上提高了10個(gè)百分點(diǎn)），把有限的資金“撒了芝麻鹽”，對(duì)發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”的家庭只是“杯水車薪”，根本解決不了“因病致貧”或“因病返貧”的問(wèn)題；三是商保公司的“專業(yè)優(yōu)勢(shì)”并未彰顯，其經(jīng)辦成本明顯高于社保經(jīng)辦成本（粗略計(jì)算，商保經(jīng)辦1例住院病例要花費(fèi)500元以上，社保機(jī)構(gòu)只有300元左右）；四是商保公司人員流動(dòng)性大，對(duì)社保政策和經(jīng)辦流程不熟悉，大量工作仍依賴社保部門的基礎(chǔ)設(shè)施、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和前期工作，社保部門的工作量并沒(méi)有減輕，反而增加了醫(yī)保信息安全的隱患；五是一些商保公司卻反映經(jīng)辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)“虧損”，不愿參與經(jīng)辦，導(dǎo)致不少地方“大病保險(xiǎn)”招標(biāo)出現(xiàn)“流標(biāo)”，不得不采取“邀標(biāo)”的做法，等等。用句民間的俗話說(shuō)，真是“做買賣不圖賺錢，賺的是吆喝”，“背著與扛著是一樣重”。試點(diǎn)中暴露出的這些問(wèn)題，在2014年的“醫(yī)保評(píng)估報(bào)告”中向國(guó)務(wù)院作了如實(shí)反映。國(guó)務(wù)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)同志也作了重要批示：“報(bào)告反映的問(wèn)題值得重視”，“對(duì)反映的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題，抓緊研究解決辦法”。

現(xiàn)在的做法較之以前有了三點(diǎn)改進(jìn)：一是不再以病種界定大病，而承認(rèn)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇；二是不再提“二次報(bào)銷”，而與家庭收入狀況掛鉤；三是不再?gòu)?qiáng)制一律交由商構(gòu)承辦，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也可以經(jīng)辦等。權(quán)當(dāng)是對(duì)“報(bào)告反映的問(wèn)題”有所回應(yīng)、有所解決吧！

存疑八，這樣“獨(dú)特而重大的創(chuàng)新”有何實(shí)際意義。政府之所以要購(gòu)買服務(wù)，主要是在某項(xiàng)服務(wù)自己做不了、做不好或自己做不劃算的情況下采取的舉措。這種“購(gòu)買”遵循的是成本效益原則（購(gòu)買成本低，效率效益高）。綜合前述實(shí)情和理性分析，至少可以得出4個(gè)基本結(jié)論：1.基本醫(yī)保覆蓋全民，保障的是絕大多數(shù)人的基本醫(yī)療需求，是最能體現(xiàn)公平正義、最能體現(xiàn)“大數(shù)法則”、具有最強(qiáng)共濟(jì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力、投入產(chǎn)出績(jī)效最高的保障制度，是主體也是主力，其他的保障方式都是補(bǔ)充，也都是助力。在指導(dǎo)思想和工作著力點(diǎn)上必須明確、堅(jiān)定，切不可主輔倒置、舍本逐末。2.在做好做足“保基本”的基礎(chǔ)上，如果基金還有富余，完全可以在原有制度框架內(nèi)向特殊人群（貧困家庭，或發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭等）適當(dāng)傾斜，沒(méi)有必要旁生枝節(jié)，另起爐灶。3.如果在基本醫(yī)保制度框架內(nèi)突出解決重特大疾病患者的困難，現(xiàn)在的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全可以承擔(dān)這個(gè)“拓展和延伸”的任務(wù)（數(shù)據(jù)表明，這樣的人群僅占參保總?cè)藬?shù)的萬(wàn)分之三至五），采取“一站式服務(wù)”，做到“無(wú)縫銜接”，既便捷又高效，完全沒(méi)有必要去“勞駕”商保公司。4. 既劃撥基金又搭上種種服務(wù)，不勝其繁，但商保公司的優(yōu)勢(shì)未彰。既把基本醫(yī)保制度搞得支離破碎，又使得商保機(jī)構(gòu)不能集中精力去開(kāi)發(fā)產(chǎn)品、發(fā)展業(yè)務(wù)，哉！之所以出現(xiàn)這些事與愿違的問(wèn)題，歸根結(jié)底是違背了實(shí)事求是原則，以先入之見(jiàn)代替調(diào)查研究。在未讓事實(shí)充分展現(xiàn)、未經(jīng)充分論證、更沒(méi)有反證的情況下操切從事、倉(cāng)促上陣，結(jié)果必然是欲速則不達(dá)。

（五）

為了全面貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法確定的廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的社會(huì)保障的方針，實(shí)現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保體系的目標(biāo)，必須正確認(rèn)識(shí)和把握“?；尽迸c“多層次”、“主體”與“補(bǔ)充”的辯證關(guān)系，真正把社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的保障功能恰當(dāng)?shù)赜袡C(jī)地結(jié)合起來(lái)，同向發(fā)力、互補(bǔ)聯(lián)動(dòng)（而不是把兩個(gè)不同的制度和運(yùn)行機(jī)理“掰爛揉碎，再攪合在一起”），就要在如下四個(gè)方面下一番功夫：

一是讓認(rèn)知聚焦常識(shí)，讓制度回歸本位。社會(huì)保障制度在長(zhǎng)期的發(fā)展過(guò)程中形成的基本原理、基本屬性、基本規(guī)范等在國(guó)際上早已形成共識(shí)，也幾成常識(shí)。有學(xué)者說(shuō)，所謂現(xiàn)代治理就是按照國(guó)際上公認(rèn)的常識(shí)進(jìn)行治理。我國(guó)現(xiàn)在社會(huì)保障制度建設(shè)中出現(xiàn)的諸多矛盾和問(wèn)題，幾乎都不是缺乏“高大上”理論造成的，而恰恰是違背常識(shí)、罔顧常識(shí)的結(jié)果。沒(méi)有常識(shí)，何來(lái)見(jiàn)識(shí)與共識(shí)。因此，有必要少談些“獨(dú)創(chuàng)”，多研究些“常識(shí)”，即使“獨(dú)創(chuàng)”也應(yīng)在尊重“常識(shí)”的基礎(chǔ)上“獨(dú)創(chuàng)”，這樣的“獨(dú)創(chuàng)”才能立得住、推得開(kāi)、行得遠(yuǎn)。任何制度都有特定的內(nèi)涵和外延，其功能是有明確的規(guī)捏的“橡皮泥”。制度的這種有限性恰恰是它的有效性的載體。脫軌必須回歸、回規(guī)，即回到客觀規(guī)律上，回歸制度本位，恪守本份，盡到本職。千萬(wàn)不可把一個(gè)制度功能隨意“延伸、放大”，使之變成一個(gè)什么都可以往里塞的“口袋制度”。

二是在理順管理體制的基礎(chǔ)上整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。統(tǒng)一管理體制是整合制度的前置條件，有什么樣的制度模式就必須有什么樣的管理體制，社會(huì)保險(xiǎn)的制度模式必須是“第三方”（社會(huì)保障主管方）管理的體制，這也幾成常識(shí)。繞開(kāi)管理體制談制度整合，其結(jié)果必然是南轅北轍、整而不合，或者像有的地方那樣，在所謂“整合、“創(chuàng)新”的名頭下向公費(fèi)勞保醫(yī)療的舊體制回歸，這不是進(jìn)步，而是倒退，無(wú)論如何是要避免的。

三是按制度規(guī)則規(guī)治城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。按照現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)的制度規(guī)則來(lái)衡量現(xiàn)行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，的確在許多方面都還存在不規(guī)范、不完善、不成熟、不定型的問(wèn)題，尤其是籌資機(jī)制、責(zé)任分擔(dān)機(jī)制和保障機(jī)制方面的問(wèn)題相當(dāng)突出。有學(xué)者指出，現(xiàn)在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與其說(shuō)是一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)制度，不如說(shuō)是一項(xiàng)福利計(jì)劃。只有把居民醫(yī)保制度規(guī)治好了，把“?；尽弊龊米鲎阕龅轿涣?，才能為“多層次”的發(fā)展奠定基礎(chǔ)、拓展空間，不然不但“結(jié)合”不好，而且自身的可持續(xù)性也會(huì)出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，甚至危機(jī)。

四是完善城鄉(xiāng)居民重特大疾病保障政策，建立健全真正意義上的重特大疾病保障和救助機(jī)制。應(yīng)或者救助性的保障計(jì)劃，而不是新的社會(huì)保險(xiǎn)制度安排。前者體現(xiàn)的是社會(huì)政策的“兜底”功能，責(zé)任主體是政府。后者遵循的是權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)原則。對(duì)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭，關(guān)鍵是伸出援手、實(shí)施救助，沒(méi)有去談“權(quán)利與義務(wù)對(duì)應(yīng)”的基礎(chǔ)和條件。同時(shí)，也別指望商業(yè)保險(xiǎn)能發(fā)揮“兜底”的功能!

建立健全重特大疾病保障和救助機(jī)制，一是要通過(guò)多渠道籌集資金，比如財(cái)政專項(xiàng)資金（國(guó)際上不少國(guó)家是這樣做的）、福利彩票收入劃撥、社會(huì)慈善捐助等，建立“國(guó)家重特大疾病保障基金”；二是要采取個(gè)人申報(bào)與家計(jì)調(diào)查相結(jié)合的保障救助方式；三是采取多元經(jīng)辦方式，通過(guò)綜合考量經(jīng)辦成本、運(yùn)行績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量和信息安全等因素，進(jìn)行比較、評(píng)估和公平競(jìng)爭(zhēng)，確定經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

服從真理比發(fā)現(xiàn)真理更偉大。因?yàn)樗粌H需要智慧，更需要勇氣，不僅要顧全“面子”，更要顧全“里子”。真正體現(xiàn)的是“三嚴(yán)三實(shí)”的時(shí)代要求。只有認(rèn)真按“三嚴(yán)三實(shí)”去做，才能把社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)相結(jié)合這篇大文章做好，促進(jìn)具有中國(guó)特色的社會(huì)保障制度與時(shí)偕行，抵達(dá)更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的宏偉目標(biāo)。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）