呂國營 錢文強(qiáng)

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所 武漢 430073）

正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用

呂國營 錢文強(qiáng)

（中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所 武漢 430073）

醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用體現(xiàn)在三個(gè)方面：一、醫(yī)保的性質(zhì)決定醫(yī)改的性質(zhì)，醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機(jī)制；二、醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制形成的基礎(chǔ)，醫(yī)改中必須堅(jiān)持充分發(fā)揮醫(yī)保的談判功能；三、醫(yī)保為醫(yī)改提供物質(zhì)基礎(chǔ)，必須保持醫(yī)保基金的可持續(xù)性。醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，首先強(qiáng)調(diào)的是物質(zhì)基礎(chǔ)的合理性，要堅(jiān)決反對對醫(yī)保物質(zhì)基礎(chǔ)的不合理要求，其次強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強(qiáng)醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)。值得注意的是，醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用不等于兜底責(zé)任。

保險(xiǎn)屬性；市場機(jī)制；談判能力

自從《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》首次明確提出“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”“醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用”在政策文件中多次出現(xiàn)，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》《人力資源社會保障部財(cái)政部關(guān)于做好2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕43號）、《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2016〕56號）、《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》等均提出要發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

全民醫(yī)保作為國家經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的一項(xiàng)重要制度安排，既是社會保障體系的重要組成部分，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制的重要內(nèi)容，所以無論在全面建成小康社會，還是在推進(jìn)“健康中國”戰(zhàn)略中，都具有重要的制度功能和基礎(chǔ)性作用（王東進(jìn)，2015）。但是如何發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，理論與實(shí)踐中眾說紛紜，其中不乏誤解之處。本文旨在修正相關(guān)的錯(cuò)誤認(rèn)識，并提出對醫(yī)保在醫(yī)改中基礎(chǔ)性作用的三大見解。

1 醫(yī)保的性質(zhì)決定醫(yī)改的性質(zhì)

我國現(xiàn)代醫(yī)療保險(xiǎn)制度自建立之初，就是社會保險(xiǎn)，不是社會福利?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）明確提出，“醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，即要“建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度”?！秶鴦?wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）提出，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度”，而互助共濟(jì)、分散風(fēng)險(xiǎn)正是保險(xiǎn)制度的內(nèi)在要求。因此，從概念上講，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也應(yīng)是保險(xiǎn)制度而不是福利制度?！秶鴦?wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）也提出要“建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。

醫(yī)保的性質(zhì)決定了醫(yī)改的性質(zhì)，醫(yī)保的方向決定了醫(yī)改的方向。醫(yī)保的保險(xiǎn)屬性決定了醫(yī)改必須引入市場機(jī)制，要充分發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的基礎(chǔ)性作用，不能走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)回頭路。我們強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)和允許各地對醫(yī)改進(jìn)行積極探索，但所有探索都不能動(dòng)搖醫(yī)保保險(xiǎn)屬性的基本前提，都不能違背市場經(jīng)濟(jì)的基本規(guī)律。

醫(yī)改實(shí)踐中曾出現(xiàn)過第三方付費(fèi)與“一手托兩家”的爭論，其實(shí)質(zhì)是選擇市場機(jī)制還是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)模式。發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要充分發(fā)揮第三方付費(fèi)機(jī)制的作用，而不是“一手托兩家”。有人或許會對此提出疑問，認(rèn)為新醫(yī)改方案中提出了“強(qiáng)化政府責(zé)任與投入”的要求，強(qiáng)化第三方付費(fèi)機(jī)制是否與“強(qiáng)化政府責(zé)任與投入”的要求相違背呢？第三方付費(fèi)并不是否定政府責(zé)任，而是強(qiáng)調(diào)應(yīng)該通過引入市場機(jī)制，通過第三方付費(fèi)的方式補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)的需求方，而一手托兩家，通過直接補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，則是走計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路。

2 醫(yī)保是形成醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格機(jī)制的基礎(chǔ)

在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格機(jī)制應(yīng)該由買賣雙方相互談判形成，而不是由政府拍腦袋決定。充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要充分發(fā)揮醫(yī)保作為需求方代表的談判功能，通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商等談判，為合理的醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格形成機(jī)制奠定基礎(chǔ)。

談判功能是醫(yī)保的基本功能之一。從理論上講，醫(yī)保作為需求大戶，應(yīng)該具有較強(qiáng)的談判能力和威懾力，能夠起到有效規(guī)范和約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商行為的作用。但實(shí)踐中，醫(yī)保的談判功能未能發(fā)揮作用。原因有很多，如當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政主管部門管辦不分，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是獨(dú)立的法人主體，缺乏主動(dòng)搜索相關(guān)醫(yī)療信息控制醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)力。但根本原因在于醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格不是由買賣雙方相互談判形成的，而是由政府定價(jià)決定的。作為需求大戶的醫(yī)保，未能參與到醫(yī)療服務(wù)、藥品價(jià)格的形成過程中。

充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，必須堅(jiān)持發(fā)揮醫(yī)保的談判功能，加強(qiáng)醫(yī)保談判實(shí)力和談判能力建設(shè)。為此，必須要：（1）改變職工醫(yī)保、新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保各自為戰(zhàn)的局面，加大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合力度，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整體效能。（2）積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保行政主管部門的“管辦分開”，強(qiáng)化醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)市場主體的獨(dú)立法人地位，強(qiáng)化獨(dú)立法人自負(fù)盈虧的約束機(jī)制。醫(yī)保機(jī)構(gòu)只有成為獨(dú)立的市場主體，強(qiáng)調(diào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)的控費(fèi)責(zé)任才能不會成為一句空話，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也才有動(dòng)力主動(dòng)的搜集相關(guān)信息，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商的行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。（3）改變醫(yī)療服務(wù)、藥品的政府定價(jià)機(jī)制，改變過去買單方與點(diǎn)菜方分離的狀態(tài)，積極探索醫(yī)保機(jī)構(gòu)直接參與醫(yī)療服務(wù)、藥品定價(jià)的談判模式，形成醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)廠商談判決定的價(jià)格形成機(jī)制。

3 醫(yī)保為醫(yī)改提供物質(zhì)基礎(chǔ)

醫(yī)保為醫(yī)改提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。據(jù)相關(guān)資料顯示，2011年，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)已達(dá)6140億元，參保人員的醫(yī)療總費(fèi)用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部業(yè)務(wù)收入的60%-70%，部分地區(qū)甚至高達(dá)90%（王東進(jìn)，2012）。醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最大付費(fèi)方。醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)健性，直接關(guān)系醫(yī)改成敗，影響醫(yī)改方向。如果醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)崩盤的危險(xiǎn)，整個(gè)醫(yī)改就會停頓，甚至?xí)呋仡^路。因此，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，就是要確保醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行，保證基金不出險(xiǎn)。

實(shí)踐中，有種錯(cuò)誤觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)改之所以不成功，是因?yàn)獒t(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)不牢；醫(yī)改要取得成功，就要筑牢醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)，提高醫(yī)保的報(bào)銷比例。事實(shí)上，醫(yī)保的報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%-80%，部分地區(qū)甚至高達(dá)90%。過高的報(bào)銷比例已經(jīng)嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸢踩t(yī)?；鸾Y(jié)余不足或當(dāng)期收不抵支的現(xiàn)象已經(jīng)越來越嚴(yán)重，這對醫(yī)保健康可持續(xù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響。

還有種錯(cuò)誤觀點(diǎn)認(rèn)為，為推進(jìn)分級診療，應(yīng)該進(jìn)一步改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，提高基層就診時(shí)醫(yī)保的報(bào)銷比例。事實(shí)上，分級診療制度一直未能建立，其根本在于醫(yī)療資源配置出現(xiàn)問題，行政對醫(yī)療資源的管控導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)大的越來越大、強(qiáng)的越來越強(qiáng)。如在衛(wèi)計(jì)委嚴(yán)令限制醫(yī)院病床數(shù)量的情況下，號稱全球最大醫(yī)院的鄭大一附院今年仍新增了3000張床位。行政管控的結(jié)果是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸被掏空。中央層面一直在強(qiáng)調(diào)強(qiáng)基層，但基層依然羸弱、沒有好醫(yī)生。這不是因?yàn)獒t(yī)保對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持不夠，而是因?yàn)樾姓倪^度管控，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、管辦分開一直沒有做好。

醫(yī)保為醫(yī)改奠定物質(zhì)基礎(chǔ)，首先強(qiáng)調(diào)的是物質(zhì)基礎(chǔ)的合理性，要堅(jiān)決反對對醫(yī)保物質(zhì)基礎(chǔ)的不合理要求，其次強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)性作用要可持續(xù)，不能片面地提出增強(qiáng)醫(yī)保的物質(zhì)基礎(chǔ)。為此，一要確定合理的報(bào)銷比例，考慮到保險(xiǎn)與激勵(lì)的矛盾，國際經(jīng)驗(yàn)表明75%的報(bào)銷比例能夠較好地協(xié)調(diào)保險(xiǎn)與激勵(lì)的關(guān)系；二要設(shè)計(jì)合理的起付線、封頂線和費(fèi)用支付方式，要認(rèn)識到醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，不等于醫(yī)保的無限責(zé)任，醫(yī)保不能也沒有能力承擔(dān)所有醫(yī)療費(fèi)用。

4 基礎(chǔ)性作用不等于兜底責(zé)任

實(shí)踐中，有種觀點(diǎn)把基礎(chǔ)性作用與兜底責(zé)任混為一談，認(rèn)為應(yīng)該強(qiáng)化醫(yī)保的兜底責(zé)任，尤其是在因病致貧問題上，應(yīng)該進(jìn)一步提高醫(yī)保報(bào)銷比例、降低醫(yī)保的起付線、提高最高支付限額，建立大病保險(xiǎn)制度解決大病導(dǎo)致的因病致貧問題。基本醫(yī)療保險(xiǎn)是保險(xiǎn)而不是救助或福利，是一種分散疾病帶來的財(cái)務(wù)損失風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，而不是消除貧困的制度?；踞t(yī)療保險(xiǎn)講責(zé)任分擔(dān)，即個(gè)人在籌資和醫(yī)療費(fèi)用上要承擔(dān)一定的責(zé)任，使參保人有節(jié)約醫(yī)保基金的經(jīng)濟(jì)動(dòng)力。設(shè)置醫(yī)保的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例和最高支付限額，就是落實(shí)責(zé)任分擔(dān)的具體政策措施。而且，起付標(biāo)準(zhǔn)不是越低越好，報(bào)銷比例和最高支付限額也不是越高越好，否則，難免會失去節(jié)約基金資源的動(dòng)力，甚至導(dǎo)致浪費(fèi)。

基礎(chǔ)性作用與兜底責(zé)任不同，不能混為一談。雖然?；竞投档拙€通常一起使用，但二者屬于不同的范疇：?；緦儆诨踞t(yī)療保險(xiǎn)的范疇，兜底線屬于醫(yī)療救助的范疇；基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能夠保基本，不能也沒有能力兜底線?，F(xiàn)實(shí)中因病致貧、因病返貧問題大量出現(xiàn)，原因不在于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保基本功能沒有發(fā)揮好，而是醫(yī)療救助兜底線能力不強(qiáng)。民政部門管理的醫(yī)療救助項(xiàng)目，本應(yīng)承擔(dān)因病致貧、因病返貧的兜底責(zé)任。然而，財(cái)政投入杯水車薪，使得這種兜底功能遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能發(fā)揮出來。解決因病致貧、因病返貧問題，政府應(yīng)該加大醫(yī)療救助等社會救助的兜底線能力建設(shè)，而非一味強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的保基本作用。

總之，正確理解醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要求既不能貶低該作用，也不能夸大該作用，更不能在爭權(quán)時(shí)貶低醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，在諉責(zé)時(shí)刻意夸大醫(yī)?；A(chǔ)性作用。實(shí)際工作中存在著夸大醫(yī)?；A(chǔ)性作用的傾向。以分級診療為例，有種觀點(diǎn)把分級診療制度沒有建立歸結(jié)為醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用沒有發(fā)揮好，歸結(jié)為醫(yī)保的指揮棒沒有發(fā)揮作用。實(shí)際上，醫(yī)保的指揮棒能夠發(fā)揮作用，與醫(yī)療衛(wèi)生體制改革有密切的關(guān)系，取決于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)程。

[1]王東進(jìn).全民醫(yī)保在健康中國戰(zhàn)略中的制度性功能和基礎(chǔ)性作用[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2016（11）：5-8.

[2]陳金甫.發(fā)揮基礎(chǔ)性作用要有大醫(yī)保思維[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（2）：9-11.

[3]呂國營.談判機(jī)制——現(xiàn)代醫(yī)藥價(jià)格的形成機(jī)制[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2010（8）：60-61.

[4]王東進(jìn).應(yīng)當(dāng)重視全民醫(yī)?；A(chǔ)性作用的研究[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn)，2012（8）：5-8.

[5]趙曼,呂國營.關(guān)于中國醫(yī)療保障制度改革的基本建議[J].中國行政管理，2007（7）：17-20.

Correctly Understanding the Basic Function of Medical Insurance in Medical Reform

Lv Guoying, Qian Wenqiang (Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430073)

The basic function of medical insurance in medical reform can be reflected in the following three aspects. 1. The nature of medical insurance determines the nature of medical reform, and thus its property determines that the market mechanism must be introduced into medical reform. 2. Medical insurance is the foundation for the formation of medical service price mechanism, so that the negotiation function of medical insurance must be fully exerted in medical reform. 3. Medical insurance provides fund base for medical reform, so the sustainability of medical insurance fund must be intensified. Medical insurance is the material foundation for the health care reform. First, we should emphasize the rationality of material basis, resolutely opposing unreasonable demands on medical insurance's material basis. Secondly, we should emphasize the basic role of physical health insurance to sustainable development, put forward that we shouldn't one-sided emphasis enhancing the material base of medical insurance. It is worth noting that the basic function of medical insurance does not equal to a catch-all function.

property of insurance, market mechanism, negotiation function

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-14-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.003

2016-9-18

呂國營，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)公共管理學(xué)院教授，中南財(cái)經(jīng)政法大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長，主要研究方向：博弈論，醫(yī)療保險(xiǎn)，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。