陳文東孫 艷王 沭杜 芬（加拿大諾民衛(wèi)生 多倫多 M9C0A9；中國人民解放軍總醫(yī)院藥品供應(yīng)中心 北京 0085；總后勤部司令部管理保障局衛(wèi)生防疫隊(duì) 北京 008；加拿大諾民衛(wèi)生長沙代表處 長沙 0008）

醋酸阿比特龍治療轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌綜述

陳文東1孫 艷2王 沭3杜 芬4
（1加拿大諾民衛(wèi)生 多倫多 M9C0A9；2中國人民解放軍總醫(yī)院藥品供應(yīng)中心 北京 100853；3總后勤部司令部管理保障局衛(wèi)生防疫隊(duì) 北京 100842；4加拿大諾民衛(wèi)生長沙代表處 長沙 410008）

經(jīng)雄激素剝奪療法（ADT）治療后，晚期前列腺癌（PCa）最終進(jìn)展為去勢抵抗性前列腺癌（CR PC）的原因是睪丸外器官（腎上腺）和前列腺癌細(xì)胞本身仍有合成雄激素的能力，繼續(xù)刺激癌細(xì)胞的生長。醋酸阿比特龍是CYP17酶的選擇性抑制劑，能全面阻斷睪丸、腎上腺和前列腺癌細(xì)胞中的雄激素生物合成。大型三期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)均已證明，對未經(jīng)化療或者化療失敗的轉(zhuǎn)移性CR PC（mCR PC）患者，醋酸阿比特龍聯(lián)合小劑量潑尼松能夠顯著提高患者生存時(shí)間、延緩疾病進(jìn)展、緩解疾病癥狀、提高患者生命質(zhì)量。已發(fā)表的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析表明，在化療后的人群中，阿比特龍方案相對于其他新治療方案具有成本效益優(yōu)勢。相關(guān)研究表明，由于醋酸阿比特龍適應(yīng)癥人群較小，同時(shí)其口服便利性和避免化療相關(guān)的毒副作用，能夠進(jìn)一步降低衛(wèi)生資源的使用，從而對醫(yī)保的預(yù)算影響較小。目前國內(nèi)在mCR PC領(lǐng)域能延長患者生存的治療手段極為有限，醋酸阿比特龍?jiān)谥袊纳鲜袨閙CR PC患者和醫(yī)生提供了一個(gè)新的選擇。

轉(zhuǎn)移性去勢抵抗性前列腺癌；醋酸阿比特龍；成本效益；預(yù)算影響；綜述

1 背景

隨著人口不斷老齡化以及生活習(xí)慣的改變，前列腺癌（PC）的發(fā)病率呈明顯升高趨勢。國內(nèi)報(bào)告的PC發(fā)病率從1993年的1.71/10萬人口[1]增加到2012年的9.92/10萬人口[2]，臺(tái)灣地區(qū)則達(dá)到了19.9/10萬人口[3]。早在1941年，臨床就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)去勢和雌激素能夠延緩PC的進(jìn)展。基礎(chǔ)研究進(jìn)一步證實(shí)缺乏雄激素會(huì)引起PC癌細(xì)胞的凋亡。因此，全面抑制雄激素的合成或者阻斷雄激素的活性——雄激素剝奪治療（A DT），是目前治療轉(zhuǎn)移性PC的主要手段。雄激素剝奪治療方法主要包括手術(shù)去勢或者化學(xué)去勢（使用黃體生成素釋放激素類似物L(fēng) HRH-a)抑制睪酮分泌和使用抗雄激素的藥物阻斷雄激素與受體的結(jié)合[4]。盡管去勢治療能夠在短期內(nèi)迅速降低前列腺癌（PC）患者體內(nèi)雄激素水平，晚期前列腺癌（PCa）患者去勢治療的平均應(yīng)答時(shí)間只能維持14至20個(gè)月，最終仍然會(huì)發(fā)展成為去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）[5]。過去認(rèn)為A DT失敗的原因是PC不再對雄激素敏感，常稱為雄激素抵抗，但新的研究發(fā)現(xiàn)，A DT失敗的原因是由于A DT不能阻斷腎上腺和PC細(xì)胞內(nèi)雄性激素的合成，去勢治療后PC組織仍然存在較高濃度的雄激素（包括睪酮、脫氫異雄酮、二氫睪酮和雄甾烯二酮），繼續(xù)刺激前列腺癌細(xì)胞的生長[6]。

英國科學(xué)家在上世紀(jì)90年代早期開發(fā)了能夠全面抑制體內(nèi)雄激素合成的化合物阿比特龍，該化合物能夠高度選擇性抑制雄激素前體的合成酶CY P17，全面抑制體內(nèi)雄激素的合成[7]。兩項(xiàng)大型三期隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)（RCT）[8],[9]證明醋酸阿比特龍能夠顯著延長化療前或化療后的轉(zhuǎn)移性CRPC（mCRPC）患者的生存時(shí)間，并且具有較好的安全性?；诎⒈忍佚埮R床試驗(yàn)結(jié)果，2011年4月美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)醋酸阿比特龍用于化療失敗后的mCRPC患者的治療。2012年12月，F(xiàn)DA進(jìn)一步批準(zhǔn)醋酸阿比特龍用于化療前mCRPC患者的治療。2015年5月，醋酸阿比特龍（商品名澤珂?）獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)在中國上市，為國內(nèi)mCRPC患者提供了全新的治療方法。同時(shí)，中國初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)與楊森合作推出了患者援助項(xiàng)目[10]，旨在幫助mCRPC患者，為其提供藥品援助，使其獲得規(guī)范化治療，提高治療的可及性，減輕家庭與社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高生命質(zhì)量，延長生命。

2 mCRPC的治療現(xiàn)狀

相對于未轉(zhuǎn)移的PC，CRPC的疾病預(yù)后較差。未轉(zhuǎn)移的PC患者5年生存率可以高達(dá)100%[11]， 但是CRPC患者由于腫瘤的轉(zhuǎn)移，其5年生存率約為30%[12]。由于CRPC通常已經(jīng)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性疾病導(dǎo)致的臨床癥狀的治療，以及使用昂貴的影像學(xué)檢查以評(píng)估疾病進(jìn)展和治療效果，使CRPC衛(wèi)生資源使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過未轉(zhuǎn)移的PC患者[13]。根據(jù)美國一項(xiàng)PC的費(fèi)用研究[14]，PC患者死亡前一年的費(fèi)用高達(dá)93,363美元，大約為患者PC診斷后一年醫(yī)療費(fèi)用的4倍。同時(shí)，該研究表明PC骨轉(zhuǎn)移是醫(yī)療費(fèi)用增加的主要因素之一。與沒有骨轉(zhuǎn)移PC比較，PC骨轉(zhuǎn)移增加住院風(fēng)險(xiǎn)91%，如果有病理性骨折或者其他骨轉(zhuǎn)移相關(guān)事件發(fā)生，住院的風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)增加181%，相對應(yīng)的直接醫(yī)療費(fèi)用也會(huì)翻番。除了疾病本身導(dǎo)致的衛(wèi)生資源使用增加以外，控制PC進(jìn)展的化療也是導(dǎo)致直接醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素之一。美國一項(xiàng)保險(xiǎn)費(fèi)用回顧性研究[15]發(fā)現(xiàn)，接受多西他賽治療的PC患者化療后的直接醫(yī)療費(fèi)用比化療前醫(yī)療費(fèi)用增加了163%。

到目前為止，全球有六種治療方法能夠延長mCRPC患者的生存時(shí)間[16]，包括細(xì)胞毒類化療（多西他賽、卡巴他賽），新型內(nèi)分泌治療（醋酸阿比特龍、恩雜魯胺），免疫治療（Sipuleucel-T疫苗），放射性治療（二氯化鐳233）。多西他賽是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于治療mCRPC患者的化療藥物[17]。三期隨機(jī)對照試驗(yàn)均證明醋酸阿比特龍和恩雜魯胺[18]能夠延長化療前和化療失敗后mCRPC患者的生存。T細(xì)胞免疫療法（Sipuleucel-T）是目前唯一用于前列腺癌轉(zhuǎn)移的免疫療法[19]，但是對疾病進(jìn)展和PSA進(jìn)展似乎沒有什么影響?？ò退愖鳛樾乱活惖淖仙即蓟熕幬镌趍CRPC患者中具有延長生存的作用[20]。二氯化鐳233也因?yàn)槠淠軌蜓娱L骨轉(zhuǎn)移的CRPC患者的生存時(shí)間而獲得批準(zhǔn)在美國和歐洲上市[21]。

在這六種治療方法中，目前在中國上市的只有多西他賽化療和醋酸阿比特龍。 由于化療在中國人群中的毒副作用似乎更明顯，如中國人群的3級(jí)以上中性粒細(xì)胞減少的發(fā)生率是歐美人的近兩倍（57.7% vs. 32%）[22],[17]，醋酸阿比特龍的安全優(yōu)勢可能更能夠滿足國內(nèi)mCRPC患者的治療需求。

3 醋酸阿比特龍治療mCRPC的臨床和生命質(zhì)量結(jié)果

醋酸阿比特龍的主要臨床證據(jù)包括兩項(xiàng)國際多中心、隨機(jī)雙盲對照的RCT，分別針對沒有接受化療（COU-A A-302研究）[9]和化療失敗后（COU-A A-301研究）[8]的mCRPC患者。COU-A A-302研究比較醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松和單獨(dú)使用潑尼松在無癥狀或者輕微癥狀前列腺癌轉(zhuǎn)移患者中的臨床療效和安全性。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松的患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)比潑尼松單獨(dú)治療降低了21%，總生存時(shí)間延長了5.2個(gè)月，影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低了47%，無進(jìn)展生存時(shí)間延長了8.2個(gè)月。

醋酸阿比特龍治療化療失敗的mCRPC患者的臨床證據(jù)來自COUA A-301研究。與潑尼松單獨(dú)治療比較，醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松治療能夠降低死亡風(fēng)險(xiǎn)26%，延長生存時(shí)間3.6個(gè)月，PSA進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)降低37%，疾病影像學(xué)進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低34%，PSA應(yīng)答提高24%。

醋酸阿比特龍治療mCRPC患者的健康收益還包括對骨轉(zhuǎn)移的治療作用。骨是前列腺癌轉(zhuǎn)移的常見部位，超過90%的前列腺癌轉(zhuǎn)移患者存在骨轉(zhuǎn)移[25]。由于骨轉(zhuǎn)移能夠造成一系列顯著的并發(fā)癥，包括嚴(yán)重骨痛、病理學(xué)骨折、壓迫脊柱髓核和神經(jīng)根、高鈣血癥和骨髓抑制，骨轉(zhuǎn)移顯著增加了前列腺癌的疾病負(fù)擔(dān)并降低患者的生命質(zhì)量[26]。另外，骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的并發(fā)癥與患者死亡風(fēng)險(xiǎn)存在顯著相關(guān)性[27]。COUA A-301研究發(fā)現(xiàn)，醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松相對于潑尼松單獨(dú)治療能夠顯著延遲出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的時(shí)間（301天vs. 150天，p=0.0006）。同時(shí)，接受醋酸阿比特龍治療的患者疼痛緩解的比例更高，疼痛復(fù)發(fā)的比例更低。醋酸阿比特龍對骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥和疼痛的抑制和緩解作用能夠進(jìn)一步延長患者無癥狀生存時(shí)間。由于骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥治療顯著增加衛(wèi)生資源的使用，醋酸阿比特龍對骨轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥的延緩作用也能夠進(jìn)一步降低mCRPC導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

C OU-A A-301研究利用前列腺癌功能評(píng)估問卷（FA CT-P）評(píng)估醋酸阿比特龍對患者生命質(zhì)量的影響[28]。結(jié)果表明，接受醋酸阿比特龍治療的患者FA CT-P總評(píng)分提高的比例顯著高于接受潑尼松單獨(dú)治療的患者（48% vs. 32%，p<0.0001）。同時(shí)，醋酸阿比特龍組患者FA CT-P總分開始惡化的中位時(shí)間也顯著長于潑尼松對照組（59.9周 vs. 36.1周，P<0.0001）。另外，醋酸阿比特龍組患者獲得生命質(zhì)量改善的中位時(shí)間顯著短于潑尼松對照組。這些結(jié)果證實(shí)醋酸阿比特龍治療mCRPC化療失敗的患者能夠顯著改善患者生命質(zhì)量。COUA A-302 研究在化療前的mCR PC患者也觀察到醋酸阿比特龍對生命質(zhì)量的顯著改善作用[29]。接受醋酸阿比特龍治療的患者無疼痛進(jìn)展時(shí)間顯著長于潑尼松對照組（26.7月vs.18.4月，p=0.049），不受疼痛干擾影響日常生活的中位時(shí)間顯著長于潑尼松對照組（10.3月vs. 7.4月，p=0.005）。使用FACT-P評(píng)估的生命質(zhì)量結(jié)果表明，醋酸阿比特龍組生命質(zhì)量惡化的中位時(shí)間顯著長于潑尼松對照組（12.7月vs. 8.3月，p=0.003).

4 醋酸阿比特龍治療mCRPC的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估

相對于其他治療mCRPC轉(zhuǎn)移的方法，醋酸阿比特龍可能具有成本效益優(yōu)勢。譬如與化療比較，使用醋酸阿比特龍能夠避免化療毒副作用導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；與刺激T細(xì)胞免疫療法比較，使用醋酸阿比特龍能夠避免白細(xì)胞去除術(shù)的高昂醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)美國的一項(xiàng)成本效益分析[30]，在mCRPC化療失敗的患者中，醋酸阿比特龍聯(lián)合潑尼松相對于潑尼松單獨(dú)治療的增量成本效益比（ICER）為91,188美元/生命質(zhì)量調(diào)整年（QA L Y），分別低于米托蒽醌（100,675美元/QALY）和卡巴他賽（955,863美元/QALY）。其他成本效益分析報(bào)告刺激T細(xì)胞免疫治療的ICER大約為29萬美元/QALY[31]。因此，在一定人群中，醋酸阿比特龍可能具有更好的成本效益。在預(yù)算影響方面，由于mCR PC患者人數(shù)較少，同時(shí)醋酸阿比特龍具有的口服便利性和避免化療相關(guān)的毒副作用能夠降低衛(wèi)生資源的使用， 因此，醋酸阿比特龍對衛(wèi)生預(yù)算的影響較小。美國的一項(xiàng)預(yù)算影響分析[32]顯示，醋酸阿比特龍納入化療后人群的準(zhǔn)入后，只增加每人每月費(fèi)用0.0085至0.0112美元。

5 總結(jié)

中國前列腺癌患病率在不斷攀升，晚期患者的臨床未滿足需求巨大。醋酸阿比特龍能夠顯著延長mCRPC患者生存時(shí)間，改善臨床癥狀，降低骨轉(zhuǎn)移并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生命質(zhì)量。相對于國內(nèi)mCRPC治療方案，醋酸阿比特龍一天一次的口服給藥方式和安全性，在一定程度上更能滿足臨床需求，為晚期癌癥患者提供了全新的選擇。同時(shí)，在一定患者人群中，使用醋酸阿比特龍相對其他新的治療方案具有更好的成本效益，并且對衛(wèi)生預(yù)算影響有限。

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（本欄目責(zé)任編輯：劉允海）

Reviews on Abiraterone Acetate Treatment on Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer

Chen Wendong1,Sun Yan2,Wang Shu3,Du Fen4
(1Normin Health, Toronto, M9C0A9;2Chinese PLA General Hospital, Beijing, 100853;3Command Management Security Bureau of the PLA General Logistics Department, Beijing, 100842;4Normin Health Changsha Offi ce, Changsha, 410008)

Advanced prostate cancer (PCa) eventually progresses to castrate-resistant prostate cancer (CRPC) after androgen deprivation therapy (ADT) because the adrenal and prostate cancer cells still generate androgen that stimulates the growth of tumor cells. Abiraterone acetate is a specific inhibitor of CYP17 that blocks testicular, adrenal and tumor androgen biosynthesis. Large phase III randomized clinical trials have proved that abiraterone acetate improved overall survival, delayed disease progress, controlled disease-related symptoms, and improved quality of life in metastatic CRPC (mCRPC) patients without chemotherapy or with failed chemotherapy. The published economic analysis suggested that the combination of abiraterone and low dose prednisone was cost-effective compared with other new therapies in post-chemotherapy mCRPC patients. Additionally, abiraterone acetate was found to have minimal budget impact on health plans likely due to small size of patients and saved health resources utilization associated with administration and safety ofabiraterone acetate. The treatments for mCRPC in China are limited and the launch of using abiraterone acetate provided patients and health care providers a new treatment option.

metastatic castration-resistant prostate cancer, abiraterone acetate, cost-effectiveness, budget impact, review

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）6-58-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.6.013

2016-4-5

陳文東，加拿大多倫多大學(xué)衛(wèi)生政策、管理與評(píng)價(jià)系衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)博士。