張 博 潘 磊王家奎 任 翔 馬小林

（1寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001；2青銅峽市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 青銅峽 751600）

醫(yī)保綜合施策助力精準(zhǔn)扶貧的探索
——基于寧夏的實踐

張 博1潘 磊2王家奎2任 翔1馬小林1

（1寧夏回族自治區(qū)社會保險事業(yè)管理局 銀川 750001；2青銅峽市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心 青銅峽 751600）

寧夏回族自治區(qū)自2011年全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以來，不斷加大對困難人員的保障力度，按照突出重點地區(qū)、重點人群、重點病種的思路，加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合。通過財力支持、政策傾斜和信息聯(lián)通，確保困難群體醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)助到位，實現(xiàn)應(yīng)保盡保，對困難群體中的重特大疾病患者實施綜合性醫(yī)療保障政策，有效化解因病致貧、因病返貧。

醫(yī)療保障；綜合施策；精準(zhǔn)扶貧；保障機(jī)制

2016年6月，寧夏青銅峽市參保農(nóng)民李某某因患主動脈夾層疾病產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用298965.57元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付124982.73元，大病保險支付85096.12元，實際報銷比例為70.3%，患者出院時直接支付了需自付的29.7%的醫(yī)療費(fèi)用，不足9萬元。該患者生病前家庭年收入約為10萬元左右，這筆醫(yī)療費(fèi)用沒有給他的家庭造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

固原市參保農(nóng)民張某某是一名參保繳費(fèi)由政府全額補(bǔ)助的困難戶，但按照政府出臺的政策規(guī)定，張某某的醫(yī)保待遇按最高檔享受。今年5月因患高血壓，共產(chǎn)生住院費(fèi)用11965.52元，醫(yī)保統(tǒng)籌支付9998.76元，實際報銷比例達(dá)83.6%，并在出院時為其辦理了享受優(yōu)惠政策的高血壓門診大病手續(xù)。

這兩個例子僅僅是寧夏醫(yī)保防范因病致貧、因病返貧的一個縮影。多年來特別是2011年全區(qū)實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌與整合以來，寧夏針對醫(yī)療保障的功能，把中央關(guān)于精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧的要求落實到化解因病致貧、因病返貧風(fēng)險上。按照突出重點地區(qū)、重點人群、重點病種的思路，切實加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和資源整合，對貧困人口和貧困地區(qū)給予財力支持、政策傾斜，有效化解了困難群體因病致貧、因病返貧風(fēng)險。

1 構(gòu)建多層次醫(yī)?；I資和調(diào)整機(jī)制，實現(xiàn)應(yīng)保盡保

貧困人員應(yīng)保盡保是基本醫(yī)療保險機(jī)會公平和權(quán)利公平的前提，自治區(qū)政府一直把困難群體應(yīng)保盡保視為公平醫(yī)保的重點對象來保障。一是城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)三檔設(shè)計，保障低收入人群繳費(fèi)。2017年人均繳費(fèi)為一檔90元，二檔250元，三檔505元。城鎮(zhèn)成年居民可自愿選擇二檔、三檔繳費(fèi)，農(nóng)村居民根據(jù)自身承受能力自愿選擇一檔、二檔、三檔繳費(fèi)，多繳多享受。二是幫助殘疾、特困人員參加基本醫(yī)療保險，提高低保殘疾人、重度殘疾人個人繳費(fèi)資助標(biāo)準(zhǔn)。2017年三級中度殘疾且是低保對象的個人繳納34元，三級中度殘疾人員個人繳64元，重點優(yōu)撫對象、享受高齡津貼人員個人繳100元，低保對象個人繳130元即可享二檔待遇；貧困家庭中二級以上重度殘疾、農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)三無人員、無城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的離休干部遺孀個人不繳費(fèi)，享受三檔待遇。三是建立個人繳費(fèi)補(bǔ)助政策的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，貧困人員個人繳費(fèi)部分按規(guī)定財政給予補(bǔ)貼，并隨著籌資水平的提高而相應(yīng)提高。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費(fèi)一、二、三檔分別按上年度自治區(qū)農(nóng)村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入的1%和2%確定，對困難人員的個人繳費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)逐年提高。四是全區(qū)同步推進(jìn)全民參保登記計劃。寧夏充分發(fā)揮地域面積小、人口基數(shù)少、基層服務(wù)平臺健全、信息數(shù)據(jù)“省集中”較快、自治區(qū)級五險統(tǒng)一管理的優(yōu)勢，組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)民生服務(wù)中心走村入戶對9個貧困縣800個貧困村城鄉(xiāng)居民戶籍人口逐個登記基本信息，建立參?；A(chǔ)數(shù)據(jù)庫，動員其積極參保繳費(fèi)。五是主動做好困難人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和移民管理部門加強(qiáng)協(xié)調(diào)溝通，及時為部分中斷繳費(fèi)、漏保的移民辦理社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)或參保登記手續(xù)，確保不漏一戶、不漏一人。2016年全區(qū)常住居民應(yīng)參保618萬人，實際參保590萬人，參保率95%以上。

2 構(gòu)建分區(qū)域貧困人員保障制度，確保待遇公平

寧夏山區(qū)醫(yī)療資源的可得性較差，醫(yī)療消費(fèi)水平較低，實行“山川有別”的政策有利于促進(jìn)山區(qū)與川區(qū)參保居民的待遇公平，符合山區(qū)與川區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的實際。一是建立生態(tài)移民、農(nóng)墾生態(tài)移民的補(bǔ)助機(jī)制。自治區(qū)財政和市縣財政分擔(dān)比例川區(qū)為6∶4，山區(qū)為9∶1，自治區(qū)財政平均每年支出1600萬元左右，減輕市縣財政負(fù)擔(dān)。二是建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的特困人員大額醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)制。自治區(qū)財政對困難人員每年人均補(bǔ)助60元，平均每年支出400萬元左右。

3 構(gòu)建多重醫(yī)療保障銜接機(jī)制，確保精準(zhǔn)救治

城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，寧夏連續(xù)3年調(diào)整基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等制度的銜接機(jī)制，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成保障合力，切實減輕農(nóng)村貧困人口的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

3.1 整合門診大病救治架構(gòu)

2015 年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險自治區(qū)級統(tǒng)籌后，全區(qū)門診大病病種統(tǒng)一為28種，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上基本醫(yī)療保險報銷比例一、二、三檔分別為50%、60%、65%，職工醫(yī)療保險報銷比例為75%。確定了每個病種的年度最高支付限額，規(guī)定參?；颊唛T診大病年度最高支付限額與統(tǒng)籌基金年度最高支付限額捆綁使用；對惡性腫瘤、慢性腎病等疾病不設(shè)最高限額。統(tǒng)一執(zhí)行門診大病制度后，貧困地區(qū)的病種最多增加了15種。

3.2 著力保障重特大疾病

對患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病等28種重大疾病的參?；颊撸诖蟛”ｋU規(guī)定的分段支付比例基礎(chǔ)上再提高1-3個百分點，最高報銷比例達(dá)到73%。2015年，全區(qū)大病保險共報銷24137人，報銷費(fèi)用約20373.46萬元。對0歲-14歲兒童患白血病、先天性心臟病兩類6個病種，確定最高限價費(fèi)用和定點治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鄉(xiāng)醫(yī)保按病種限定費(fèi)用的70%進(jìn)行補(bǔ)償，醫(yī)療救助按20%進(jìn)行補(bǔ)償，明顯提高補(bǔ)償比例；將戈謝病患者每年的住院費(fèi)用納入基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民大病保險住院費(fèi)用支付范圍，報銷85%的醫(yī)療費(fèi)用，支付總額約68萬元，其余由民政救助基金、衛(wèi)生應(yīng)急救助基金和協(xié)調(diào)中華慈善總會捐助共同保障；出臺苯丙酮尿癥患兒免費(fèi)治療實施方案，在2個地級市設(shè)立苯丙酮尿癥定點治療門診；另外規(guī)定對一些罕見病、特大疾病參保人員在基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)健康補(bǔ)充保險和民政醫(yī)療救助保障后，城鄉(xiāng)居民個人負(fù)擔(dān)仍較重的，由市、縣(區(qū))政府組織，按照一事一議的協(xié)商機(jī)制解決。

3.3 對腎透析進(jìn)行 “三定一包干”管理

一是定服務(wù)價格，確定基本血透420元/次，血液濾過650元/次，血液灌流1300元/次，腹膜透析液不超過41.4元/袋；二是定報銷比例，職工醫(yī)保報銷比例依不同項目提高至80%～90%，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保一、二、三檔最高報銷比例分別提高至60%、70%、75%；三是定臨床路徑，制訂了血液透析和腹膜透析的臨床參考路徑，對治療方案和化驗檢查項目作了明確規(guī)定，實行單病種包干結(jié)算。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照協(xié)議確定了定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，90%的部分按季度撥付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，10%按照年度考核情況撥付。實行腎透析門診包干政策前全區(qū)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保患者個人支付醫(yī)療費(fèi)用分別為3.2萬元、5.8萬元，政策實施后，個人自付分別下降到1.5萬元、2.9萬元。

3.4 從六方面完善服務(wù)體系

一是加快推進(jìn)包括醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在內(nèi)的寧夏社會保障一卡通建設(shè)，提升困難參保人員對制度的易得性。實現(xiàn)了從自治區(qū)縱貫市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)的四級網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通，城鄉(xiāng)居民在村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就醫(yī)購藥、即時結(jié)算。二是實現(xiàn)貧困地區(qū)基本醫(yī)療保險和大病保險一站式即時結(jié)算。參?；颊呖芍苯釉谌珔^(qū)5市和19個縣（區(qū)、市）的600余家鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級及以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)付款窗口辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保和大病保險結(jié)算手續(xù)，享受便捷結(jié)算服務(wù)。三是健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制，保障基層用藥。將二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大病醫(yī)保藥品品種下沉到二級、一級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便困難群眾就近就醫(yī)取藥。四是經(jīng)專家評審，將康復(fù)評定、兒童聽力障礙語言訓(xùn)練、職業(yè)功能訓(xùn)練等16項康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。五是參加基本醫(yī)療保險并經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾块T、救助管理部門審核確認(rèn)的流浪乞討患者可享受住院“零押金”，先住院治療，出院結(jié)算時繳納個人負(fù)擔(dān)的住院費(fèi)用即可；家庭確實困難、一時難以交納醫(yī)療費(fèi)用的居民，可以和醫(yī)院簽訂《延期還款協(xié)議》，在6～12個月內(nèi)還清。六是實施同等醫(yī)療救助制度。具有寧夏戶籍并參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、孤兒、高齡低收入老年人、低收入家庭重度殘疾人、重點優(yōu)撫對象及因病致貧家庭患者，都可申請醫(yī)療救助。采取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)貼、門診大病補(bǔ)助、住院補(bǔ)助和重特大疾病住院補(bǔ)助等救助方式，并根據(jù)不同救助對象分別給予其50%～90%的補(bǔ)助，在救助程序上實現(xiàn)疊加“銜接”，以解大額費(fèi)用患者的燃眉之急。

4 啟示與思考

4.1 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一是前提

城鄉(xiāng)分割的全民醫(yī)保存在固化城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、造成城鄉(xiāng)及地區(qū)差別、降低管理效率、形成制度壁壘、削弱社會保險共濟(jì)能力等弊端。寧夏城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度統(tǒng)一及實施自治區(qū)統(tǒng)籌后，統(tǒng)一了繳費(fèi)、待遇支付、就醫(yī)管理等政策，解決了政出多門、重復(fù)參保、重復(fù)補(bǔ)貼、重復(fù)建設(shè)等問題，同時有利于推動經(jīng)辦管理的一體化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。

4.2 政府投入是關(guān)鍵

在財力非常緊張的情況下，寧夏各級政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的補(bǔ)助逐年提高，自治區(qū)財政在中央財政對城鄉(xiāng)參保居民補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上再補(bǔ)助52元，由2007年的每人每年40元，增加到2016年的每人每年432元，超出全國每人每年380元的標(biāo)準(zhǔn)。自治區(qū)財政每年新增參保特困人員補(bǔ)助資金3000多萬元，民政每年新增特困人員資助資金300多萬元，保證困難人群順利參保并享受同等待遇。

4.3 頂層設(shè)計控方向

寧夏整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一醫(yī)保目錄，統(tǒng)籌規(guī)劃全區(qū)社保經(jīng)辦管理工作，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中、一站式和異地就醫(yī)結(jié)算與醫(yī)療服務(wù)行為的實時監(jiān)控，保障了參保人員基本醫(yī)療需求，切實化解參保人疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。因此，必須發(fā)揮省級人社部門的引領(lǐng)作用，避免制度碎片化、政策差異化、區(qū)域不公平，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的兜底作用，不僅要做好籌資兜底，更要做好支付兜底。

[1]王利.內(nèi)蒙古醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧的探索 [J].中國醫(yī)療保險，2016,89（3）:48-50.

[2]王東進(jìn).積極應(yīng)對化解社會風(fēng)險 確保全面醫(yī)保制度更加公平更可持續(xù) [J].中國醫(yī)療保險，2016,89（2）:5-9.

[3]劉允海.堅守與創(chuàng)新成就城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化 [J].中國醫(yī)療保險，2015,86（11）:33-36.

Exploration on the Comprehensive Policies of Medical Insurance to Assist Precise Poverty Alleviation——The Practice in Ningxia

Zhang Bo1, Pan Lei2, Wang Jiakui2, Ren Xiang1, Ma Xiaolin1(1Ningxia Social Insurance Administrative Agency, Yinchuan, 750001,2Qingtongxia Medical Insurance Administrative Agency, Qingtongxia,751600)

Since the basic medical insurance system for urban and rural residents at the provincial level was initiated in Ningxia Hui Autonomous Region in 2011, the security degree for the poor people has been continuously improved, and the coordination and integration of diff erent resources have been enhanced based on the thought of focusing on key areas, priority persons and priority diseases. Through financial support, preferential policy and information connection, it has ensured that the allowances of the medical insurance premiums for the poor people were in place and all the people were covered by medical insurance. The comprehensive medical insurance policy for the poor patients who had major and very serious diseases has been implemented and eff ectively prevented the poverty caused by diseases.

medical insurance, comprehensive policies, precise poverty alleviation, security mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-40-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.009

2016-10-14

張博，寧夏社會保險事業(yè)管理局醫(yī)療保險經(jīng)辦處副處長，主要研究方向：醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。