韓志奎

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

全民健康與全民醫(yī)保的創(chuàng)建和發(fā)展歷程研究

韓志奎

（中國醫(yī)療保險研究會 北京 100716）

中國共產(chǎn)黨從誕生起就把建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度作為保障人民健康的基礎(chǔ)，早在新中國成立前就進行了大量的實踐探索，沒有共產(chǎn)黨就沒有今天的全民醫(yī)保。實現(xiàn)建設(shè)“四更”醫(yī)保的目標(biāo)仍然必須堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅定不移地貫徹落實黨的重大決策部署，尤其要深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話精神，弄懂悟透全民醫(yī)保與全民健康、全面小康的內(nèi)在關(guān)系，從實現(xiàn)全面小康的大局出發(fā)想問題、辦事情。

全民健康；全民醫(yī)保；全面小康；內(nèi)在聯(lián)系

中國是世界人口最多的發(fā)展中國家，這一國情至今未變，但人口的內(nèi)涵變了：變成了13億以上的國民人人享有基本醫(yī)療保險的國家，變成了世界最大的人口健康資本國家。

這一舉世公認的偉大成就是怎么得來的？習(xí)近平總書記在8月19日至20日召開的全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話作了精辟的闡述：我們黨從成立起就把保障人民健康同爭取民族獨立、人民解放的事業(yè)緊緊聯(lián)系在一起。這正是我國成為世界最大的人口健康資本國家的根本原因所在。研究發(fā)現(xiàn)，我們黨對人民健康的關(guān)心一直與創(chuàng)建和發(fā)展醫(yī)療保障制度緊密聯(lián)系在一起。

1 新中國成立前的實踐探索

中國共產(chǎn)黨從誕生起就把建立和發(fā)展醫(yī)療保障制度作為保障人民健康的著力點。從以下幾個時間節(jié)點和史實中可以清晰地看出，我們黨在新中國成立前對建立包括醫(yī)療保障在內(nèi)的各項保障進行了大量的實踐探索。

1922年5月1日至6日，中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)的工人運動的合法機構(gòu)勞動組合書記部在廣州召開了第一次勞動大會。大會擬定的《勞動法大綱》中明確提出勞動者應(yīng)當(dāng)參加一切保險，其保險費應(yīng)當(dāng)完全由雇主或國家負責(zé)。這是中國共產(chǎn)黨首次提出實行勞動保險的主張。

1927年召開的第四次全國勞動大會還提出“政府應(yīng)設(shè)立勞動保險局，由資本家每月繳納工資總額的3%作為勞動保險基金”。

1931年12月，《中華蘇維埃共和國勞動法》頒布，第十章就是養(yǎng)老、工傷等各項保障的規(guī)定，其中包括支付工人和其家屬的醫(yī)藥費。

1948年12月，東北行政委員會頒布《東北公營企業(yè)戰(zhàn)時暫行勞動保險條例》，并決定于1949年4月1日起在鐵路、郵電、煤礦等七大國營行業(yè)試行。東北行政委員會還專門為這一條例的試行制定了試行細則，具體項目包括醫(yī)療費、醫(yī)療補助、喪葬費、喪葬補助及救濟金、家庭撫恤金、生育補助金等，涵蓋了除失業(yè)保險之外的所有項目。這是中國共產(chǎn)黨在總結(jié)多年實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上頒布實施的第一部較為完整的勞動保險法規(guī)，為新中國成立后制定勞動保險條例奠定了基礎(chǔ)。

2 與新中國同時誕生的醫(yī)療保障制度

醫(yī)療保障真正成為全國普遍執(zhí)行的規(guī)范化制度，還是新中國成立之后的事。這就是離我們漸行漸遠的企業(yè)勞保、機關(guān)事業(yè)單位公費醫(yī)療制度。

1951年2月，政務(wù)院頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，標(biāo)志著勞保醫(yī)療制度的確立。勞保醫(yī)療制度覆蓋國營、公私合營、私營及合作社經(jīng)營的工廠、礦場及其附屬單位，后來擴大到鐵路、航運、郵電、交通、建筑等行業(yè)。

1952年6月27日，政務(wù)院發(fā)布《關(guān)于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業(yè)單位的國家工作人員實行公費醫(yī)療預(yù)防的指示》，標(biāo)志著公費醫(yī)療制度建立。適用范圍為各級政府、黨派、工青婦等團體，各種工作隊以及文化、教育、衛(wèi)生、經(jīng)濟建設(shè)等事業(yè)單位的國家工作人員和革命殘廢軍人。

勞保、公費醫(yī)療制度都是以工資收入者為主要對象。勞保醫(yī)療由企業(yè)出錢，企業(yè)管理；公費醫(yī)療由財政出資，成立公費醫(yī)療辦公室負責(zé)管理。兩項制度在籌資上個人不繳費，醫(yī)療費用全額報銷，實際上是“免費醫(yī)療”，是福利而不是保險。勞保、公費醫(yī)療制度實行了40多年，對保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會穩(wěn)定，發(fā)揮了不可否認的重要歷史作用。

3 改革開放中誕生的新型基本醫(yī)保制度

改革開放后，我國先后建立了職工基本醫(yī)保制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度。其中，職工基本醫(yī)保制度建立最早。1998年12月14日，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱44號文件）頒布。這是一個具有劃時代意義的文件，標(biāo)志著我國的醫(yī)療保障進入了一個全新的階段——基本醫(yī)療保險階段。

一是實行強制參保原則。規(guī)定國有、集體、中外合資、股份制、私營、有雇工的個體工商戶等各類城鎮(zhèn)職工都要參加基本醫(yī)療保險。這里的“強制”是個好詞，其目的是確保人人享有公平的參保機會，同時有利于發(fā)揮大數(shù)法則和互助共濟效應(yīng)。

二是首次實行權(quán)利義務(wù)相對等的保險原則。規(guī)定醫(yī)療保險費由單位與個人共同繳納，體現(xiàn)了資金籌集上的責(zé)任分擔(dān)。醫(yī)療費用方面，規(guī)定了起付線、共付比例、封頂線“三條線”政策，體現(xiàn)了醫(yī)療費用的分擔(dān)機制。起付線為職工年均工資收入的10%，封頂線為職工年均工資收入的4倍。2009年以來，按照新醫(yī)改文件的要求，封頂線普遍達到6倍。個人繳費和“三條線”政策的實施，標(biāo)志著我國告別了國家和用人單位大包大攬的“免費醫(yī)療”，建立了個人分擔(dān)機制，有利于節(jié)約資源，減少或避免浪費。

三是實行“第三方”付費原則。規(guī)定社會保險行政部門主管醫(yī)療保險，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付等經(jīng)辦服務(wù)，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)第三方付費的作用，代表參保人團購醫(yī)療服務(wù)，以改變由于信息不對稱而導(dǎo)致的單個就醫(yī)者的弱勢地位。

除上述三大原則外，44號文件還規(guī)定了保障范圍、管理制度和費用結(jié)算辦法，即“三二一”管理規(guī)范；將原來享受勞保、公費醫(yī)療的企業(yè)職工和機關(guān)事業(yè)單位職工全部納入到一個制度，打破了國家干部與企業(yè)職工的界線，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”，2011年7月開始實施的社會保險法又將“城鎮(zhèn)”二字去掉，稱為“職工基本醫(yī)保”，更加符合勞動力市場實際，因為已有5000多萬農(nóng)民工參加了職工醫(yī)保，而他們的戶籍仍在農(nóng)村，再用“城鎮(zhèn)職工”顯然不合時宜和實際。

綜上所述，44號文件的劃時代意義就在于確立了“保基本”的基本方針，建立了責(zé)任共擔(dān)、互助共濟的保險機制，是由“福利型”向“保險型”的跨越，賦予了制度可持續(xù)的內(nèi)涵。它為后來的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度的建立提供了體制機制、行政管理及經(jīng)辦服務(wù)模式。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是依據(jù)2003年1月《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)〔2003〕3號）的要求建立的，標(biāo)志著國家對農(nóng)民的醫(yī)療保障有了制度安排，數(shù)億農(nóng)民無醫(yī)保的歷史宣告結(jié)束。新農(nóng)合與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的根本區(qū)別在于，籌資渠道實行政府補助與家庭繳費相結(jié)合。這種籌資方式改變了純粹的農(nóng)民合作模式，且以政府補助為主。籌資模式?jīng)Q定制度性質(zhì)。因此，新農(nóng)合改變了傳統(tǒng)意義上的合作醫(yī)療性質(zhì)，變成了一項真正的基本醫(yī)保制度。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度是按照2007年7月10日《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2007〕20號）建立的，標(biāo)志著基本醫(yī)療保險的最后一塊空白——城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保險也有了制度安排。

4 新醫(yī)改成為全民醫(yī)?？焖侔l(fā)展的根本動力

4.1 中央提出“一個完善、兩個全面”覆蓋目標(biāo)

2009年3月17日發(fā)布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）明確提出“一個完善、兩個全面”：一個完善，即“進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，加快覆蓋就業(yè)人口”；兩個全面，一是“2009年全面推開城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”，比“試點意見”提前了一年；二是“全面實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。截至2012年底，全國城鄉(xiāng)參保參合總?cè)藬?shù)超過13億，參保率達95%以上，全民覆蓋目標(biāo)基本實現(xiàn)。

4.2 政府補助和待遇水平實現(xiàn)雙升

在實現(xiàn)人員全覆蓋的過程中，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平和保障水平逐步提高。新農(nóng)合由2003年試點時財政補助每人20元，提高到2008年80元，2010年120元，2011年200元，2012年240元，2013年280元，2014年320元，2015年380元。個人或家庭繳費標(biāo)準(zhǔn)由各省自定。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保2007年試點時人均財政補助40元，2010年以后與新農(nóng)合的財政補助標(biāo)準(zhǔn)完全相同。待遇方面，農(nóng)民的醫(yī)療費報銷比例達到75%，城鎮(zhèn)居民達到70%。兩項醫(yī)保的最高支付限額均達到城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入的6倍以上。

4.3 頂層推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合

2015年12月9日，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第19次會議審議通過了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，提出建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。2016年1月3日，《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的意見》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡稱3號文件）發(fā)布實施，到目前已有北京、湖北等9個省份實現(xiàn)了符合社會保險發(fā)展規(guī)律、國家社會保險基本法律和社會保險制度模式等“三符合”的整合，加上3號文件出臺前整合的9個省份，目前已有18個省份實現(xiàn)了“三符合”的整合。我們有理由相信，中央提出的建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合意圖和目標(biāo)一定會實現(xiàn)。個別因遭受干擾在管理體制上另搞一套的地區(qū)遲早會回到符合規(guī)律和法律的軌道上來，這是不以人的主觀意志為轉(zhuǎn)移的客觀規(guī)律。

上述歷程清晰地顯示，在醫(yī)療保障制度的建立和發(fā)展中，我們黨一直是頂層決策者、組織領(lǐng)導(dǎo)者、制度政策設(shè)計者、改革方向的指引者，沒有共產(chǎn)黨就沒有今天的全民醫(yī)保。實現(xiàn)更加公平可持續(xù)醫(yī)保目標(biāo)仍然必須堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)，堅定不移地落實黨的重大決策部署。

5 幾點思考

5.1 全民健康離不開全民醫(yī)保

2003年9月，原衛(wèi)生部開展的《第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查》顯示，在27696例患者中，到醫(yī)療機構(gòu)就診的為14152例，占患者總例數(shù)的51.1%，應(yīng)就診未就診的占48.9%，其中38.2%的患者因家庭困難而放棄就診，應(yīng)就診未就診達到23.5億人次。住院方面，在調(diào)查出院患者的出院原因時，43.3%的患者自己要求出院，其中因經(jīng)濟困難要求出院的占63.9%；調(diào)查對象中應(yīng)住院而未住院的患者比例為29.6%，達6.3億人次，其中因經(jīng)濟困難應(yīng)住院未住院的占70%。因為那時新農(nóng)合試點文件剛剛下發(fā)，并未實施；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保4年后的2007年才開始試點。這就意味著當(dāng)時除了職工一個群體外，城鄉(xiāng)居民都沒有醫(yī)療保險。這是應(yīng)就診未就診、應(yīng)住院未住院甚至住了院又要求出院的真實原因。

三項基本醫(yī)療保險的實施，圓了中國城鄉(xiāng)百姓世世代代“病有所醫(yī)”的醫(yī)保夢。從此，長期壓抑的醫(yī)療需求得到空前釋放，就醫(yī)人次直線上升：2002年，全國居民就診總?cè)舜螢?1.45億，人均就診1.67次；2008年，隨著新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的實施，就診總?cè)舜芜_到35.3億，人均就診2.7次；2011年就診總?cè)舜芜_62.7億，人均就診4.6次；2012年再創(chuàng)新高，達到68.9億人次，人均就診5.1次。到2015年，人均就診一直保持5.1次以上。住院方面，2002年入院人數(shù)為5991萬人，2011年達到1.5億人，2012年達到1.78億人。急劇增加的就醫(yī)人次揭示了一個道理：老百姓有醫(yī)保了，有病敢去醫(yī)院治療了，健康有了保障。健康連著小康，所以是天大的好事。這個道理提示我們，全民健康離不開全民醫(yī)保作基礎(chǔ)。

5.2 全民醫(yī)保與“四更”目標(biāo)相距尚遠

“四更”目標(biāo)即建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保。這是黨的十八大和十八屆三中全會、五中全會提出的目標(biāo)，反映了全體人民的共同愿望。只有實現(xiàn)“四更”目標(biāo)才能不辜負黨和人民的重托，擔(dān)當(dāng)起全民健康的基礎(chǔ)性大任。

目前的全民醫(yī)保，與“四更”目標(biāo)相距尚遠：一是缺乏統(tǒng)一性。至今仍有十余個省份未作出城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合的決策。二是缺乏整體性。基本醫(yī)保制度要與醫(yī)療救助、以商業(yè)保險為主的各項補充保險形成一個分工明確、銜接緊密的整體，才能“以多層次保障應(yīng)對多元化利益訴求”，就現(xiàn)狀而言，多層次之間最缺的就是整體性的理念和機制，加強基本醫(yī)保與補充層次的銜接或統(tǒng)籌管理勢在必行。三是缺乏系統(tǒng)性。從擴面征繳、待遇支付到監(jiān)督管理，尚未形成環(huán)環(huán)相扣的機制，其中監(jiān)管尤其薄弱。異地就醫(yī)之所以成為欺詐騙保的重災(zāi)區(qū)，其原因就在于只強調(diào)結(jié)算方便而監(jiān)管缺失。四是缺乏協(xié)同性。首先是三醫(yī)難以聯(lián)動是協(xié)同缺失或錯位的直接原因，公立醫(yī)院醫(yī)療費用的不合理過快增長消蝕了不斷增加的醫(yī)保基金投入和不斷提高的報銷比例，看病難、看病貴并未緩解。其次是三項醫(yī)保不協(xié)同。由于居民醫(yī)?！按蟛”ｋU”個人不繳費，待遇水平與職工醫(yī)保逐步接近，許多參加了職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員紛紛中斷醫(yī)保、養(yǎng)老保險關(guān)系，轉(zhuǎn)而參加居民醫(yī)保和新農(nóng)保，嚴重沖擊了參保機制的穩(wěn)定性。五是缺乏社保與商保功能的清晰界定。導(dǎo)致二者錯位或混淆的現(xiàn)象嚴重存在。

醫(yī)保領(lǐng)域存在的問題不只這“五個缺乏”，但卻足以說明建設(shè)“四更”全民醫(yī)保任務(wù)艱巨，任重道遠。

5.3 堅定信心，彌補缺陷，建設(shè)“四更”醫(yī)保

解決上述幾個缺乏，要深刻領(lǐng)會和弄懂悟透一些基本問題。首先，應(yīng)深刻領(lǐng)會習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話精神，弄懂悟透全民醫(yī)保與全民健康、全面小康的內(nèi)在關(guān)系，從實現(xiàn)全面小康的大局出發(fā)想問題、辦事情。這是建立“四更”醫(yī)保的思想基礎(chǔ)?，F(xiàn)實存在的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保難統(tǒng)一，醫(yī)改的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性難提升，不是難在方法上，而是難在大局觀念的缺失上。其次，深刻領(lǐng)會全民醫(yī)保的實現(xiàn)是中國共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)人民長期奮斗的結(jié)果，弄懂悟透保障人民健康、造福全國百姓是中國共產(chǎn)黨與生俱來的主張，增強按黨的宗旨辦事的自覺性，提升建設(shè)“四更”醫(yī)保的緊迫感和責(zé)任感。第三，深刻領(lǐng)會中央關(guān)于深化醫(yī)改的方針政策，弄懂悟透堅守社會保險基本規(guī)律、基本原則、基本制度（法律）的重要性，以敢于擔(dān)當(dāng)?shù)挠職?，排除干擾，正本清源，彌補缺陷，健全全民醫(yī)保。第四，深刻領(lǐng)會建設(shè)法治醫(yī)保與建設(shè)“四更”醫(yī)保的關(guān)系，弄懂悟透法制在治國、施保中的重器和利器作用，不斷提升依法辦事的覺悟。第五，深刻領(lǐng)會總結(jié)歷史經(jīng)驗和改革開放以來新鮮經(jīng)驗的重要性，弄懂悟透堅定中國特色全民醫(yī)保的道路自信、理論自信、制度自信何等必要，為建設(shè)全面小康要求的“四更”醫(yī)保不懈奮斗。我們黨在極其艱難困苦的戰(zhàn)爭環(huán)境中越戰(zhàn)越勇，終于取得了建立新中國的偉大勝利，靠的就是道路自信、理論自信和制度自信，今天我們有什么理由不自信呢？還應(yīng)該看到，上述“五個深刻領(lǐng)會”與“五個弄懂悟透”，不是指會說會道，更重要的是懂得如何去做。做得好才算真正弄懂悟透了。

[1]中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(中發(fā)〔2009〕6號)[Z]. 2009.

[2]國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見國發(fā)〔2016〕3號)[Z](.2016.

[3]王東進. 跨上公正和諧醫(yī)保新征程[J]. 中國醫(yī)療保險, 2010(12):6-9.

[4]王東進. 健全全民醫(yī)保體系一定要有問題意識[J]. 中國醫(yī)療保險, 2013(12):5-7.

Study on the Establishing and Developing History of Health for All and Universal Health Care of China

Han Zhikui ( China Medical Insurance Research Association, Beijing, 100716)

The establishment and development of medical insurance has been taken as foundation to ensure the health of Chinese people since the birth of Chinese Communist Party (CCP), and many explorations had been conducted before the establishment of People’s Republic of China. It can be said that without Chinese Communist Party, there would be no universal medical insurance in China. To achieve the goals of “4 more” medical insurance, we should insist on the leadership of CCP, on implementing the major policy decision of the CCP, especially, on intensively understanding the core information of President Xi Jinping’ speech at the National Conference on Health. We should make clear the inner relationship of universal health insurance, national health, and overall well-being, and think and handle aff airs from the general point of achieving overall well-being.

National Health, Universal Health Insurance, overall well-being, inner relationship

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）11-9-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.11.002

2016-9-14

韓志奎，中國醫(yī)療保險研究會副會長，醫(yī)療保險評估專家組成員，河南省醫(yī)療工傷生育保險協(xié)會會長，主要研究方向：社會保障、人力資源管理。