戴淑琴，楊 梅

(寧夏醫(yī)科大附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院，石嘴山 753200)

免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素大劑量沖擊療法在1例吉蘭巴雷綜合征患者的應用病例分析

戴淑琴，楊 梅

(寧夏醫(yī)科大附屬石嘴山市第一人民醫(yī)院，石嘴山 753200)

目的：通過臨床藥師參與1例吉蘭巴雷綜合征(GBS)患者的治療實踐，探討激素及免疫球蛋在在吉蘭巴雷綜合征的治療作用。方法：臨床藥師參與該患者的整個治療過程，圍繞激素、免疫球蛋白的合理使用及對治療藥物的選擇、劑量及作用機制方面展開探討。結果：患者病情逐步得到控制并好轉，住院期間患者出現(xiàn)眩暈，腦部、周圍血流循環(huán)障礙、胃腸道異常，經抗暈，改善血流循環(huán)及抗胃酸藥治療后好轉，未對原患疾病造成明顯影響。結論：大劑量人免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素大劑量沖擊療法的使用對患者病情的控制起到了一定作用，糖皮質激素對于GBS 的療效仍需進一步探討。

吉蘭巴雷綜合征，免疫球蛋白，糖皮質激素，沖擊療法

吉蘭巴雷綜合征(Guillian-Barre syndrome,GBS)，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經病或急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經炎，是一類免疫介導的急性炎性周圍神經損害，常累及腦神經。該病為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達到高峰，表現(xiàn)為多發(fā)性神經根及周圍神經損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，多呈單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效[1]。該病預后差，病死率高，是目前研究的熱點。理論上不建議糖皮質激素作為吉蘭巴雷綜合征的首選藥物，但對于醫(yī)院現(xiàn)有設備缺乏而無法進行血漿置換時，糖皮質激素治療仍然不失為一種治療選擇。本院神經內科采用大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素大劑量沖擊療法治療1例吉蘭巴雷綜合征患者取得了良好的效果，現(xiàn)分析如下。

1 病歷資料

患者女，55歲，體質量60 kg，主因“頭暈、視物旋轉1 d”收住院。入院前日晨起后無明顯誘因突感頭暈，視物有天旋地轉感，行走不穩(wěn)、需人摻扶，并感惡心、嘔吐數(shù)次為非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無頭痛、心悸、胸悶、氣短、胸痛，無發(fā)熱、耳鳴、耳聾、腹痛、腹瀉，無言語不利、肢體活動障礙、大小便失禁及意識不清。在家休息后至入院當日感視物旋轉有所減輕，但仍感頭暈，故家人送其至本院就診?；颊呒韧蓄愶L濕性關節(jié)炎史10年，腦梗死、吉蘭巴雷綜合征、慢性支氣管肺氣腫0.5年。

入院查體：T 36.4 ℃，P 76次/min，R 16次/min，BP 100/70 mmHg。意識清醒，心肺正常，左側鼻唇溝略淺，口角右歪，左側頜面部針刺覺減退，左眼閉合略差，四肢肌張力正常。頭顱MRI顯示雙側側腦室旁及雙側大腦半卵圓中心多發(fā)缺血灶，側腦室周邊脫髓鞘改變，頸動脈彩超顯示左側椎間段管腔內血流呈紅色血流信號，頻譜呈正向血流頻譜，不排除外竊血綜合征可能，胸部CT顯示雙肺輕度慢性支氣管肺氣腫，頸動脈CTA顯示左側椎動脈較右側纖細。心電圖未見異常。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質、乙肝“兩對半”、同型半胱氨酸均未見異常。心肌酶指標示肌酸激酶、C反應蛋白略高；凝血功能顯示纖維蛋白原略高。入院診斷：①后循環(huán)缺血；②腔隙性腦梗死；③慢性阻塞性肺疾??；④類風濕性關節(jié)炎；⑤吉蘭巴雷綜合征。

2 治療過程

患者入院后行頭顱核磁、彌散加權成像DWI檢查，給予止暈、改善腦供血等對癥治療。主要治療藥物為利多卡因注射液100 mg溶于5%葡萄糖100 ml中靜滴，1次/d，5 d，以改善內耳循環(huán)及減輕內耳淋巴積水，用于治療眩暈；銀杏葉提取物87.5 mg溶于氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d，10 d，主要用于腦部、周圍血流循環(huán)障礙；復方三維B(Ⅱ)32 mg溶于氯化鈉注射液250 ml靜滴，1次/d，10 d，以促進神經組織的新陳代謝，促進神經元的生長、分化和再生，改善神經生理功能的恢復；后因銀杏葉注射液使用滿一療程，改用血栓通400 mg加入氯化鈉注射液250 ml中靜滴，1次/d，8 d，繼續(xù)擴張血管，改善血液循環(huán)治療。同時給予血二維三七桂利嗪1粒/次，2次/d，口服，用于缺血性腦血管治療。

患者于入院5 d時出現(xiàn)左側面部麻木加重，左眼視物不清，考慮吉蘭巴雷綜合征復發(fā)，給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射劑1 000 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml中靜滴，1次/d，5 d；同時給予心電監(jiān)護，以免引起心律失常、循環(huán)性虛脫及心臟停搏。使用時，為避免糖皮質激素胃腸道異常的不良反應加用奧美拉唑注射劑40 mg溶于氯化鈉注射液100 ml靜滴，1次/d，11 d。為進一步明確診斷，給予肌電圖以及行腰穿腦脊液檢查。肌電圖示雙側面神經周圍運動傳導障礙，腦脊液常規(guī)未見蛋白分離，結合患者癥狀仍考慮為吉蘭巴雷綜合征。入院7天時給予靜注人免疫球蛋白25 g靜滴，1次/d，4 d，進行治療。使用甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液5 d后，患者稍感左側面部麻木，左眼視物不清，頭暈較前好轉，四肢肌張力正常。糖皮質激素大劑量沖擊療法已使用5 d，臨床藥師建議醫(yī)生逐漸減量維持治療，醫(yī)生采納后將甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液改為地塞米松注射液15 mg溶于5%葡萄糖注射液250 ml靜滴，1次/d，使用2 d后劑量調整為10 mg靜滴，1次/d，3 d，同時靜滴人免疫球蛋白25 g。出院時患者頭暈明顯減輕，左側面部麻木及左眼視物不清較前已明顯好轉，左側頜面部針刺覺減退，左眼閉合略差，左眼向雙側凝視均不能到位，四肢肌力肌張力正常。出院時給予潑尼松臨床藥師囑患者每次60 mg每晨頓服，逐步減量至30～50 mg，隔日晨頓服，療程1個月左右。

3 臨床治療事件分析

吉蘭巴雷綜合征治為單相性自身免疫病，治療原則包括一般治療、免疫治療、神經營養(yǎng)及康復等4個方面，采用大劑量靜脈注射免疫球蛋白和血漿交換治療有效。

通過血漿交換法，可以將血漿中的抗體清除，促進神經系統(tǒng)的快速恢復，從而達到治療的目的。血漿交換療法由于價格昂貴，對家庭條件要求高，且必需由有經驗的專業(yè)人員操作，難度比較大，難以在基層醫(yī)院廣泛開展，不易推廣[2]。

大劑量短療程靜滴人免疫球蛋白治療神經系統(tǒng)免疫疾病始于1963年，1992年Vander Meche等證明靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)治療GBS優(yōu)于血漿交換法，可以有效治療激素沖擊和血漿交換無效的慢性GBS[3]，效果顯著，能明顯改善患者生活能力，改善其肌力狀況，縮短病癥。

糖皮質激素曾經是治療GBS的主要藥物，但近20年來療效觀察一直存在很大爭議，研究進展較為緩慢，可能與用藥的時機、藥物劑型、劑量、給藥方法等有關。理論上不建議糖皮質激素作為GBS的首選藥物，但對于醫(yī)院現(xiàn)有設備缺乏而無法進行血漿交換或因經濟條件不能應用免疫球蛋白時，糖皮質激素治療仍不失為一種治療選擇。

3.1 大劑量短程靜滴免疫球蛋白在GBS中的用藥觀察 免疫球蛋白(Ig)指具有抗體(Ab)活性或化學結構，與抗體分子相似的球蛋白。免疫球蛋白是免疫活性分子中的一類化學結構上的概念。免疫球蛋白含廣譜病毒和細菌的IgG抗體，具有調理中和作用，經靜脈輸注后，可迅速提高受者血液中IgG水平。其主要作用機制為封閉致病因子的產生與作用環(huán)節(jié)，促使受損的神經髓鞘再生，能中和致病性自身抗體，抑制炎性細胞因子(IL-I、TNF-α等)，抑制補體結合及干擾、下調T 細胞功能等，從而改善患者肌力和生活質量。大劑量免疫球蛋白可能中和或封閉巨噬細胞膜上Fc段受體[4]，抑制巨噬細胞在免疫發(fā)生過程中的活化調節(jié)作用，具有防止周圍神經細胞病理性變化的作用。

在輸注Ig過程中可能出現(xiàn)一過性頭痛、心慌、惡心等不良反應，因此在給藥過程中臨床藥師應囑護士觀察患者的一般情況和生命特征，必要時減慢或暫停輸注；靜脈滴注時不得與其他藥物混合輸入，因此在輸注該藥前和輸注后都應進行沖管，以免產生藥物相互作用。

3.2 大劑量糖皮質激素沖擊療法的用藥觀察 雖然理論上不建議糖皮質激素作為GBS的首選治療藥物，但糖皮質激素在急性期可減輕神經根水腫，緩解疼痛等癥狀，較好地逆轉神經傳導阻滯，減少脫髓鞘程度，促進髓鞘的修復，改善脫髓鞘區(qū)的傳導功能。大劑量糖皮質激素沖擊療法能抑制粒細胞聚集和T細胞白介素-2的受體表達，并能長期抑制NK細胞活性。糖皮質激素能夠發(fā)揮非特異性的抗炎作用，不但能夠減輕肌體的非特異性反應，而且大劑量的糖皮質激素還可以減輕血清因子中的有害物質和免疫活性物質對于神經系統(tǒng)的損害[5]。

在本病例的糖皮質激素應用中采取的是大劑量沖擊和逐漸減量的維持療法，大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關的不良反應以及出現(xiàn)開始治療的7～10 d內病情暫時惡化，故在治療過程中提示醫(yī)生可能出現(xiàn)的重癥肌無力危象。

一般大劑量沖擊療法副作用較少，但有引起過敏反應、癲癇、急性精神病和心搏驟停的報道。因此建議醫(yī)生密切進行心臟監(jiān)護和監(jiān)測電解質。腎功能不全和電解質紊亂者禁用。

3.3 聯(lián)合應用的療效觀察 大劑量免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素大劑量沖擊療法治療GBS可以最大限度地清除體內自身反應性T細胞[6]，從而減輕損傷程度以及免疫系統(tǒng)對自身組織的破壞，最終實現(xiàn)緩解病情、縮短疾病周期、顯著提高治愈率的目的[7]，改善臨床癥狀顯著且無較明顯的不良反應。因病例少，個案分析缺乏說服力，尚難進一步說明問題。

4 結語

糖皮質激素對于GBS 的療效仍需進一步探討，但在該患者入院初期且患者有GBS既往史，激素沖擊治療也成為了唯一的選擇。臨床藥師通過文獻檢索查閱，對人免疫球蛋白及糖皮質激素的治療方案及使用過程給出了建議，從臨床效果來看，人免疫球蛋白聯(lián)合糖皮質激素大劑量沖擊療法的使用對患者病情的控制起到了一定作用。但是在治療過程中忽略了復方三維B(Ⅱ)的溶媒選擇問題，說明書中規(guī)定：臨用前用5%或10%葡萄糖注射液10 ml或滅菌注射用水10 ml溶解，溶解后加入5%或10%葡萄糖注射液500 ml經靜脈輸注。但在使用中醫(yī)生選擇了氯化鈉注射液作為溶媒，可能因維生素B1分子中含有氯離子，會發(fā)生同離子效應，使不溶性微粒增多，因個人業(yè)務知識不足未進行藥學干預，因此在今后工作中不斷在實踐中積累經驗，提升自己，向臨床提供更優(yōu)質準確的藥學服務。

1 中華醫(yī)學會神經病學分會．中國吉蘭巴雷綜合征診治指南[J]．中華神經科雜志，2010，43(8):583-586

2 金剛,趙萍.格林-巴利綜合征1062例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2011,17(3):97

3 周勁松.大劑量免疫球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療急性格林巴利綜合征的臨床療效[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2012,6(2):1-2

4 周美寧,楊嫣華.大劑量免疫球蛋白治療格林- 巴利綜合征臨床分析[J].疑難病雜志,2013,(20):58-59

5 饒雪梅,麥朗君.激素聯(lián)合丙種球蛋白治療小兒格林巴利綜合征的療效觀察[J].重慶醫(yī)學,2012,41(17):1739-1741

6 牙韓華,覃保華.免疫球蛋白聯(lián)合激素治療格林巴利綜合征36例療效觀察[J].中外醫(yī)療,2013,32(23):112-113

7 楊艷輝.免疫球蛋白聯(lián)合激素治療格林巴利綜合征的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(9):57-58

2015-09-15

R979.5

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1006-5687(2016)02-0039-03