王清泉，于 廣，宋軼群，陳宇昕，向 杰

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

B型胰島素抵抗1例

王清泉1，于 廣1，宋軼群1，陳宇昕2，向 杰2

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193)

患者，男，50歲，因“周身乏力伴消瘦兩月”2015年9月25日于本院住院治療。患者2005年因受涼后手指蒼白，保暖后變潮紅，繼之恢復(fù)正常，就診于天津市人民醫(yī)院診斷為雷諾氏病，未予治療。2008年因口渴、多飲、多尿于天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院診斷為2型糖尿病，查口服75 g葡萄糖法0、30、60、120和180 min血糖值分別為3.5、8.9、13.1、14.8和13.2 mmol/L，胰島素興奮試驗(yàn)0、30、60、120和180 min分別為93.9(空腹參考值2.6～24.9 mIU/ml)、356.6、542.4、827.5和802.3 mIU/ml。予諾和龍、拜糖平治療，未使用過胰島素，服藥3年后，患者自覺糖尿病癥狀較前緩解，間斷監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖約5～6 mmol/L，餐后2 h血糖約7～8 mmol/L，遂自行停藥。2014年常規(guī)體檢空腹血糖4.53 mmol/L，尿常規(guī)未見異常。2015年7月患者自覺周身乏力伴消瘦、口渴，身體多處皮膚變黑；晨起頭暈，視物模糊，多次自行監(jiān)測(cè)空腹血糖波動(dòng)在1.8～2.5mmol/L，餐后2 h血糖波動(dòng)在15～26 mmol/L之間。

入院后查體：體溫36.5℃，呼吸20次/min,血壓130/80 mmHg，心率70次/min,律齊；神清，頸部、腋窩及腹股溝等皺褶部位皮膚角化、粗糙伴色素沉著；心肺聽診無異常，腹軟，肝脾未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院輔助檢查：WBC 3.94×109/L,HGB 96 g/L,PLT 212×109/L,糖化血紅蛋白 7.9%，白蛋白 18.8 g/L，球蛋白 48.6 g/L，ALT 8.6 U/L,AST 11 U/L,GGT 11.2 U/L,AKP 61.4 U/L,TBIL 3.62 μmol/L，DBIL 0.82 μmol/L,IBIL 2.8 μmol/L,A/G 0.39，AST/ALT 1.28，血沉 113 mm/h，IgA 4.6 g/L,IgG 29.3 g/L,C3 0.33 g/L,C4 0.05 g/L，尿蛋白(3+)，尿葡萄糖(2+)，24 h尿蛋白定量 7.2 g，抗核抗體1∶800核顆粒性陽(yáng)性，RNP/SM(3+)、Sm(+)、Ro-52(3+)、PM-Scl(+)，天然SS-A抗原、SS-B、Scl-70、Jo-1、著絲點(diǎn)蛋白B、PCNA、雙鏈DNA、核小體、組蛋白、核糖體P蛋白、線粒體M2均(-)?？诜?5 g葡萄糖法胰島素及C肽釋放試驗(yàn)：0、30、60、120和180 min血糖值分別為2.3、7.57、9.53、12.07和8.60 mmol/L；血漿空腹胰島素值0、30、60、120和180 min分別為>300(空腹參考值4～18 μU/ml)、>300、>300、>300、>300 μU/ml；血漿C肽值0、30、60、120和180 min分別為2.07(空腹參考值0.78～5.19 ng/ml)、3.62、6.32、10.19和7.86 ng/ml；胰島細(xì)胞抗體(-)、谷氨酸脫羧酶抗體(-)、抗胰島素抗體(-)、抗胰島素受體抗體(+)。腎上腺皮質(zhì)功能檢測(cè)、甲狀腺功能檢測(cè)、上腹B超、腎上腺B超及上腹CT檢查未見異常?；颊呒凹覍倬芙^腎臟穿刺活檢。患者存在頑固性空腹低血糖、餐后高血糖，并發(fā)混合性結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、免疫相關(guān)性腎損害。結(jié)合病史、癥狀及理化檢查結(jié)果，最終診斷為B型胰島素抵抗。目前治療以激素治療為主。

討論：B型胰島素抵抗綜合征屬于自身免疫相關(guān)性疾病，以頑固性低血糖、頑固性高血糖或其他自身免疫相關(guān)疾病癥狀為首發(fā)癥狀，國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。其發(fā)病機(jī)制為免疫機(jī)制紊亂導(dǎo)致胰島素受體抗體產(chǎn)生。該抗體通過與胰島素受體結(jié)合而影響了胰島素作用及清除，延長(zhǎng)了胰島素的半衰期，從而導(dǎo)致了高胰素血癥、頑固高血糖，及胰島素與C肽升高幅度不符。該抗體還可表現(xiàn)為胰島素樣作用從而誘發(fā)低血糖[1，2]。自身免疫相關(guān)性低血糖癥通常分為胰島素自身免疫性綜合征(IAS)及B型胰島素抵抗綜合癥兩類，后者罕見，確診有賴于胰島素受體自身抗體的檢測(cè)。若患者只出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)，還應(yīng)與胰島素瘤相鑒別[3]。該病常伴發(fā)其他自身免疫相關(guān)性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者占50%左右,其他常見于橋本甲狀腺炎、混合性結(jié)締組織病、干燥綜合征、自身免疫性血小板減少癥等,并有相應(yīng)癥狀的表現(xiàn)[2-4]。本例患者，臨床表現(xiàn)為反復(fù)空腹低血糖，餐后高血糖；OGTT胰島素水平明顯升高，且胰島素與C肽升高幅度不相符；伴發(fā)黑棘皮病及混合型結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，胰島素受體抗體陽(yáng)性，符合B型胰島素抵抗的診斷[4-6]。

1 Rodriguez 0, Collier E,Arakaki R,etal.Characterization of purified autoantibodies to the insulin receptor from six patients with type B insulin resistance1[J]. Metabolism, 1992, 41:325-331

2 曾映娟，程樺.B型胰島素綜合征[J].國(guó)際內(nèi)科學(xué)雜志，2008,35(4)：234-237

3 Taylor S I, Grunberger G, Marcus-Samuels B,etal.Hypo-glycemia associated with antibodies to the insulin receptor 1[J].N Engl J Med, 1982, 307(23): 1422-1426

4 Arioglu E, Andewelt A, Diabo C,etal. Clinical course of the syndrome of autoantibodies to the insulin receptor (type B insulin resistance): a 28-year perspective[J].Medicine, 2002,81:87-100

5 Tsokos G C, Gorden P, Antonovych T,etal. Lupus nephritis and other autoimmune features in patients with diabetes mellitus due to autoantibody to insulin receptors[J]. Ann Intern Med, 1985,102:176-181

6 袁鳳山,齊今吾.B型胰島素抵抗:一例報(bào)告及討論[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2004, 20(3): 278

2015-12-30

R58

A

1006-5687(2016)02-0036-02

*通訊作者：陳宇昕，E-mail：491413056@qq.com。