魏玉梅 楊慧霞北京大學第一醫(yī)院婦產科

《國際婦產科聯(lián)盟妊娠期糖尿病實用指南》帶來的啟示

魏玉梅 楊慧霞
北京大學第一醫(yī)院婦產科

目前，糖尿病合并妊娠（diabetes in pregnancy，DIP）和妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）的發(fā)生率逐年升高。據(jù)報道，GDM在我國的發(fā)生率已達18.9%，成為孕期最常見的合并癥之一，且呈現(xiàn)發(fā)病年輕化趨勢，形勢不容樂觀。與此同時，我國成年2型糖尿病發(fā)生率亦逐年攀升，據(jù)報道已達11.6%。GDM母兒已明確為糖尿病的高危人群，遠期糖尿病、肥胖等代謝綜合征的發(fā)生率均明顯升高。而孕期有效管理及產后合理指導可使上述不良結局明顯降低。由此可見，制定合理且有效的GDM實用指南尤為重要。

國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）于2015 年10月在《國際婦產科雜志》發(fā)表了關于GDM的實用指南，引發(fā)國內外學者廣泛關注。FIGO的指南與我國2014年指南相比，既存在共通之處，也有一定的差異。目前，GDM的診斷標準、管理模式及孕期應用口服降糖藥的安全性等均為研究的焦點問題。GDM母兒的產后隨訪及生活方式指導是降低我國成年期2型糖尿病發(fā)生率的有效措施之一，應當引起國內同仁的關注。FIGO指南針對上述問題均給出了詳細而實用的建議。

針對各地區(qū)醫(yī)療資源差異，實行分級診療

由于人群特征和醫(yī)療資源配置等因素的差異，全球范圍內GDM的診斷標準及GDM管理規(guī)范尚未統(tǒng)一。即使在同一個國家（如我國），因地域廣闊，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件差異也可能很大。FIGO指南提出，應針對不同地區(qū)、資源配置（如經濟條件、人群、基礎設施等）等的差異，給出可行的GDM診斷、管理等具體建議。

在篩查方面，F(xiàn)IGO建議所有孕婦都需通過一步法進行GDM篩查；而對于不能進行普遍篩查的國家或地區(qū)，采用基于GDM危險因素的選擇性篩查。在我國衛(wèi)生經濟條件較為落后的地區(qū)，對所有孕婦進行GDM篩查有一定的困難。2014年我國指南基于循證醫(yī)學研究，建議在醫(yī)療資源相對缺乏的地區(qū)，在24～28孕周應用空腹血糖進行GDM篩查，具有一定的實用性。

在診斷標準方面，F(xiàn)IGO指南同樣建議，可以基于醫(yī)療資源的差異采納不同診斷方法，即可以采用世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）標準和國際糖尿病與妊娠研究組（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）的標準診斷。但在資源匱乏的地區(qū)，也可以使用FIGO指南中推薦的其他方法診斷。

我國GDM的診斷采納IADPSG標準。采納該標準后，GDM發(fā)病率為近20%。如依然采納原有方式進行管理，將存在一定程度的困難。GDM一日門診的創(chuàng)立，改變了我國GDM的管理模式，使GDM的管理由“一對一”的管理轉為群體化管理模式，由原來的轉院治療轉向門診治療為主、病情較重者住院治療。與此同時，Wei等基于我國GDM孕婦不良結局的相關因素，提出結合孕前BMI和口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）中血糖異常的項數(shù)進行GDM輕重度分級。對較輕的GDM孕婦采用群體式管理模式和隨訪相結合的管理方法，并以門診治療為主；而對較重的GDM孕婦則采用個體化、有針對性的管理，從而改善GDM患者的母兒結局。

GDM的治療

傳統(tǒng)的GDM治療模式為在醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導的基礎上，對血糖控制不滿意的GDM孕婦建議加用胰島素治療。對于一些肥胖型糖尿病的孕婦（2型糖尿病或GDM），孕期胰島素抵抗較重，可能存在胰島素用量較大但控制不滿意的情況。基于此，口服降糖藥在孕期應用的安全性一直是國內外學者關注的焦點問題。我國2014年指南中提出，對于胰島素用量較大或拒絕應用胰島素的孕婦，應用口服降糖藥的潛在風險遠小于未控制孕婦高血糖本身對胎兒的危害，在對患者知情告知的基礎上，可謹慎用于部分GDM患者。而FIGO指南則正式提出，格列本脲、二甲雙胍等口服降糖藥對中晚孕期GDM患者是安全有效的，可作為控制血糖的一線用藥。對于GDM患者，口服降糖藥價廉且方便，使用前不需接受培訓，而且大部分GDM患者表示更傾向于接受口服降糖藥治療。因此，對于拒絕使用胰島素的患者，或在胰島素缺乏的地區(qū)，口服降糖藥可作為替代治療的選擇。但FIGO同時強調，目前尚無循證證據(jù)證明口服降糖藥的遠期安全性。

強調對GDM患者產后的持續(xù)關注和生活方式指導

GDM患者母兒遠期患糖尿病的風險均明顯升高，而產后生活方式指導能顯著降低上述風險。FIGO指南提出，應關注GDM的產后隨訪問題。產后是對母兒近遠期并發(fā)癥進行及早干預的重要時期。產后管理不僅處理母兒在圍產期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，還包括對母兒遠期發(fā)生肥胖、代謝綜合征、糖尿病、高血壓和心血管系統(tǒng)疾病的早期預防。我國是糖尿病大國。從根本上降低糖尿病的發(fā)生率，應首先關注GDM母兒這一高危人群。因而FIGO指南的“產后管理”這一理念應該引起廣大同仁的充分關注。

針對產后管理模式的問題，F(xiàn)IGO指南建議，可以把對GDM患者的隨訪工作與兒童保健結合起來。這是非常值得借鑒的。同時，由于我國GDM孕婦較多，成立GDM產后隨訪俱樂部，在“醫(yī)管患”的基礎上增加“患管患”，促進GDM產婦之間的互相監(jiān)督，也具有一定的效果。

綜上所述，GDM母兒孕期及產后的規(guī)范化管理對改善GDM母兒近遠期不良結局至關重要，是降低我國糖尿病發(fā)生率的有效舉措之一，應引起廣大同仁的充分重視。與此同時，我國二孩政策全面放開，有高齡、肥胖、GDM妊娠史等高危孕婦比例增大。考慮到我國糖尿病漏診率較高，加強孕前或早孕期糖尿病的篩查，及早發(fā)現(xiàn)孕前漏診的糖尿病并及時予以血糖管理，對改善母兒結局也非常必要。

（選登自《中華圍產醫(yī)學雜志》）

10.3969/j.issn.1672-7851.2016.08.004