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·理論探索·

醫(yī)療衛(wèi)生保健文化的反思及促進健康與文化融合的建議

Napier A D1*Ancarno C2Butler B1Calabrese J1Chater A3Chatterjee H1Guesnet F1Horne R1Jacyna S1Jadhav S1Macdonald A1Neuendorf U1Parkhurst A1Reynolds R1Scambler G1Shamdasani S1Smith S Z1Stougaard-Nielsen J1Thomson L1Tyler N1Volkmann A M1Walker T1Watson J1Williams A C1Willott C4Wilson JWoolf K1

1.倫敦大學學院 英國倫敦 WC1E6BT 2.倫敦國王學院 英國倫敦 WC2R2LS 3.貝德福特大學 英國貝德福特 LV13JV 4.國際長壽中心 英國倫敦 SW1P3QB

1 醫(yī)療衛(wèi)生保健文化的反思

1.1 健康文化與醫(yī)學知識

如果醫(yī)務人員有充足的時間對患者進行診斷并幫助患者進行社區(qū)護理，就可在節(jié)省衛(wèi)生費用的同時改善健康結果。整合型社區(qū)護理能縮小不同文化背景和群體健康需求的差異。然而，全球范圍內對整合型社區(qū)護理的投入較少，原因之一就是20世紀對臨床服務的重視弱化了衛(wèi)生服務提供過程中的同情心理。當然，患者也對醫(yī)學知識存在顯性和隱性的影響(特別是當其因不遵醫(yī)囑而受到指責時)。無論社會發(fā)生何種變化，這種指責文化都難以避免將這一群體分為兩類：一是無力負擔衛(wèi)生費用的群體，二是無法獲得衛(wèi)生服務的群體，二者都需要通過人道主義精神來獲得衛(wèi)生服務。因此，處于危險狀態(tài)的不僅是生物醫(yī)學需求，還包括與患者信仰相一致的知識體系。[1-2]而指責本身構成了符號暴力。

社會科學家已經(jīng)建立了生物醫(yī)學的知識框架和主體，但其也會受到一系列政治、經(jīng)濟和文化力量的塑造。[3-6]實證醫(yī)學并不是完全中立且客觀的，而是特定背景下的產(chǎn)物，并被固定在特定的歷史框架下。[7-9]既得利益者(包括制藥企業(yè)、實驗室以及研究者等)會確定研究問題、研究設計、樣本數(shù)量、調查工具、數(shù)據(jù)分析和結果。[10-11]他們不僅對疾病進行分類[12-13]，還會構建這些疾病本身的文化體系，其道德標準、利益沖突和知識生成方法與患者的文化類別、價值觀存在巨大差別。因此，如何在財政縮減的背景下實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生的重塑成為當前衛(wèi)生服務領域的一大挑戰(zhàn)。

1.2 社區(qū)文化與健康

當衛(wèi)生服務因可及性較差而減少或遭到否定時，不安全感將會在社會蔓延，寬容感很少得到持續(xù)，共識、社會一致性和基本信任感也會岌岌可危。寬容度的下降不僅出現(xiàn)在極端的災難條件下(如戰(zhàn)爭和疾病流行)，同時也出現(xiàn)在衛(wèi)生體系進行根本性重組之際。當衛(wèi)生體系遭到瓦解時，衛(wèi)生服務網(wǎng)絡會陷入崩潰。[14]因此，衛(wèi)生文化創(chuàng)新會因社會壓力而進一步惡化。當社會處于壓力狀態(tài)時，能夠抵抗不穩(wěn)定且成功改變自身行為和思考方式的人口數(shù)量會明顯下降，因為社會壓力會降低對外來人口數(shù)量的容忍度。[15]因此，僅通過強制性削減的方式去刺激創(chuàng)新，從潛在影響上看是錯誤的，因為大規(guī)模的政治動蕩會引發(fā)社會劇變，進而導致人們之間信任的瓦解。因此，創(chuàng)新的過程總是伴隨著倫理和道德的缺失。[14]無論出于何種原因，當衛(wèi)生體系變得不穩(wěn)定時，如何讓衛(wèi)生文化實現(xiàn)再生成為至關重要的問題。

在大量的有關健康社區(qū)的研究中，英國國民衛(wèi)生服務體系(NHS)尤為典型。NHS前身是1913年蘇格蘭設立的一項醫(yī)療計劃，該計劃旨在關注被忽視的蘇格蘭高地和島嶼地區(qū)農村貧困人口的健康需求，因為18—19世紀的蘇格蘭高地驅逐事件使其社會長期處于崩潰狀態(tài)。[16]由此可見，其衛(wèi)生服務體系的建立源于一次災難事件引起的地區(qū)衛(wèi)生服務改革創(chuàng)新。英國NHS的成功就在于其不是單一地方或國家層面的改革，沒有強迫社區(qū)通過分配有限的衛(wèi)生資源解決自身問題，也沒有寄希望于農村和偏遠地區(qū)居民，因為這些居民依賴于城市地區(qū)優(yōu)良的衛(wèi)生服務提供體系。[17]事實上，NHS的良性運作主要基于三個原因。一是NHS能夠充分激勵衛(wèi)生服務提供方，使原本脆弱的地區(qū)衛(wèi)生體系得以重生。二是NHS通過執(zhí)業(yè)醫(yī)生激勵計劃提高了農村醫(yī)生的地位。三是NHS使得醫(yī)生成為社區(qū)內的健康倡導者。NHS的設計者們意識到，衛(wèi)生服務其實是人與人之間的交流和互動，當社區(qū)遭到侵蝕或與倡導者的意志存在沖突時，這種交流和互動方式就會遭到破壞。[18-19]一百多年以來，蘇格蘭地區(qū)一直將初級衛(wèi)生保健醫(yī)生視為提高社區(qū)衛(wèi)生服務水平的關鍵。[20]

隨著世界文化多樣性的減少，可利用的衛(wèi)生服務模式越來越少。然而，我們仍然可以從傳統(tǒng)健康文化以及新興起的衛(wèi)生制度中借鑒學習，仔細研究個體、家庭和社區(qū)衛(wèi)生服務之間的差異。[21]所有社會都應反思，當人類壽命的延長改變了人口和社會的優(yōu)先順序時，每個家庭如何讓自己優(yōu)雅地老去？此外，新型的衛(wèi)生服務方式有時可以為其他地區(qū)提供借鑒，甚至可能會建立成功的地方衛(wèi)生服務體系。然而，在多元文化背景下，新型衛(wèi)生服務模式還要面臨一些挑戰(zhàn)，即一個群體對可行性的認知通常會受到假定事實的限制。如臨床服務會被嵌入到社會關系當中，不僅涉及人口統(tǒng)計學問題，同時也會讓面對面治療共識成為可能。成功需要的是復雜的社會技巧，而這些技巧不能僅憑社區(qū)內的技術創(chuàng)新取代。[22]因此，積極的溝通一方面要考慮其可行性，另一方面則是人口承擔社會壓力并獲得尊重的意愿。人類的幸福和健康具有永續(xù)性、信任性和連續(xù)性。盡管某些人認為公眾信任感是可以衡量的，但是信任感并不僅僅是衡量經(jīng)濟發(fā)展的指標。[23]當社會信任感缺失時，社會安全感也無法產(chǎn)生。因此，將商業(yè)模式應用于健康文化不僅存在難度，也具有潛在危險性。

然而，由于商業(yè)化的衛(wèi)生服務通常關注健康人群，所以私營企業(yè)只要有強大的財力支持，就可以在符合公共利益的前提下進行實用性創(chuàng)新。無沖突的利他主義對于商業(yè)行為來說也有可能成為現(xiàn)實，但前提是其市場份額能夠抵抗利潤的誘惑。私人投資于公共福利事業(yè)更易于產(chǎn)生牟取暴利的行為。事實上，無論企業(yè)承擔了多大的社會責任，當其未能在利他行為之前獲得合理的利潤時，就會遭到股東的控訴。雖然利潤可以刺激生產(chǎn)，但卻不能誘發(fā)利他行為，除非商業(yè)行為中的慈善事業(yè)可以受到財政激勵決策的保護。競爭性的獲利從來都是以他人為代價[15]，否則獲利本身就不具備競爭性。福利事業(yè)的損失被證明是不可逆轉的，衛(wèi)生服務商業(yè)化的危險在于其獲利具有潛在無限性。因此，患者的健康需求并不會基于單純的成本效益進行考量。如果讓公私合作為社區(qū)服務，就需要建立新的方式以培養(yǎng)信任感，這種信任感不需要受到股東財務上的壓力，也不需要屈從決策者和全球衛(wèi)生領導人。要想建立有利于衛(wèi)生領域內的公私合作，就需要在社會信任感層面對衛(wèi)生服務需求的責任感加以重新考慮。因此，合作性的健康文化應該包含所有權體系，這種體系不能以利他行為為代價提供激勵。當某種需求可以進行市場供應時，這一服務的商業(yè)行為就會存在掠奪性，這揭示了盡管對某些衛(wèi)生服務提供方進行了監(jiān)管，其公共衛(wèi)生目標仍會遭到質疑。

正如NHS的歷史進程顯示，如果社區(qū)衛(wèi)生服務實現(xiàn)重塑，患者對衛(wèi)生服務的需求就會增多。當疾病的痛苦能夠與人分擔時，患者更有意愿去面對?；谶@一原因，衛(wèi)生服務不能與文化分離。事實上，衛(wèi)生服務提供只有重新評估衛(wèi)生服務中的文化角色才能實現(xiàn)創(chuàng)新。對于衛(wèi)生服務來說，文化的重要性不僅涉及政策形成，還關系到政策執(zhí)行。[24-25]這些行為會對衛(wèi)生服務提供產(chǎn)生重要影響。[26]衛(wèi)生工作者對獎勵和懲罰的分配具有靈活性，否則，衛(wèi)生服務體系會因自身剛性的壓力而陷入崩潰。不過這種靈活性通常會對特定群體或個體帶來利益或損害，從而增加橫向和縱向不平等性。缺乏足夠數(shù)量和高質量的衛(wèi)生服務提供者會使一些政治承諾成為空話，就像許多全球范圍內的衛(wèi)生目標并未實現(xiàn)，如世界衛(wèi)生組織的《阿拉木圖宣言》——到2000年實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標。[27]

從文化角度去理解生物醫(yī)學也取得了一些進展，顯示出資本主義社會和市場經(jīng)濟背景下，經(jīng)濟激勵下的生物醫(yī)學在理解和治療疾病時具有一定的危險性[28]，也揭示了如何從文化角度去理解衛(wèi)生需求、衛(wèi)生服務供應和其他概念。醫(yī)學教育和全球衛(wèi)生服務提供應該包含不同社會和學科對疾病的理解和認知。[29-30]研究者和決策者通常會無力阻止行為的同化，研究發(fā)現(xiàn)，其行為本身具有很強的文化性。[21,31-33]有關疾病和治療的理念需要進行檢驗，即從文化角度，檢驗知識本身在臨床行為上的可協(xié)商性。[34-36]如不遵醫(yī)囑應是缺乏了解而進行選擇的行為，是患者對臨床行為的錯誤性假設。只有充分理解了衛(wèi)生服務，會發(fā)現(xiàn)利用排他性財務模式以實現(xiàn)按比例提供服務的計劃難以提供真正的服務。[37]

1.3 移民與社區(qū)衛(wèi)生服務

雖然移民可以有效提高生命質量，但因為移民是一種文化向另一種文化的不穩(wěn)定轉變，所以這種不穩(wěn)定性既是機遇也是挑戰(zhàn)。一方面，移民的健康結果可以解釋移民的動機。以孟加拉國婦女為例，只要移民歐洲，其壽命至少可以延長10年。[38]塞浦路斯的居民如果移民到和平穩(wěn)定的國家，就可以實現(xiàn)與移入國國民同樣長的壽命。否則，這些外來移民的健康結果會很糟糕。[39]此外，外來移民的健康狀況也受到世界環(huán)境多樣化的影響。[40]另一方面，當家庭網(wǎng)絡及其附帶的傳統(tǒng)不能實現(xiàn)順利轉移時，移民所帶來的問題就會呈指數(shù)增加。在多樣化環(huán)境下，個體際遇需要以建立安全的社會文化網(wǎng)絡為代價時，這一影響負有不可推卸的責任。當社會處于不穩(wěn)定時期，不斷的招募新聯(lián)盟對于移民者的生存至關重要，對于那些進入新環(huán)境但又缺少家庭和種族聯(lián)系的移民者來說，高死亡率和高發(fā)病率恰好能夠證明這一事實。傳統(tǒng)要為人類提供公共場合下的自我定義和自我承認[41-42]，文化只是傳統(tǒng)的一部分，因為構成文化的人工產(chǎn)物(包括物質產(chǎn)物和意識形態(tài)產(chǎn)物)會定義個體的歸屬感。

盡管文化是融入到傳統(tǒng)之中的，但政府卻通常不愿將其置于優(yōu)先位置。事實上，某些衡量人類健康水平的手段會完全忽視文化傳統(tǒng)。從本質上講，造成這種忽視的一個原因是文化和傳統(tǒng)的社會效益不能被明確說明且難以量化。[43]本文認為這種忽視是錯誤的，文化傳統(tǒng)對個體和群體健康水平的影響其實非常真實。挪威的一項人口調查結果顯示，超過50 000名成年人認為積極參與富有創(chuàng)造性的文化活動會產(chǎn)生良好的健康結果：會對生活感到滿足，降低焦慮和失望。[44]還有許多研究證實，參與文化活動與健康結果存在相關性。[45-47]持續(xù)的衛(wèi)生改革可以轉變地方政府的職責，但改革會改變未來衛(wèi)生服務的提供模式。[48-49]新模式倡導的是從治療向預防轉變，并鼓勵地區(qū)和個人對公共衛(wèi)生的影響承擔責任。這樣的改革需要跨部門合作，增強與第三方組織機構的聯(lián)盟，幫助那些存在壓制、精神創(chuàng)傷和非正規(guī)移民的地區(qū)。[50-51]衛(wèi)生服務提供文化的研究有助于將整個治療路徑概念化，不僅包括醫(yī)生行為和臨床技術，還包含患者本身及其社會文化價值觀和行為模式。[52-53]因此，衛(wèi)生資源的分配需要建立一種意識，即不同的健康文化會影響健康水平，地區(qū)的多樣化與衛(wèi)生服務體系相互影響。

2 建議

2.1 完善健康領域文化的定義并使醫(yī)學與之相適應

文化不僅通過國家、民族或種族來定義，還包含了對行為、制度和諸多事物的理解。文化的關鍵性體現(xiàn)在組織機構和專業(yè)人士的實踐和行為當中，體現(xiàn)在個人、群體和衛(wèi)生服務提供體系的工作重點中，體現(xiàn)在服務提供方和服務接受方以及專業(yè)人員的實踐中。在這一背景下，文化還應該包含患者的集體性行為以及并能代表他們的群體。衛(wèi)生服務提供體系和人類行為實踐應作為一種文化進行研究，其目標是對健康相關因素進行重新評估。醫(yī)學文化研究不應受到忽視，而應專注于某一群體并了解其依從性。短期治理的優(yōu)先排序應該被置于致力于促進健康水平的長期目標當中，衛(wèi)生組織在確立衛(wèi)生目標時應兼顧文化的重要性，認識到其是影響人類和健康的關鍵因素。世界衛(wèi)生組織“健康2020計劃”和“將健康融入所有政策”，都是向此方向發(fā)展的重要步驟。然而，要促使這些計劃付諸實施，應首先致力于解決自身存在的生物醫(yī)學偏見和局限性，不能一方面聲稱注重文化的重要性，另一方面卻繼續(xù)只關注生物醫(yī)學研究，衛(wèi)生政策中一直長期忽視健康文化的作用，包括其對衛(wèi)生結果和健康公平性的影響。

醫(yī)學一直是生物科學的巨大勝利。生物醫(yī)學手段在降低全球死亡率和發(fā)病率方面作出了杰出貢獻，然而，這些手段尚未適應于人類衛(wèi)生行為和健康文化。對于健康來說，關愛和治療同等重要。衛(wèi)生服務如今已面臨關鍵轉折點，必須采取不同的疾病治療手段來促進人類健康水平的進一步提高。盡管世界衛(wèi)生組織新提出的“健康2020計劃 ”已將人類健康水平的提高作為重點目標之一[54]，但對其復雜性的認知還需要基于醫(yī)學人類學對改善人類健康多樣性的理解。[55]健康應有更廣的含義，正如世界衛(wèi)生組織在60多年前提出，“健康是一個完整的人類狀態(tài)，包括軀體健康、心理健康、社會適應良好和道德健康，而不僅僅是指沒有疾病”。[56]狹義的健康僅僅是基于生物醫(yī)學狀態(tài)，并不能解決人類依從性和局限性。為避免患病，人們需要及時調整自己的行為，當然我們也不能拋棄那些沒有能力改變自己行為的個體。要想滿足這些需要，衛(wèi)生服務體系應在文化價值觀層面上進行重組，而這種重組不僅需要認識到文化對于解決衛(wèi)生資源浪費的重要性，還需要創(chuàng)立關注衛(wèi)生服務的新模式。

2.2 重視衛(wèi)生服務提供中的文化性并使之成為核心

對健康文化的系統(tǒng)性忽視阻礙了全球衛(wèi)生目標的實現(xiàn)。個體和群體的文化行為應該被更好的理解和認知，從而提高健康水平，減少衛(wèi)生資源浪費。目前，衛(wèi)生服務提供對文化的敏感度不高，也沒有在供方和需方的規(guī)則體系和價值觀中占據(jù)主導地位。我們并不清楚文化體系如何影響患者對健康的態(tài)度，也并不了解某些特定的文化如何以及為何會在某些醫(yī)院、臨床實踐及其他衛(wèi)生服務提供中發(fā)揮作用。對于人類健康而言，文化應被置于優(yōu)先位置。供方應認識到自身的文化價值觀并審慎對待，各醫(yī)療衛(wèi)生機構應在理解自身行為的文化性前提下再進行服務提供。

因此，文化能力并不是在健康促進和臨床治療中無關緊要，而是關系到人類健康的重要因素之一。對于醫(yī)生來說，要想提高患者的依從性，應增強對衛(wèi)生服務需方規(guī)則體系和價值觀的敏感度。如果患者在自身價值觀體系的影響下并不理解依從性的好處，那么供方就無法向患者提供有效服務。盡管以人為本的衛(wèi)生服務已經(jīng)列入世界衛(wèi)生組織“健康2020計劃”，但如何重組以生物醫(yī)學為焦點的新模式還尚不明確。世界衛(wèi)生組織需要對自身偏見和聲望等級進行嚴格審視，因為這種等級制度對健康中文化長期存在的差異性負有責任。醫(yī)務人員想要保持對衛(wèi)生服務實踐的影響，需要改變供方的文化(規(guī)則、價值觀、實踐和聲望等級)，理解生物醫(yī)學文化對提高或限制人類健康水平的作用。因為文化會對臨床關系和結果產(chǎn)生影響，因此患者也應獲取一定信息資源，調整自身行為以提高健康水平。

2.3 重塑臨床文化性并重新賦予患者相關能力

衛(wèi)生服務供方如果沒有健康文化意識，長期來看難以提高患者的健康水平。應重新設計臨床提供體系，加強醫(yī)患之間的溝通交流，即醫(yī)生文化與患者文化之間的互動。新的互動模式應與地方文化相聯(lián)系，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的再分配，然而任何一種配置模式都不應以臨床結果作為唯一標準。臨床結果既依賴于功能性結果，也依賴于患者的滿意程度。要實現(xiàn)這種改變，需要團結健康文化領域的一切力量。同時，應限制昂貴的臨床流程和管理，以便將資金用到對患者真正的關愛服務上。在對這種轉變的成本效益進行衡量時，應將衛(wèi)生服務的重點從利潤行為轉向關愛行為。地方應形成以解決方案為重點的地方健康文化，而非以問題為中心。健康行為的改變不僅要延伸至對疾病預防的關注，還要關注醫(yī)學的后續(xù)培訓，并將科研融入到健康文化中。只是對有限的衛(wèi)生資源進行簡單監(jiān)管，將繼續(xù)弱化全球衛(wèi)生服務體系。

由于非依從性通常源自于患者自身能力的缺乏，因此臨床實踐應根據(jù)患者需求進行調整，而非一味地迎合市場。當患者缺乏能力時，其會愈發(fā)無力去改善自身的健康狀況，對于某一患者個體來說，健康成本并未增加，但卻增加了社會成本。追逐利潤不應該包括利他行為，二者并不兼容。建立信任感應成為衛(wèi)生政策的核心。當公共機構尋求私人利益時，那些為公共事業(yè)作出貢獻的人會失去公眾信任，從而轉向致力于提高自我價值感。當社會資源有限時，自我價值感就會失去其集體性和合作性，演變?yōu)橐宰晕覟橹行?。地方不應將衛(wèi)生服務作為追求利潤的行業(yè)，應限制醫(yī)療暴利，從而支持利他行為。

2.4 在健康文化理論指導下培育嶄新的醫(yī)患關系與文化能力

不同健康文化的交流不僅與語言的熟練程度有關，還涉及人們對有效衛(wèi)生服務模式的信任以及自身預防和抵抗疾病的能力。盡管主觀性的軀體抱怨(如疼痛程度或可以感知的虛弱感)通常會被消極地歸因于文化，但當醫(yī)務人員能夠意識到此類抱怨的起源和意義并且知道該怎樣處理時，源自情緒壓力的軀體問題會成為信任感和治療約定的基礎。

第一，應致力于培育嶄新的醫(yī)患關系，促進對自我管理戰(zhàn)略信息的獲取，鼓勵患者參與促進健康的實踐。如果醫(yī)生有足夠的時間與患者交談，不僅會更好地判斷患者個人自我的激勵程度，也會節(jié)省因濫用或不當利用衛(wèi)生服務而花費的費用和時間。從這種意義上說，個性化醫(yī)學不僅具有成本效益，而且可以節(jié)省成本。因此應對患者進行適當教育，讓其理解如何在文化和健康需要的范圍內實現(xiàn)自我激勵。新興衛(wèi)生信息技術應被用于創(chuàng)造新的模式，即患者參與促進自身健康的模式。然而，這些技術并不能完全取代面對面治療，尤其是那些缺乏自我照顧能力的患者。應深入研究新技術(互聯(lián)網(wǎng)資源、社交網(wǎng)站以及在線患者自助計劃)如何賦予患者和他人“合作”的能力，以培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任感，并制定和執(zhí)行相關策略對衛(wèi)生服務缺陷做出反應。

第二，應普遍認可醫(yī)學分級和向權威模仿的醫(yī)學課程(醫(yī)務人員的態(tài)度、價值觀和視角)，可以節(jié)約實習生和醫(yī)務人員向上級匯報工作的時間，從而有更多時間與患者交流并理解患者需求。溝通技巧的學習不應被視為選修課，醫(yī)學生應接受廣泛的文化培訓，通過尋找與患者的共同點實現(xiàn)有效溝通。應培養(yǎng)學生樹立新的價值觀，通過幫助患者建立更好的依從性戰(zhàn)略和可協(xié)商性治療方式，減少衛(wèi)生資源的浪費。只有理解文化對患者的重要作用，醫(yī)務人員才能認識到治療中健康文化所產(chǎn)生的重要影響。如果醫(yī)務人員不能認知到自身的文化觀念和文化偏見，就不可能理解患者文化的重要性和廣泛性。

第三，文化對衛(wèi)生體系的可持續(xù)性和衛(wèi)生實踐的影響至關重要，衛(wèi)生服務提供的能力可以通過相關研究實踐得到加強。一些比較完善的衛(wèi)生體系已經(jīng)涵蓋了文化能力指導。[57]這種指導所產(chǎn)生的影響還有待研究。應監(jiān)測衛(wèi)生人才流失和全球專業(yè)人才轉換所帶來的不穩(wěn)定后果，以明確健康遷移對文化及其衛(wèi)生體系的影響。因此，文化能力不僅意味著更多探索性思考，同時也是理解全球衛(wèi)生優(yōu)先順序和健康遷移如何影響衛(wèi)生服務的重要環(huán)節(jié)。

2.5 保持衛(wèi)生實踐的輸入和輸出與地方文化的一致

文化是提高全球健康水平的重要因素。高收入國家的決策者們應意識到其在向貧困國家輸出臨床治療方法、藥物和服務提供模式時所產(chǎn)生的影響。公共衛(wèi)生能力建設應該發(fā)揮最大化治療戰(zhàn)略的作用。哪里急需治療，哪里就需要協(xié)調戰(zhàn)略，而協(xié)調方式既包括對本地區(qū)能力的評估，也包括公開承認資源浪費現(xiàn)象。那些難以維系的意識形態(tài)輸出對有衛(wèi)生需求的人來說是一種傷害，同時也影響參與全球衛(wèi)生干預行動的人士的意愿。這種視角的轉換需要世界衛(wèi)生組織重新審視自身職能。[58]那些對全球衛(wèi)生和健康水平產(chǎn)生影響的人應適當調節(jié)自身意識形態(tài)，使其具有真實性和可行性。此外，應進行評估并對有限的衛(wèi)生資源進行分配，將全球人類健康目標融入到地方實踐中。盡管以綜合性和優(yōu)先性為基礎的諸多證據(jù)已被大家所認知，但這些證據(jù)應該以價值觀基礎，鼓勵創(chuàng)新模式并對其進行檢驗。

2.6 信任感的建立應被優(yōu)先視為一種文化價值觀

新的全球經(jīng)濟聯(lián)盟與衛(wèi)生服務供方文化的國際經(jīng)驗會削弱一個國家跟蹤記錄本國衛(wèi)生事業(yè)命運的能力。當這一國家和政治機構變得越來越?jīng)]有能力時，衛(wèi)生體系不僅陷入混亂狀態(tài)，還會影響本國居民參與改善衛(wèi)生現(xiàn)狀行動的積極性。個人能動性會通過地方意義加以釋放，個人和社會價值觀的斷層會讓人們對日常行為產(chǎn)生矛盾感，從而鼓勵人們自私自利并注重個人利益，而非關心他人。世界衛(wèi)生組織和大型健康慈善組織應該反思其對公私合作所秉持的觀點，只有在利他行為免遭暴利侵害的前提下才能去倡導公私合作。應審視由短期利益所引發(fā)的長期傷害，并仔細評估其對社會信任感的影響。決策者應該反思那些控制成本目標的短期政策，衛(wèi)生體系不應隱藏著以追逐利益為目標的衛(wèi)生服務提供行為，最終患者卻不知道信任誰。應力求建立新的衛(wèi)生服務模式，并對其進行仔細評估、修正和復制。

總之，本文強調了健康文化及其對人類健康的影響。醫(yī)學實踐行為需要解釋在符合衛(wèi)生利益的前提下，應如何更好地理解文化價值觀。與文化理念相結合的醫(yī)學行為可以實現(xiàn)衛(wèi)生體系改革，應將焦點從醫(yī)學專家管理轉向人文科學。要想真正實現(xiàn)“將衛(wèi)生融入所有政策”，不僅意味著在個人意識形態(tài)中確定人類健康的關聯(lián)性[59]，還要關注經(jīng)濟不平等和文化決定因素，因為其對全球衛(wèi)生組織、慈善機構和基金組織的工作將產(chǎn)生重大影響。應將文化視為提高人類諸多能力的必要條件，盡可能通過各種方式去理解和促進人類健康，將文化視為衛(wèi)生工作的重點之一，視為一種嶄新的生物醫(yī)學研究，并對其提供支持。

3 小結

在解決全球不平等問題時，健康水平的提高應該與人類自由密不可分。[60-61]而這些自由反過來也會允許人們打破種族和性別差異去戰(zhàn)勝貧困和疾病。[62-63]一旦患病，除非擁有一定的能力和積極性去有效調整自己，否則無法完成治療。[64]因此，疾病預防通常受限于人們不愿去認知疾病本身。某些衛(wèi)生目標(旨在提高健康水平和消除疾病)其實被置于一個廣闊的背景中，人們應該去了解疾病預防的重要性，對于人類健康來說，需要患者擁有選擇權，這些選擇對于他們來說真實有效，可以提高其生命質量。

生物醫(yī)學的干預通常是處理疾病和傷殘的最佳方法，可以使人們恢復健康狀態(tài)，而非僅僅是讓患者在非健康或傷殘狀態(tài)下恢復部分機能。[65]然而，文化對生物醫(yī)學的影響一直受到忽視，但應成為研究的焦點。如今更需要生物科學和社會科學的結合，以便真正理解社會文化對生物個體的影響。更改特定研究領域內的參數(shù)會引起對文化與生物體之間深層關系的認知，還會讓人們找到利用社會行為和環(huán)境因素打開或關閉生物進程和基因進程的途徑。免疫學者、病毒學家、營養(yǎng)學家和遺傳學家如今也越來越關注兩個問題，即生命本身是如何創(chuàng)造與生物進程相對應的生存背景的，以及生物學是如何創(chuàng)造健康和疾病狀態(tài)的。[66-69]有觀點認為，健康受到損傷的個體是由社會環(huán)境造成的。如100年前的北美瑪莎葡萄園，耳聾并不是一種機體缺陷，在那里，由于世代都患有先天性耳聾，幾乎每個人都可以通過手語進行交流。[70]事實上，如今許多觀點認為，身體傷殘甚至有助于建立并形成嶄新的技能組合。[71-72]社會因素和心理因素構成了一個人積極性和創(chuàng)造性生活的基礎，但卻可能會被其他人貼上“缺陷”的標簽。醫(yī)務人員應認識到文化在生物醫(yī)學領域所發(fā)揮的作用，社會科學也需要作出更為準確的價值判斷。[73]

衛(wèi)生服務提供的失敗會因生物醫(yī)學實踐屬于價值中立的假設而被放大。如果生物醫(yī)學沒有認識到自身的文化基礎，也沒有將文化關聯(lián)性整合到衛(wèi)生服務路徑和決策中，那么公共資源和私人資源的浪費就會繼續(xù)削弱全球衛(wèi)生服務的提供。如果生物醫(yī)學文化繼續(xù)將自己定義為循證實踐，那么其不會對依從性、治療分級、疾病原因及其他許多障礙進行有效認知。如果不充分考慮患者遵從醫(yī)囑的能動性和可能性，就不會獲得良好的健康結果，有限的衛(wèi)生資源繼續(xù)被浪費，疾病本身也得不到有效控制。[74]貧困人口的疾病如今已演變成全人類的疾病，因此需要做出行為改變的不僅僅是貧困和亟需衛(wèi)生資源的人群。然而，行為的改變僅僅是讓文化對健康產(chǎn)生重要作用的部分因素。與健康的社會決定因素一樣，行為的改變對于衛(wèi)生事業(yè)來說是一個主要推動力，但其非常容易受到文化差異、集體性衛(wèi)生服務和參與集體行動的個人意愿的影響。當社會成員缺乏自我反思能力時，他們會很容易去選擇帶有負面意義的行為。在這樣的社會里，政府和特權階層需要去改變更多的人，因為人們共同面對的問題或許并不是有限的衛(wèi)生資源，而是沒有能力去控制和利用這些資源。

總之，健康與文化是一個深層且復雜的社會問題，需要一個全新的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，并基于嶄新的衛(wèi)生服務提供優(yōu)先順序和相關研究工作而進行徹底改變。人們要想共負疾病負擔，就必須為培養(yǎng)集體信任感尋求新的戰(zhàn)略。從定義角度看，這一戰(zhàn)略必須具備文化性，依賴于一個社會對健康本身的敏感度。因此，新的模式會以某些出乎意料的形式出現(xiàn)在大家面前。正是由于仍有許多人在關注文化與健康之間的關系，我們才能看到希望。

致謝

感謝復旦大學公共衛(wèi)生學院陳文教授、陳英耀教授以及英國埃塞克斯大學周遜博士的推薦。

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(編輯 趙曉娟)

Rethinking cultures of health care and suggestions for integrating health and culture

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

David Napier，博士，教授，主要研究方向為醫(yī)學人類學。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.011

2015-08-31

2015-12-24

本文原始出處為The Lancet, 2014, 384(9954): 1607-1639. 經(jīng)作者David Napier授權在本刊連載，略有刪減。本文為連載的第四部分。