鄭 英 李 力 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·分級(jí)診療·

我國(guó)部分地區(qū)分級(jí)診療政策實(shí)踐的比較分析

鄭 英*李 力 代 濤

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

為了解我國(guó)部分典型地區(qū)分級(jí)診療政策的特點(diǎn)與實(shí)踐中存在的問(wèn)題，通過(guò)梳理上海市、浙江省杭州市、福建省廈門(mén)市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪?、寧夏自治區(qū)鹽池縣、廣東省東莞市等地區(qū)分級(jí)診療相關(guān)政策內(nèi)容，將其分級(jí)診療的做法分為綜合網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)、醫(yī)保主導(dǎo)和需方引導(dǎo)等類(lèi)型，對(duì)其服務(wù)提供方式、籌資支付機(jī)制、管理考核機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制、藥品供應(yīng)機(jī)制、信息共享機(jī)制等方面進(jìn)行了深入分析。研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)分級(jí)診療政策的切入點(diǎn)和側(cè)重有所差異；普遍重視改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮其引導(dǎo)和制約作用；部分地區(qū)重視完善與服務(wù)模式相適應(yīng)的基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應(yīng)制度；政策措施的綜合性、聯(lián)動(dòng)性有待加強(qiáng)；與國(guó)際成熟做法仍存在一定差距。建議以完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為抓手，因地制宜、循序漸進(jìn)地推進(jìn)分級(jí)診療；建立與政策目標(biāo)一致、相容的激勵(lì)約束機(jī)制；加強(qiáng)政策措施的綜合性、聯(lián)動(dòng)性；健全基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應(yīng)機(jī)制，提升基層服務(wù)能力。

分級(jí)診療； 政策措施； 比較分析

新一輪醫(yī)改以來(lái)，國(guó)家逐步加強(qiáng)分級(jí)診療的頂層設(shè)計(jì)，不斷明確其實(shí)施路徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[1]2009 年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》提出逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。2014年，《政府工作報(bào)告》要求通過(guò)加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等措施，健全分級(jí)診療體系，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。2015年，《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治，建立并完善分級(jí)診療模式。同年，《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生。[2]目前，地方結(jié)合上述文件要求開(kāi)展了積極探索與實(shí)踐。截至2015年底，全國(guó)已有24個(gè)省份出臺(tái)了分級(jí)診療相關(guān)文件，公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市全部啟動(dòng)該項(xiàng)改革，超過(guò)50%的縣(區(qū)、市)啟動(dòng)基層首診負(fù)責(zé)制試點(diǎn)。[3]總體來(lái)看，地方實(shí)踐取得了階段性成效，但仍處于探索階段，普遍面臨基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足，不同級(jí)別和類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位不清、缺少分工協(xié)作，分級(jí)診療體系內(nèi)部缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制等問(wèn)題。[4-6]

分級(jí)診療是良好醫(yī)療衛(wèi)生制度運(yùn)行的結(jié)果，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一種良性狀態(tài)[5]，需要一系列體制機(jī)制的支撐和保障[6-7]，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置和使用效率最大化的目的[8-9]。本研究系統(tǒng)梳理了上海市、浙江省杭州市、福建省廈門(mén)市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪?、寧夏自治區(qū)鹽池縣、廣東省東莞市等七個(gè)地方分級(jí)診療的政策措施，比較不同做法的特點(diǎn)，分析存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的政策建議。

1 資料與方法

選擇地方分級(jí)診療實(shí)踐中受關(guān)注度較高的上海市、浙江省杭州市、福建省廈門(mén)市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪小幭淖灾螀^(qū)鹽池市、廣東省東莞市作為研究對(duì)象。在中國(guó)知網(wǎng)(CNKI) 、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)以及相關(guān)政府網(wǎng)站中進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，查找2013—2015年上述七個(gè)地區(qū)分級(jí)診療相關(guān)政策文件與資料。同時(shí)，赴浙江省杭州市、福建省廈門(mén)市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪械鹊貐^(qū)開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，對(duì)衛(wèi)生行政部門(mén)、醫(yī)保部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和患者等利益相關(guān)者進(jìn)行座談和個(gè)人深入訪談。采用政策內(nèi)容分析法，借鑒WHO六模塊理論，從服務(wù)提供方式、籌資支付機(jī)制、管理考核機(jī)制、人才培養(yǎng)機(jī)制、藥品供應(yīng)機(jī)制、信息共享機(jī)制等六個(gè)方面[10]，對(duì)各地分級(jí)診療實(shí)踐做法進(jìn)行分析比較。

服務(wù)提供方式主要包括服務(wù)內(nèi)容、提供方組成及其功能定位等?；I資支付和管理考核機(jī)制是影響服務(wù)提供方式以及各利益相關(guān)方行為最直接、最關(guān)鍵的激勵(lì)約束機(jī)制，分別作用于服務(wù)提供方和需求方；作用于供方的分為由財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付方式、行政部門(mén)管理考核等組成的外部激勵(lì)約束機(jī)制和由內(nèi)部管理考核、薪酬分配等組成的內(nèi)部激勵(lì)約束機(jī)制；作用于需方的主要有簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等機(jī)制。人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)和信息共享機(jī)制是提供人才、藥品、信息等生產(chǎn)要素的保障機(jī)制，為確保服務(wù)提供方式有效開(kāi)展、分級(jí)診療體系順利構(gòu)建和持續(xù)運(yùn)行提供支撐。

2 結(jié)果

依據(jù)研究框架，這七個(gè)地區(qū)的做法大體可分為四種類(lèi)型：一是綜合網(wǎng)絡(luò)型，以上海市、福建省廈門(mén)市、浙江省杭州市為代表。以提供連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)為目標(biāo)，以老年人、慢性病等為切入點(diǎn)，構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡(luò)型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對(duì)作用于供方和需方的籌資支付機(jī)制、管理考核機(jī)制進(jìn)行同步調(diào)整，并強(qiáng)化人才、藥品供應(yīng)、信息共享機(jī)制。二是醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)型，以陜西省延安市為代表。以提供分級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標(biāo)，組建“金字塔型”醫(yī)療集團(tuán)(緊密型醫(yī)療聯(lián)合體)，重點(diǎn)改革內(nèi)部籌資支付機(jī)制、管理考核機(jī)制，形成集團(tuán)內(nèi)部激勵(lì)相容局面，配套強(qiáng)化人才、藥品、信息等支撐體系，同時(shí)調(diào)整對(duì)需方的醫(yī)保支付方式。三是醫(yī)保主導(dǎo)型，以甘肅省平?jīng)鍪?、寧夏自治區(qū)鹽池縣為代表。以當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病為切入點(diǎn)，注重發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(即當(dāng)?shù)馗采w率高的基本醫(yī)保)的引導(dǎo)和制約作用，在合理界定各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療病種范圍基礎(chǔ)上，探索以總額預(yù)付為基礎(chǔ)的按病種支付方式，并對(duì)首診及依規(guī)轉(zhuǎn)診參保者采取降低起付線、提高共付比例等措施。四是需方引導(dǎo)型，以廣東省東莞市為代表。側(cè)重利用醫(yī)保支付方式，引導(dǎo)需方行為，形成“正三角形”需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整(表1)。

表1 部分典型地區(qū)分級(jí)診療政策實(shí)踐比較

注：“—”表示無(wú)。

2.1 服務(wù)提供方式

第一種類(lèi)型主要以康復(fù)護(hù)理需求為主的特定人群為切入點(diǎn)，探索構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡(luò)型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系。服務(wù)內(nèi)容不僅限于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，重視向預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等健康服務(wù)領(lǐng)域延伸；服務(wù)提供方不僅包括三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，也包括康復(fù)護(hù)理和家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)等。例如，上海市優(yōu)先滿(mǎn)足60歲以上老年人和慢性病患者的健康需求，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級(jí)醫(yī)院、市級(jí)醫(yī)院 “1+1+1”組合服務(wù)提供體系；廈門(mén)市針對(duì)糖尿病和高血壓患者，建立“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，即由1名三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師、1名經(jīng)培訓(xùn)認(rèn)證的健康管理師組成；杭州市針對(duì)老年人，建立醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)體系，由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，民政、殘聯(lián)等養(yǎng)老照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)所組成。

第二、三種類(lèi)型重點(diǎn)構(gòu)建“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不包括家庭醫(yī)生和康復(fù)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，向轄區(qū)居民提供醫(yī)療為主的服務(wù)。例如，延安市構(gòu)建以延安大學(xué)附屬醫(yī)院為總院，延安大學(xué)醫(yī)學(xué)院、延安市第二人民醫(yī)院及洛川、延長(zhǎng)、志丹3家縣級(jí)醫(yī)院為分院，分院就近托管的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所組成的醫(yī)療集團(tuán)；平?jīng)鍪?、鹽池縣鞏固由縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所組成的農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)。

第四種類(lèi)型試圖構(gòu)建以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，例如，東莞市重點(diǎn)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制，服務(wù)內(nèi)容逐步向預(yù)防保健領(lǐng)域延伸，但與康復(fù)護(hù)理服務(wù)體系銜接不夠緊密。

2.2 籌資支付機(jī)制

第一種類(lèi)型主要調(diào)整服務(wù)提供方的籌資支付機(jī)制，包括外部的財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付機(jī)制，以及內(nèi)部的薪酬分配機(jī)制等；同時(shí)，調(diào)整了需方醫(yī)保支付政策，包括起付線、共付比例等。一是醫(yī)保支付、財(cái)政補(bǔ)助力度主要依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否提供與其功能定位相符的服務(wù)及其質(zhì)量和數(shù)量來(lái)確定。例如，上海市試點(diǎn)按照家庭醫(yī)生簽約數(shù)量核定衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)；廈門(mén)市調(diào)整三級(jí)公立醫(yī)院普通門(mén)診工作量補(bǔ)助為專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助，引導(dǎo)三級(jí)公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者和一般常見(jiàn)病患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；杭州市將經(jīng)批準(zhǔn)的有效簽約服務(wù)補(bǔ)助的25%納入市對(duì)區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)補(bǔ)助范圍。二是將基層醫(yī)務(wù)人員薪酬分配與簽約及服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤。例如，上海市建立以簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度以及費(fèi)用控制為主要指標(biāo)的家庭醫(yī)生收入分配制度；廈門(mén)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立基于工作數(shù)量、質(zhì)量的績(jī)效工資制度，并鼓勵(lì)醫(yī)院根據(jù)分級(jí)診療需求調(diào)整內(nèi)部分配制度；杭州市依據(jù)簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)等情況增加績(jī)效工資總額，績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)向簽約醫(yī)務(wù)人員傾斜。三是適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付水平之間的差距。例如，上海市提高公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格上限，拉開(kāi)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間價(jià)格差距；探索建立以簽約服務(wù)質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)的醫(yī)保預(yù)付制。廈門(mén)市取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“一般診療費(fèi)”設(shè)立“診察費(fèi)”項(xiàng)目，并依據(jù)職稱(chēng)層級(jí)制定5個(gè)級(jí)別的診察費(fèi)價(jià)格，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值；實(shí)行總額預(yù)付和按病種付費(fèi)，提高醫(yī)保對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用總額預(yù)付上限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診參保對(duì)象實(shí)行500元統(tǒng)籌基金提前免費(fèi)支付，依規(guī)轉(zhuǎn)診患者具有更高共付比例。杭州市適當(dāng)提高家庭病床、專(zhuān)家門(mén)診等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；依據(jù)簽約上門(mén)診療服務(wù)次數(shù)，增加社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)保預(yù)付總額，簽約的主城區(qū)基本醫(yī)保參保人門(mén)診起付線下降300元。

第二種類(lèi)型重點(diǎn)在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部建立利益共享機(jī)制，同時(shí)調(diào)整財(cái)政補(bǔ)助、薪酬分配以及針對(duì)需方的醫(yī)保支付政策。一是市、縣政府仍為醫(yī)院財(cái)政投入主體，分院的所在縣財(cái)政對(duì)總院下派專(zhuān)家相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助，如洛川縣財(cái)政每年定補(bǔ)200萬(wàn)元作為外聘、下派專(zhuān)家補(bǔ)助。二是理順醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部利益共享機(jī)制，如延安大學(xué)附屬醫(yī)院可提取洛川分院業(yè)務(wù)增收部分25%作為補(bǔ)償，并對(duì)總院下派到分院或基層的人員在職稱(chēng)評(píng)定、評(píng)優(yōu)評(píng)先、生活保障等方面給予政策傾斜。三是對(duì)基本醫(yī)保參保者提高向上轉(zhuǎn)診的起付線，取消向下轉(zhuǎn)診起付線，不按要求轉(zhuǎn)診減少正常共付比例的1/3～1/2。

第三種類(lèi)型是以改革供需雙方的醫(yī)保支付方式為主要抓手。平?jīng)鍪袑?duì)供方采取單病種定額付費(fèi)和總額預(yù)付相結(jié)合的支付方式，規(guī)定簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診按一定額度扣減醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付的新農(nóng)合補(bǔ)償資金，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展縣級(jí)診療病種的治療可執(zhí)行縣級(jí)費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)；針對(duì)需方，規(guī)定納入分級(jí)診療試點(diǎn)病種管理的患者報(bào)銷(xiāo)比例高于普通疾病，不依規(guī)轉(zhuǎn)診者逐年降低共付比例，其幅度與轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)級(jí)別成正比。鹽池縣采取次均定額支付和總額預(yù)付制相結(jié)合，鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診費(fèi)用、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制，依據(jù)病情需要向三級(jí)或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診患者，其醫(yī)療費(fèi)用由縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算支出，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用；針對(duì)需方，將大病納入門(mén)診報(bào)銷(xiāo)范疇，并適度拉開(kāi)普通、慢性病、重癥門(mén)診和住院費(fèi)用在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共付比例差距。

第四種類(lèi)型重點(diǎn)調(diào)整針對(duì)需方的醫(yī)保支付政策，從而引導(dǎo)患者的就診行為。東莞市基本醫(yī)保參保人員在指定社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診才能享受門(mén)診共付比例(門(mén)診搶救除外)，非病情急需情況下直接轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或首診不在社區(qū)的，門(mén)診統(tǒng)籌基金不予支付。

2.3 管理考核機(jī)制

第一種類(lèi)型主要采取行政規(guī)制、經(jīng)濟(jì)約束等方式，均建立了轉(zhuǎn)診規(guī)范及相應(yīng)的問(wèn)責(zé)和績(jī)效考核機(jī)制。如上海市建立家庭醫(yī)生綜合服務(wù)評(píng)價(jià)體系；廈門(mén)市將慢病分級(jí)診療工作質(zhì)量納入院長(zhǎng)年度目標(biāo)考核；杭州市實(shí)行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制。

第二種類(lèi)型重點(diǎn)改革醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部管理體制。一是醫(yī)療集團(tuán)具有獨(dú)立法人地位，在資源配置上擁有更強(qiáng)治理能力。醫(yī)療集團(tuán)實(shí)行理事會(huì)和總醫(yī)院兩級(jí)管理體制，理事會(huì)的主要職責(zé)是決策和監(jiān)管，總院與各分院簽訂一體化管理協(xié)議，對(duì)成員醫(yī)院進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)了部分產(chǎn)權(quán)整合。二是制定符合集團(tuán)內(nèi)部需求的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和程序，要求二級(jí)以上醫(yī)院有全科醫(yī)學(xué)科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有全科醫(yī)生，實(shí)行轉(zhuǎn)出機(jī)構(gòu)對(duì)患者負(fù)責(zé)制。

第四種類(lèi)型主要通過(guò)直接行政強(qiáng)制力進(jìn)行約束。東莞市出臺(tái)《城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實(shí)施方案》，明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、流程和要求，如暢通轉(zhuǎn)診渠道、主動(dòng)接收并閱讀上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息，認(rèn)真做好接收、隨訪、家庭康復(fù)指導(dǎo)等承接工作。

2.4 人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)、信息共享等支撐機(jī)制

各類(lèi)型的做法都注重加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)。如上海市將全科醫(yī)師培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重點(diǎn)，開(kāi)展分層次家庭醫(yī)生繼續(xù)教育等；廈門(mén)市申請(qǐng)并取得國(guó)家健康管理師培訓(xùn)試點(diǎn)資格，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員(護(hù)士、中醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、公共衛(wèi)生師等)中遴選，經(jīng)過(guò)健康管理師培訓(xùn)后從事轄區(qū)居民健康管理工作；杭州市加強(qiáng)基層骨干醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)；延安醫(yī)療集團(tuán)建立集團(tuán)人才培養(yǎng)中心和醫(yī)師培訓(xùn)基地；東莞市設(shè)立全科醫(yī)生培訓(xùn)項(xiàng)目，啟動(dòng)“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)新模式。

第一、二種類(lèi)型涉及完善基本藥物制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院藥品采購(gòu)和使用的銜接。如上海市允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國(guó)家基本藥物目錄和本市增補(bǔ)目錄外，選擇配備不超過(guò)30種藥品；對(duì)于轉(zhuǎn)診回社區(qū)的慢病患者，可延續(xù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期用藥醫(yī)囑，藥品經(jīng)第三方配送至患者；簽約且納入慢病管理的患者可單次滿(mǎn)足治療藥物1～2個(gè)月用量。廈門(mén)市允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展情況，使用基本藥物目錄和一定比例的醫(yī)保目錄藥品，在二級(jí)及以上醫(yī)院推行使用一定比例的基本藥物；杭州市根據(jù)大醫(yī)院提供的常用慢性病藥品目錄，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步增配高血壓、糖尿病等共66種常用慢性病藥品；延安市在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)對(duì)慢病治療藥品進(jìn)行統(tǒng)一配備。

各類(lèi)型的做法都試圖建立健康信息共享機(jī)制。如上海市建立家庭醫(yī)生無(wú)線移動(dòng)應(yīng)用系統(tǒng)，廈門(mén)市構(gòu)建“慢病三師共管”信息管理平臺(tái)，杭州市建立全部市級(jí)醫(yī)院和城區(qū)45所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相聯(lián)通的雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)，延安市構(gòu)建醫(yī)療集團(tuán)資源共享的檢驗(yàn)和后勤支持服務(wù)中心，東莞市建立基于居民健康檔案的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)”等。

3 討論

3.1 不同地區(qū)分級(jí)診療政策的切入點(diǎn)和側(cè)重有所差異

由于不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平以及當(dāng)?shù)鼐用竦闹饕】捣?wù)需求不同，其分級(jí)診療政策的切入點(diǎn)和側(cè)重有所差異，體現(xiàn)了因地制宜的特點(diǎn)。以上海市、廈門(mén)市、杭州市為代表的綜合網(wǎng)絡(luò)型，側(cè)重?cái)U(kuò)大連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)供給，以老年人、慢性病患者等康復(fù)護(hù)理需求最為迫切的特定人群為切入點(diǎn)，推動(dòng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系由“金字塔型”向“網(wǎng)絡(luò)型”轉(zhuǎn)變，將服務(wù)內(nèi)容由傳統(tǒng)治療向預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理領(lǐng)域延伸。以延安市為代表的醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)型，著力在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部構(gòu)建激勵(lì)相容、分工協(xié)作的“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以此作為推動(dòng)分級(jí)診療的重要抓手。平?jīng)鍪?、鹽池縣等醫(yī)保主導(dǎo)型地區(qū)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，在衛(wèi)生資源有限的條件下，需優(yōu)先解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的問(wèn)題，以當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)病為切入點(diǎn)，注重發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)供需雙方的引導(dǎo)和制約作用，在縣域構(gòu)建分工協(xié)作的“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。東莞市等需方引導(dǎo)型，著力通過(guò)調(diào)整需求結(jié)構(gòu)來(lái)倒逼供給結(jié)構(gòu)的改變，但缺少促進(jìn)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作的具體政策措施。

3.2 普遍重視改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮其引導(dǎo)和制約作用

針對(duì)供方，多數(shù)地區(qū)在總額預(yù)付制基礎(chǔ)上，探索按病種等多種支付方式改革，建立基于機(jī)構(gòu)提供與功能定位相符的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)保支付機(jī)制。如平?jīng)鍪?、鹽池縣明確規(guī)定不同層級(jí)、不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需負(fù)責(zé)診治的具體病種，量化其功能定位，并依據(jù)這些病種診治情況進(jìn)行醫(yī)保支付。針對(duì)需方，除上海市外，其他地區(qū)都實(shí)行對(duì)基層首診及依規(guī)轉(zhuǎn)診患者增加共付比例或降低起付線，提升分級(jí)診療患者基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購(gòu)買(mǎi)能力，反之則降低共付比例、提高起付線，從而影響健康需求結(jié)構(gòu)，促進(jìn)“正三角”的實(shí)際健康需求結(jié)構(gòu)形成，其本質(zhì)是利用價(jià)格因素影響人群就診行為，但可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)是降低基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，且在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)效果有限。[11-12]

3.3 部分地區(qū)重視完善與服務(wù)模式相適應(yīng)的基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應(yīng)制度

上海市、廈門(mén)市等綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)，為推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立了與簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量相結(jié)合的薪酬分配機(jī)制，以調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性；以繼續(xù)教育為主要手段，保障短期內(nèi)全科醫(yī)生數(shù)量、質(zhì)量，同時(shí)逐步建立長(zhǎng)效的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，以長(zhǎng)期穩(wěn)定保障全科醫(yī)生人才供給。同時(shí)，依據(jù)慢性病患者、老年人群的健康需求，允許基層配備部分基本藥物目錄之外的用藥品種，并開(kāi)具4周及以上“長(zhǎng)處方”，保障基層與醫(yī)院用藥連續(xù)性和患者用藥的便利性。其余地區(qū)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員薪酬制度、人才培養(yǎng)體系、藥品供應(yīng)體系等沒(méi)有提出具體可操作的政策措施，在當(dāng)前普遍面臨基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱、難以很好履行基層首診功能定位的情況下，不利于分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。

3.4 分級(jí)診療政策措施的綜合性、聯(lián)動(dòng)性仍有待加強(qiáng)

一是綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)雖探索通過(guò)多項(xiàng)體制機(jī)制的聯(lián)動(dòng)改革來(lái)推進(jìn)分級(jí)診療，但財(cái)政補(bǔ)償方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度等仍無(wú)法反映不同級(jí)別、不同類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)分工特點(diǎn)，機(jī)構(gòu)間尚未形成激勵(lì)相容的局面。二是醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)型地區(qū)在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部建立合理的利益分配機(jī)制[13]，初步實(shí)現(xiàn)了局部(集團(tuán)內(nèi)部)激勵(lì)相容、分工協(xié)作[14]，但由于外部宏觀體制機(jī)制尚未同步改革，與地區(qū)內(nèi)其他不同類(lèi)型、不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間仍存在競(jìng)爭(zhēng)非協(xié)作關(guān)系。三是醫(yī)保主導(dǎo)型地區(qū)依據(jù)機(jī)構(gòu)診療疾病范圍實(shí)施按病種支付方式改革，有助于形成機(jī)構(gòu)間激勵(lì)相容機(jī)制，但對(duì)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬分配等籌資支付機(jī)制調(diào)整力度不足，同時(shí)對(duì)人才、藥品、信息等支撐體系重視程度不夠，影響籌資穩(wěn)定性及基層服務(wù)能力提升，如未來(lái)繼續(xù)擴(kuò)大病種范圍，該類(lèi)做法的可持續(xù)性存在隱患。四是需方引導(dǎo)型地區(qū)探索利用家庭醫(yī)生簽約制度和需方醫(yī)保支付方式改革，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整，但由于對(duì)激勵(lì)約束機(jī)制調(diào)整不到位，可能導(dǎo)致供給結(jié)構(gòu)調(diào)整動(dòng)力不足。

3.5 我國(guó)分級(jí)診療實(shí)踐與國(guó)際成熟做法仍存在一定差距

從世界范圍來(lái)看，國(guó)際上沒(méi)有一個(gè)與我國(guó)“分級(jí)診療”定義和內(nèi)涵完全吻合的單一名詞[15]，但不同衛(wèi)生體制國(guó)家多數(shù)都將整合衛(wèi)生服務(wù)體系作為一項(xiàng)根本衛(wèi)生制度加以建設(shè)和強(qiáng)化，以提高服務(wù)效率、改善居民就醫(yī)連續(xù)性，最終實(shí)現(xiàn)控制費(fèi)用和提高成本效果的目的[16]，這與我國(guó)分級(jí)診療政策目標(biāo)相一致。而這種整合衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，大體可分為兩個(gè)階段，一是構(gòu)建功能定位清晰、協(xié)作良好的“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，二是構(gòu)建以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為核心、激勵(lì)相容的“網(wǎng)絡(luò)型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[15]，提供從預(yù)防、治療到康復(fù)的連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)[17]。國(guó)內(nèi)做法與國(guó)際成熟做法仍存在一定差距。首先，國(guó)內(nèi)分級(jí)診療服務(wù)體系仍以“金字塔型”為主，僅做法一具有向“網(wǎng)絡(luò)型”服務(wù)提供體系發(fā)展的趨勢(shì)；其次，由于籌資支付和管理考核機(jī)制改革“聯(lián)而未動(dòng)”，相容的激勵(lì)約束機(jī)制尚未形成；第三，支撐機(jī)制與分級(jí)診療的政策要求仍存在差距，健康信息共享不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力與其功能定位不相符，基層與上級(jí)機(jī)構(gòu)用藥銜接性仍存在問(wèn)題，無(wú)法保證患者用藥連續(xù)性等(圖1)。

圖1 國(guó)內(nèi)部分地區(qū)分級(jí)診療實(shí)踐與國(guó)際成熟做法的比較

4 政策建議

4.1 以完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為抓手，因地制宜、循序漸進(jìn)地推進(jìn)分級(jí)診療

應(yīng)充分考慮地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件等宏觀因素，緊密?chē)@不同地區(qū)、不同發(fā)展階段面臨的主要問(wèn)題和居民健康需求，因地制宜、循序漸進(jìn)地確定分級(jí)診療政策的階段性目標(biāo)，從而避免“一刀切”或忽略客觀條件盲目追求跨越式發(fā)展等問(wèn)題。具體來(lái)說(shuō)，對(duì)于衛(wèi)生資源較為豐富、“金字塔型”三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較為健全的地區(qū)，可考慮以老年人、慢性病人群為突破口，科學(xué)合理制定和落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確分級(jí)診療服務(wù)提供體系各級(jí)主體的構(gòu)成、配置標(biāo)準(zhǔn)、功能定位及其與體系內(nèi)其他機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系等，逐步構(gòu)建有序的、分工協(xié)作的“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，整合不同層次主體和不同服務(wù)的技術(shù)、流程和結(jié)構(gòu)，提供圍繞健康需求、連續(xù)、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[18]對(duì)于衛(wèi)生資源相對(duì)薄弱的地區(qū)，可以地區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病為突破口，建立針對(duì)具體疾病的縱向防控服務(wù)模式，優(yōu)先完善“金字塔型”的三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，隨著條件不斷成熟，再進(jìn)一步構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

4.2 建立與分級(jí)診療政策目標(biāo)一致、相容的激勵(lì)約束機(jī)制

綜合調(diào)整籌資支付與管理考核機(jī)制，包括醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制、財(cái)政投入機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度、績(jī)效考核機(jī)制等，形成激勵(lì)相容的局面，促進(jìn)分級(jí)診療政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。一是依據(jù)不同級(jí)別、不同類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職責(zé)分工，確定收費(fèi)項(xiàng)目，科學(xué)測(cè)算，充分考慮勞動(dòng)復(fù)雜程度、資源消耗等影響因素，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[19]，提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品、醫(yī)用消耗品和醫(yī)療器械所占的比重等。[20]二是落實(shí)政府基本投入責(zé)任，在服務(wù)價(jià)格暫時(shí)沒(méi)有調(diào)整到位情況下，對(duì)分級(jí)診療政策為公立醫(yī)院所帶來(lái)的政策性虧損可給予相應(yīng)補(bǔ)償；將財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職責(zé)分工及分級(jí)診療政策效果相掛鉤，如基層首診人數(shù)、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率等。三是在科學(xué)界定各級(jí)各類(lèi)服務(wù)提供機(jī)構(gòu)診療病種范圍的前提下，探索總額預(yù)付基礎(chǔ)上的按病種、按人頭等支付方式改革，建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。[21]四是根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同級(jí)別和類(lèi)型服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的功能定位和特點(diǎn)，以及不同崗位工作(醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、藥劑、管理等)的要求和價(jià)值，確定各級(jí)各類(lèi)機(jī)構(gòu)和人員的薪酬水平及分配方案。例如，針對(duì)公立醫(yī)院，探索與分級(jí)診療政策效果相掛鉤的工資總額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員，建立基于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的薪酬分配制度。同時(shí)，應(yīng)構(gòu)建立科學(xué)、嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診流程及相應(yīng)問(wèn)責(zé)機(jī)制，包括指標(biāo)明確、可量化、可操作的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并依據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，給予相應(yīng)激勵(lì)和引導(dǎo)。

4.3 加強(qiáng)分級(jí)診療政策措施的綜合性、聯(lián)動(dòng)性

將分級(jí)診療視為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)各項(xiàng)措施，避免單兵突進(jìn)。圍繞居民健康服務(wù)需求，明確服務(wù)提供方組成及其功能定位，確定合理的服務(wù)內(nèi)容和方式；建立與功能定位相一致的激勵(lì)約束機(jī)制，調(diào)動(dòng)各利益相關(guān)方的積極性，實(shí)現(xiàn)分工協(xié)作；強(qiáng)化人才培養(yǎng)、藥品供應(yīng)和信息共享等生產(chǎn)要素保障機(jī)制；同時(shí)，利用簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等措施，引導(dǎo)需方行為，形成與供給結(jié)構(gòu)相協(xié)調(diào)的“正三角”需求結(jié)構(gòu)。具體來(lái)說(shuō)，綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)應(yīng)進(jìn)一步加大財(cái)政補(bǔ)償方式、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配機(jī)制的調(diào)整力度，解決“聯(lián)而未動(dòng)”的問(wèn)題；醫(yī)療集團(tuán)推動(dòng)型地區(qū)應(yīng)著力推進(jìn)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保支付等外部激勵(lì)約束機(jī)制改革，從而促進(jìn)局部體系與整體宏觀體系的融合和協(xié)同；醫(yī)保支付型地區(qū)應(yīng)加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、薪酬分配等多種機(jī)制對(duì)分級(jí)診療政策的推動(dòng)作用，強(qiáng)化人才、藥品、信息等支撐能力，為基層能力進(jìn)一步提升奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)；需方引導(dǎo)型地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)服務(wù)提供方的籌資支付、管理考核以及人才、藥品、信息等支撐體系進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，加速供給結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

4.4 健全基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應(yīng)機(jī)制，提升基層服務(wù)能力

短期內(nèi)以繼續(xù)教育為主要手段，保證基層衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，長(zhǎng)期應(yīng)逐步建立院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段相銜接、長(zhǎng)效的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系；著重加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和使用，擴(kuò)大培養(yǎng)規(guī)模，提高培養(yǎng)質(zhì)量。建立適合基層衛(wèi)生人員的資格準(zhǔn)入、職稱(chēng)認(rèn)定機(jī)制；建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對(duì)象滿(mǎn)意度為核心、以崗位職責(zé)和績(jī)效為基礎(chǔ)的考核和激勵(lì)機(jī)制；完善基層衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制，引導(dǎo)和推動(dòng)衛(wèi)生人才到農(nóng)村、西部和邊遠(yuǎn)地區(qū)就業(yè)，探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制。

進(jìn)一步完善基本藥物制度，遵循分級(jí)分類(lèi)的原則，適當(dāng)調(diào)整和擴(kuò)充慢性病、常見(jiàn)病相關(guān)藥品種類(lèi)，并做好與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄的對(duì)接，保證患者在基層就診用藥方便可及。如城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品目錄應(yīng)包含常見(jiàn)病、多發(fā)病防治的必須藥品，特別是慢性非傳染性疾病治療藥物要能夠滿(mǎn)足醫(yī)院慢性病長(zhǎng)期用藥方案的要求；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品目錄除包含常見(jiàn)病、多發(fā)病防治的必須藥品外，還應(yīng)包含急、危、重病人搶救必須用藥。[22]同時(shí)，建立與雙向轉(zhuǎn)診相適應(yīng)的藥品配送機(jī)制，切實(shí)保障下轉(zhuǎn)患者用藥的連續(xù)性。[23]

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(編輯 劉博)

A comparative study on different policy practices of domestic tiered health care system

ZHENGYing，LILi,DAITao

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In order to understand features and existing problems in practice of tiered health care system in partial priority areas, this article sorted through what and how tiered health care policy had been put into effect in Shanghai, Hangzhou of Zhejiang, Xiamen of Fujian, Yan’an of Shaanxi, Pingliang of Gansu, Yanchi of Ningxia, Dongguan of Guangdong, formed their practice as integrated network, medical group driven, health insurance dominant and consumer-usher four types, and also developed in-depth analysis on means of service delivery, mechanism of financing and payment, mechanism of management and evaluation, mechanism of heath manpower resource cultivation, mechanism of drugs supply, and mechanism of information sharing. Research findings were: different area has different policy entry point and priorities for tiered health care system policy, whoever involved in pays attention to reform health insurance payment which would make full play of guidance and restrict functions becomes a commonplace; in partial area grass-roots medical personnel and drug supply mechanism are stressed on improvement corresponding with health care delivery; the measures of policies should be more integrated and joint-robust; and comparing with mature international practice, there is still big disparity. In conclusions, the policy implications were as follows: improving health care delivery system should be policy grip, considering local conditions gradually put forward hierarchic health care policy. Incentive and restrict mechanism should be established in according with policy goals. Policy measures should be more integrated and joint-robust. The grass-roots health manpower resource should be ensured and a sound drug supply mechanism should be improved, aiming to promote grass-roots health service delivery capability.

Tiered health care system； Policies and measures; Comparative analysis

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托項(xiàng)目

鄭英，女(1980年—)，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生體系與政策。E-mail: zheng.ying@imicams.ac.cn

代濤。E-mail: dai.tao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.001

2015-03-10

2016-04-15