張學(xué)偉，國(guó)美麗，王志興，沈軍，張建成，張軍，穆杰，嚴(yán)穎彬△

胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部大型缺損的臨床體會(huì)

張學(xué)偉1，國(guó)美麗1，王志興2，沈軍1，張建成1，張軍1，穆杰1，嚴(yán)穎彬1△

目的 探討胸大肌皮瓣修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后大型缺損的臨床效果。方法 27例口腔頜面部惡性腫瘤患者術(shù)后缺損采用胸大肌皮瓣修復(fù)，皮瓣切取大小為6 cm×4 cm～11 cm×9 cm。26例修復(fù)口內(nèi)缺損，1例修復(fù)面部缺損。17例經(jīng)鎖骨上、10例穿鎖骨下進(jìn)入頸部。結(jié)果 術(shù)后20例完全成活（74.1%），6例部分壞死（22.2%），1例完全壞死（3.7%）。13例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥（48.1%）：10例（37.0%）為傷口感染，其中受區(qū)感染8例，供區(qū)感染2例，7例皮瓣壞死的患者均出現(xiàn)受區(qū)傷口感染；其他并發(fā)癥包括傷口裂開(kāi)、頸部血腫及肺感染各1例（3.7%）。結(jié)論 為避免皮瓣壞死及減少受區(qū)傷口感染，應(yīng)按照胸大肌皮瓣的血供特點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣并保護(hù)好血管蒂。

手術(shù)后并發(fā)癥；修復(fù)外科手術(shù)；胸大肌皮瓣；壞死；口腔頜面部腫瘤；缺損

胸大肌皮瓣最早由Ariyan于1979年首次報(bào)道用于頭頸部缺損重建。20世紀(jì)八九十年代，胸大肌皮瓣主要用于頭頸部惡性腫瘤切除后修復(fù)。近年來(lái)，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，胸大肌皮瓣逐漸被游離組織瓣代替，不再是頭頸缺損修復(fù)的主流，但作為經(jīng)典的軸型帶蒂皮瓣，有組織量大、血管恒定、制備簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，胸大肌皮瓣修復(fù)仍是頭頸腫瘤缺損修復(fù)的重要手段［1］。由于無(wú)需血管吻合，對(duì)于無(wú)法開(kāi)展顯微外科手術(shù)的單位，胸大肌皮瓣修復(fù)更是可靠的方法［2］。對(duì)于復(fù)發(fā)或游離組織瓣失敗的患者，胸大肌皮瓣還可作為挽救性手術(shù)的備用皮瓣［3-4］。本研究旨在回顧性分析我院診治的27例胸大肌皮瓣一期修復(fù)口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后缺損患者的資料，以期為胸大肌皮瓣的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取1998年8月—2015年1月于本院就診并接受胸大肌皮瓣移植的口腔頜面部惡性腫瘤患者27例，男24例，女3例，年齡20～67歲，平均年齡（55±9）歲；術(shù)前病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌25例、腺樣囊性癌2例。發(fā)病部位：舌癌15例、口底癌7例、牙齦癌2例、頜骨中央性癌2例、腮腺癌1例。TNM分期：T2N0M0 11例，T2N1M0 1例，T2N2M0 3例，T3N0M0 2例，T3N2M0 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N2M0 6例。4例伴糖尿病，2例伴高血壓，1例伴冠心??；13例患者有吸煙或飲酒習(xí)慣。27例患者中2例術(shù)前曾行放射治療，18例術(shù)前曾行化學(xué)治療，14例術(shù)后行放射治療。所有患者均行原發(fā)灶擴(kuò)大切除及頸淋巴清掃術(shù)，其中20例為根治性頸清掃術(shù)，7例為功能性頸清掃術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)設(shè)計(jì) 患者均經(jīng)鼻插管全身麻醉，手術(shù)人員分2組，一組行原發(fā)灶擴(kuò)大切除+頸淋巴清掃術(shù)，另一組設(shè)計(jì)并制備胸大肌皮瓣，修復(fù)舌體、口底、下頜骨及面部等部位缺損。

1.2.2 胸大肌皮瓣設(shè)計(jì)及切取 胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支為胸大肌皮瓣的主要營(yíng)養(yǎng)血管。自鎖骨中點(diǎn)向下做肩峰-劍突連線的垂線即為胸肩峰血管束走行體表投影。在血管走行路線上、乳暈內(nèi)下方的胸肋部皮膚處，根據(jù)腫瘤切除術(shù)后缺損標(biāo)記皮瓣范圍，按照改良法制備胸大肌皮瓣［5］。操作過(guò)程中可用絲線將皮緣與胸大肌或肌筋膜間斷固定數(shù)針，以保護(hù)皮下穿支血管網(wǎng)，避免皮島和肌肉分離。術(shù)中注意保護(hù)胸大肌深面的胸肩峰動(dòng)脈胸肌支，在血管束兩側(cè)2～3 cm處切斷胸大肌全層至鎖骨下5 cm處，在鎖骨下方5 cm以?xún)?nèi)的范圍，切開(kāi)血管束表面肌肉，僅保留血管蒂和筋膜，繼續(xù)解剖血管束直至其自胸鎖筋膜穿出點(diǎn)。將制備好的胸大肌皮瓣翻轉(zhuǎn)180°越過(guò)鎖骨表面或由鎖骨下隧道引入頸部。

1.3 術(shù)后處理 常規(guī)使用頭孢呋辛鈉（麗珠制藥廠）和甲硝唑（天津百特醫(yī)療用品有限公司）7～10 d預(yù)防感染。鼻飼流食，給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。術(shù)后觀察皮瓣顏色、質(zhì)地、溫度判斷皮瓣是否成活，出現(xiàn)皮瓣局部壞死或完全壞死則予以修剪或棄去，創(chuàng)面換藥至痊愈。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 原發(fā)灶切除術(shù)后遺留缺損范圍5 cm×4 cm～10 cm×9 cm。27例胸大肌皮瓣大小6 cm× 4 cm～19 cm×11 cm。26例修復(fù)口內(nèi)缺損，1例修復(fù)面部缺損。17例經(jīng)鎖骨上、10例穿鎖骨下行進(jìn)入頸部。完全成活率74.1%（20/27）；6例（22.2%）出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端皮膚部分壞死，壞死范圍1 cm×1 cm～2 cm×1 cm；1例（3.7%）完全壞死。皮瓣出現(xiàn)壞死均予以修剪或棄去，創(chuàng)面換藥至痊愈。13例（48.1%）發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：10例（37.0%）發(fā)生傷口感染，其中8例為受區(qū)傷口感染（其中7例發(fā)生皮瓣壞死），2例為供區(qū)傷口感染；另3例分別為傷口裂開(kāi)、頸部血腫及肺感染各1例（3.7%）。

2.2 典型病例 患者 男，65歲。主因“腮腺癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)”于2015年1月23日入院?；颊哂胰偾熬壈鼔K10年，反復(fù)消長(zhǎng)史，似與進(jìn)食有關(guān)。3個(gè)月前以“右腮腺腫塊（考慮慢性炎癥）”于我院行“保留面神經(jīng)腮腺淺葉摘除術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)與腫塊粘連。術(shù)后病理為“腮腺黏液表皮樣癌，不除外鱗癌”。2個(gè)月前行放射治療，劑量50 Gy，未能控制腫瘤復(fù)發(fā)。1個(gè)月前結(jié)束放療，再次入本院?；颊呒韧懈哐獕?，否認(rèn)家族腫瘤病史。專(zhuān)科檢查：右腮腺腫物，范圍7 cm×6 cm，局部破潰，見(jiàn)圖1A；右鼻唇溝變淺，眼瞼能閉合。右頜下區(qū)捫及一直徑約1.5 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地中等偏硬，邊界欠清。頜面部CT顯示右腮腺腫物侵犯顴骨及咬肌，見(jiàn)圖1B；胸部CT未見(jiàn)肺部病變。診斷：右腮腺癌rT4N1M0。2015 年1月28日全麻下行右腮腺癌根治術(shù)+右頸淋巴清掃術(shù)，面部遺留大型缺損，見(jiàn)圖1C。設(shè)計(jì)11 cm×9 cm大小的胸大肌皮瓣，見(jiàn)圖1D；鎖骨下5 cm內(nèi)的蒂部去除肌纖維，僅保留血管蒂和筋膜，見(jiàn)圖1E；穿鎖骨下隧道到達(dá)受區(qū)，見(jiàn)圖1F。嚴(yán)密縫合并放置負(fù)壓引流器，見(jiàn)圖1G；術(shù)后2周創(chuàng)口愈合良好，見(jiàn)圖1H。術(shù)后病理診斷為“腮腺鱗狀細(xì)胞癌，右頸部Ⅰ區(qū)2個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右腮腺區(qū)1個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移”。術(shù)后于外院化療，隨訪8個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

胸大肌皮瓣的血供以胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支為主，次要血管為來(lái)自乳內(nèi)動(dòng)脈和前肋間動(dòng)脈的穿支。胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支供應(yīng)第4肋以上的胸大肌，第4肋下方的滋養(yǎng)血管主要來(lái)自第4～6肋間的穿支動(dòng)脈。研究表明，胸肩峰動(dòng)脈末端最遠(yuǎn)僅可到達(dá)乳暈內(nèi)側(cè)1～2 cm處的皮膚，而乳頭平面以下主要依靠第4～6肋間的穿支動(dòng)脈構(gòu)成的皮下血管網(wǎng)供血［4-5］。在臨床上，為使皮瓣到達(dá)更為遠(yuǎn)端的受區(qū)，一般將皮島最下端設(shè)計(jì)在乳頭平面下方。在手術(shù)過(guò)程中，肋間穿支血管均被切斷，此時(shí)第4肋下方皮島的血供由胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支通過(guò)其與第4～6肋間穿支血管的吻合支提供。其中第4肋間動(dòng)脈的一個(gè)穿支命名為IV-A穿支，其與胸肩峰動(dòng)脈的末端最為接近。胸大肌皮瓣翻起后，胸肩峰動(dòng)脈的血液首先主要進(jìn)入該穿支，然后通過(guò)該穿支與其他穿支間的血管吻合，從而達(dá)到對(duì)整個(gè)皮瓣的供血。因此，保護(hù)該穿支并將其包含在皮島內(nèi)，是確保胸大肌皮瓣血供可靠性的關(guān)鍵；術(shù)中切斷第4～6肋間穿支血管時(shí)，應(yīng)避免用單極電凝反復(fù)灼燒胸大肌側(cè)的血管斷端，以免損傷穿支血管在肌肉內(nèi)的吻合支［5］。

研究顯示，胸大肌皮瓣完全壞死率很低，一般不超過(guò)3%［6］。本組27例患者，1例完全壞死，壞死率為3.7%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本組27塊皮瓣分別由5名醫(yī)師制備，年輕醫(yī)師積累的手術(shù)例數(shù)少，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足可導(dǎo)致術(shù)中直接誤傷胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支，這是皮瓣完全壞死的主要原因，增加手術(shù)經(jīng)驗(yàn)當(dāng)可避免。胸大肌皮瓣部分壞死的比例相對(duì)較高，文獻(xiàn)報(bào)道在20%左右［6］。本組資料顯示部分壞死率為22.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。分析造成皮瓣部分壞死的原因可能與醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。部分壞死的5例患者，設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)均使皮島遠(yuǎn)端位于劍突下方，低于第6肋水平，超過(guò)肋間穿支血管網(wǎng)的供應(yīng)范圍，此時(shí)皮島遠(yuǎn)端皮膚的血供不可靠，因此發(fā)生部分壞死；另1例患者發(fā)生部分壞死的主要原因在于皮島遠(yuǎn)端皮膚下方?jīng)]有胸大肌支持。有研究認(rèn)為，為保證皮島完全成活，應(yīng)盡量使整個(gè)皮島位于胸大肌表面，其最遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)不宜低于第6肋水平［5］。此時(shí)，為使皮島到達(dá)更為遠(yuǎn)端的受區(qū)，筆者采用了穿鎖骨下的方法。研究認(rèn)為，該法可使血管蒂延長(zhǎng)4～5 cm左右，采用此法可修復(fù)高達(dá)顴弓及眉弓處的缺損并取得良好效果［7］。

胸大肌皮瓣術(shù)后并發(fā)癥包括皮瓣壞死、受區(qū)及供區(qū)傷口感染、皮瘺、傷口裂開(kāi)等，總體發(fā)生率為5%～63%［2，6，8］；并發(fā)癥的發(fā)生與高齡（＞70歲）、女性、肥胖、血清白蛋白低于40 g/L、全舌切除及系統(tǒng)疾病等有關(guān)［8－9］，但與術(shù)前放療無(wú)關(guān)［6］。另外，有研究顯示，對(duì)于老年口腔癌患者，年齡不是術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素，糖尿病、肺部疾病、貧血、低蛋白血癥等術(shù)前合并癥是術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素［10］。本組結(jié)果顯示，27例患者中13例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為48.1%。術(shù)后并發(fā)癥主要為傷口感染，共計(jì)10例（37.0%）。值得注意的是，7例發(fā)生皮瓣壞死的患者，均發(fā)生受區(qū)傷口感染，表明皮瓣壞死與傷口感染密切相關(guān)。因此，避免皮瓣壞死可降低傷口感染的概率，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥。

（圖1見(jiàn)插頁(yè)）

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（2015-12-28收稿 2016-03-20修回）

（本文編輯 陸榮展）

Clinical experience of repairing large maxillofacial defects with pectoralis major myocutaneous flap

ZHANG Xuewei1，GUO Meili1，WANG Zhixing2，SHEN Jun1，ZHANG Jiancheng1，ZHANG Jun1，MU Jie1，YAN Yingbin1△
1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China；2 Department of Stomatology，Tianjin Fifth Central Hospital△

Objective To summarize the clinical outcomes of pectoralis major myocutaneous flap for repairing large defects in oral and maxillofacial area after resection of malignant tumor.Methods The clinical data of 27 patients underwent resection of malignant tumor in oral and maxillofacial area and reconstructed with pectoralis major myocutaneous flap were collected in our hospital from August 1998 to January 2015.The pectoralis major myocutaneous flaps were harvested with sizes ranging from 6 cm×4 cm to 11 cm×9 cm.The major myocutaneous flaps were used to reconstruct the defects of oral mucosa in 26 cases，and flap was used to reconstruct the defect of facial skin in 1 case.Seventeen major myocutaneous flaps reached the neck via the subclavicular tunnel，the other 10 were transferred over the clavicle.Results After surgery，20 flaps（74.1%）were survived completely，6 were partial necrosis（22.2%）and one was total necrosis（3.7%）. Thirteen cases showed postoperative complications（48.1%），in which 10 cases were wound infection（37.0%），including 8 patients with infection at the recipient site and 2 patients with infection at the donor site.The wound infection was found in all of 7 patients with flap necrosis.The other complications included wound dehiscence in 1 patient（3.7%），neck hematoma in 1 patient（3.7%），and lung infection in 1 patient（3.7%）.Conclusion In order to avoid the flap necrosis and reduce wound infection at the recipient site，the major myocutaneous flap should be designed based on the characteristics of blood supply，and the vascular pedicle should be protected carefully in the operation.

postoperative complications；reconstructive surgical procedures；pectoralis major myocutaneous flap；necrosis；oral and maxillofacial tumors；defects

R782.2

A

10.11958/20150430

天津市自然科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目（14JCQNJC12500），天津市衛(wèi)生局面上項(xiàng)目（2012KY18）

1天津市口腔醫(yī)院口腔頜面外科（郵編300041）；2天津市第五中心醫(yī)院口腔科

張學(xué)偉（1984），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事口腔頜面部腫瘤研究

△通訊作者 E-mail:Yingbinyan@qq.com