段少華 王偉偉

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

·綜 述·

結腸癌患者術后營養(yǎng)支持的研究進展

段少華 王偉偉

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

結腸癌 ；營養(yǎng)支持；

營養(yǎng)支持是二十世紀的一大進步，它解決了疾病帶來的營養(yǎng)不足問題，滿足了機體對能量的需要。結腸癌是消化道惡性腫瘤，患者術后多有營養(yǎng)不良，給予營養(yǎng)支持可促進傷口愈合，提高機體免疫力，減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者的康復速度。本文就結腸癌患者術后營養(yǎng)支持的意義、營養(yǎng)支持的方式、及應用情況綜述如下。

1 結腸癌患者營養(yǎng)支持的意義

1.1 結腸癌患者的營養(yǎng)需要 結腸癌是臨床上常見的消化道惡性腫瘤之一。結腸癌患者早期癥狀多不明顯，中晚期患者常表現為腹痛及消化道激惹癥狀，腹部腫塊，排便習慣及糞便性狀改變，貧血及慢性毒素吸收所致癥狀及腸梗阻、腸穿孔等，從而影響患者食物的攝取和腸道的消化吸收功能；同時，腫瘤細胞較正常細胞生長快，處于高代謝狀態(tài)，需要消耗機體大量能量。結腸癌的主要治療方式是手術治療，手術治療可以直接切除病灶，降低腫瘤對機體營養(yǎng)的攝取，同時也解除了腫瘤對細胞免疫功能的抑制。但不可否認的是，手術會加重患者的營養(yǎng)不良。一方面會造成患者血液的丟失，一方面又進一步加劇機體免疫抑制及炎癥反應，這對于術后恢復是極為不利的[1]。手術創(chuàng)傷后，患者交感神經系統(tǒng)興奮，腎上腺髓質的分泌量可增加數倍，蛋白質分解加快、代謝率增加，患者的能量需求顯著增加。因此結腸癌術后患者因為腫瘤自身消耗和手術影響容易出現營養(yǎng)不良。Hébuterne[2]等人，曾對1 903個腫瘤患者進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現有39.3%的結直腸癌患者存在營養(yǎng)不良。

1.2 結腸癌術后營養(yǎng)支持的必要性 營養(yǎng)不良是結腸癌患者常見的合并癥，術后不良的營養(yǎng)狀況會增加肺炎、切口感染、吻合口瘺等術后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響術后機體的恢復[3]，從而增加了住院時間、住院花費，影響了治療效果；營養(yǎng)不良還會降低患者的免疫力，導致腫瘤的復發(fā)和發(fā)展[4]。適當的給予患者營養(yǎng)支持可提高患者的免疫力，有效改善結直腸癌患者的預后[5,6]。因此，早期給予結腸癌術后患者營養(yǎng)支持是非常必要的。

2 結腸癌患者術后的營養(yǎng)支持

2.1 結腸癌患者的營養(yǎng)支持方式 根據給予途徑不同，結腸癌患者的營養(yǎng)支持方式分為腸外營養(yǎng) （parenteral nutrition，PN）和腸內營養(yǎng) （enteral nutrition，EN）兩種，PN和EN都可以安全、有效提高患者術后營養(yǎng)狀態(tài)，改善營養(yǎng)不良狀態(tài)，加快患者術后恢復[7]。但EN較PN有明顯優(yōu)勢：①EN不但可以補充營養(yǎng)，還可以起到維護腸道黏膜的功能，從而防止腸道菌群移位的作用[8]。腸道黏膜的營養(yǎng)供給70%來自腸內營養(yǎng)物質的吸收，長期PN會引起腸道黏膜營養(yǎng)不足從而出現腸道黏膜萎縮、腸道屏障功能衰退、腸道菌群移位；②EN會降低手術創(chuàng)傷引起的應激反應。早期EN可以供給患者營養(yǎng)素，維持氮平衡，降低脂肪的氧化和蛋白的分解，維持腸道的正常功能；為免疫細胞提供能量和谷氨酰胺等免疫調節(jié)劑，從而糾正了因手術應激引起的免疫抑制。研究證實，充分的營養(yǎng)支持可以改善氮平衡，增強免疫功能，減少應激反應[9]；③EN能夠減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復[10]。PN會引起代謝紊亂、導管相關性并發(fā)癥等，增加了術后并發(fā)癥，阻礙了患者早期康復。EN可刺激胃腸功能恢復，防止腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，同時保證了胃、腸、膽囊、肝臟等臟器的血液功能，有利于患者康復。同時，最新報道EN可提高結腸癌的淋巴細胞數量[11]，從而增加了患者的免疫力，減少術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生；④早期EN可降低患者的住院費用[12]。腸內營養(yǎng)制劑價格低廉，而且有較好的臨床效果，從而有效的降低了患者的住院費用。

大量研究表明[5,7,13]，EN較PN更適合結腸癌術后患者的營養(yǎng)支持。因此，研究者主張結腸癌術后患者應用EN[14]。只有使用腸內營養(yǎng)管飼超過7 d～10 d仍不能滿足60%的能量和或蛋白質需求時，應考慮給予補充性腸外營養(yǎng)[15]。這也與目前的營養(yǎng)支持“金標準”相符，即應用營養(yǎng)支持時，首選EN，必要時EN與PN聯合應用。

2.2 結腸癌患者術后腸內營養(yǎng)的應用

2.2.1 應用時機 腹部外科手術后，胃腸道麻痹以胃和結腸為主[16]，小腸的蠕動、消化、吸收功能最先恢復，可在術后幾小時恢復至術前水平。腹部中等手術后6 h內即可出現胃腸移行性復合運動波，即標志著表明胃腸功能恢復[17]。臨床研究證明，結腸癌患者小腸功能大多可在術后數小時內恢復[18]。因此，在血液動力學穩(wěn)定，無消化道梗阻、出血等腸內營養(yǎng)禁忌證的前提下，術后24 h內給予EN可以正常吸收，有效地維持了機體的正常營養(yǎng)狀態(tài)，并可促進胃腸蠕動，加快胃腸功能恢復[19]。研究表明，早期給予結腸癌術后老年患者腸內營養(yǎng)，可有效改善患者的生活質量和提高治療效果[20]。

2.2.2 營養(yǎng)制劑的類型 EN營養(yǎng)制劑包括自制的膳食和商品

化的EN制劑。目前，結腸癌患者應用的EN制劑通常為商品化營養(yǎng)制劑，有要素型、非要素型和組件式三種。要素型EN制劑滲透壓較高，根據氮源可分為氨基酸型和短肽型兩種類型，氨基酸型EN制劑以結晶氨基酸為氮源無需消化可直接被吸收；短肽型EN制劑以蛋白水解物為氮源，經過少量消化過程即可吸收。非要素型又被稱為整蛋白型制劑，以蛋白質為氮源，滲透壓接近于等滲，需要胃腸道消化后才能吸收，適用于胃腸功能較好的患者，臨床上應用也最多。組件型EN制劑包括氨基酸組件、短肽組件、整蛋白組件、糖類組件、維生素組件等，目前臨床應用少。

營養(yǎng)制劑應用的種類要根據患者的胃腸功能情況和疾病的不同時期進行選擇。胃腸功能不全的患者應選擇易消化吸收的要素型制劑；對于病情穩(wěn)定，胃腸功能完整的患者應選擇整蛋白型營養(yǎng)制劑。研究發(fā)現，根據患者疾病不同時期給予不同類型的腸內營養(yǎng)制劑可有效提高腸內營養(yǎng)的耐受性[21]。

近年來，出現了腸內生態(tài)營養(yǎng)制劑，即在普通的腸內營養(yǎng)制劑的基礎上添加了益生菌、合生元等調節(jié)腸道有益菌群的物質，此種制劑有利于改善腸道微環(huán)境，保護腸道正常黏膜，從而降低了結直腸癌患者術后感染并發(fā)癥的發(fā)生率[22]。美國胃腸病學會發(fā)布的最新住院成年患者營養(yǎng)支持指南中推薦：含有精氨酸和ω-3魚油的免疫調節(jié)配方應該常規(guī)用于大手術后的病人和外科ICU病人[15]。由此可見隨著研究的深入，結腸癌患者的營養(yǎng)制劑將越來越有針對性。

2.2.3 營養(yǎng)方法 目前，關于結腸癌患者營養(yǎng)支持的大量研究[5,7,13]應用的是劑量漸增療法，即選擇整蛋白型營養(yǎng)制劑，根據患者的耐受情況由小劑量開始逐漸增加直至達到機體需要量。營養(yǎng)方法應用不當是造成EN并發(fā)癥的重要原因之一[23]，為了提高EN耐受性，有學者提出了腸內營養(yǎng)的“序貫療法”，即術后1～3 d以氨基酸為氮源的腸內營養(yǎng)制劑并逐天增加劑量，術后第4 d以氨基酸為氮源的腸內營養(yǎng)制劑聯合短肽類制劑過渡，術后1～4 d應用腸內營養(yǎng)熱量不足部分，按熱量計算給予部分腸外營養(yǎng)補充。術后5～7 d全量整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑，停用腸外營養(yǎng)。此研究得到了較好的臨床療效，提高了手術后患者早期腸內營養(yǎng)的耐受性[24]。

3 總結及展望

結腸癌患者通常存在營養(yǎng)不良，給予術后患者營養(yǎng)支持可有效促進機體恢復、縮短住院時間，減少術后并發(fā)癥。研究報道，營養(yǎng)不良的腫瘤患者的營養(yǎng)支持率僅為57.6%，需要加強對營養(yǎng)支持的重視[2]。與腸外營養(yǎng)相比，腸內營養(yǎng)更接近生理需要，具有經濟、方便、并發(fā)癥少的特點，更適合于患者，因此，臨床上通常給予結腸癌術后患者腸內營養(yǎng)支持，以促進患者康復，這也符合“只要胃腸道有功能，就要使用它”的原則。但腸內營養(yǎng)存在喂養(yǎng)不耐受，實踐表明，營養(yǎng)支持必須適應或減少腹瀉，提高EN耐受性，否則將推遲達到營養(yǎng)目標量的時間，導致患者營養(yǎng)不足[25]。通過何種途徑提高結腸癌患者腸內營養(yǎng)的耐受性值得臨床進一步探索。

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（2016-04-28收稿，2016-08-08修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.048

1006-9143（2016）05-0456-03

段少華（1982-），女，主管護師，碩士研究生