王冬芮 沈 鉞 鮑雨婷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

·教學(xué)園地·

敘事醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)外科護理教學(xué)實習(xí)中的應(yīng)用

王冬芮 沈 鉞 鮑雨婷

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

目的：探索敘事醫(yī)學(xué)教育在神經(jīng)外科護理教學(xué)實習(xí)中的作用。方法：觀察組為2015年1-6月在神經(jīng)外科護理教學(xué)實習(xí)護生在傳統(tǒng)規(guī)范教學(xué)基礎(chǔ)上進行敘事醫(yī)學(xué)教育，對照組為2014年1-6月進行傳統(tǒng)規(guī)范教育的教學(xué)實習(xí)護生。比較兩組護生臨床綜合能力。結(jié)果：觀察組和對照組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病例匯報、滿意度評分及總評分方面比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001），臨床綜合測評成績明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論：敘事醫(yī)學(xué)教育能提高護理教學(xué)實習(xí)護生的臨床綜合能力。

敘事醫(yī)學(xué)教育；神經(jīng)外科；護理教學(xué)實習(xí)

敘事醫(yī)學(xué)是一種醫(yī)療模式，在該模式中具有敘事能力的臨床醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應(yīng)患者的故事和困境”，來為其提供充滿尊重、共情和生機的醫(yī)療照護。依照敘事醫(yī)學(xué)理論發(fā)展而來的敘事醫(yī)學(xué)教育即可認(rèn)為是一種培養(yǎng)具有敘事分析臨床實踐能力的醫(yī)護工作者的教學(xué)模式。護理臨床教學(xué)實習(xí)是護生第一次臨床實習(xí)，如何盡快適應(yīng)臨床護理環(huán)境，在掌握基礎(chǔ)和專科護理知識的基礎(chǔ)上，提高主動的臨床學(xué)習(xí)能力，增強綜合素質(zhì)水平，為生產(chǎn)實習(xí)打下良好基礎(chǔ)是帶教老師值得思考的問題。我們在2015年1-6月嘗試應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教育方法，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 觀察組為2015年1-6月護理臨床教學(xué)實習(xí)護生31名，女性；對照組為2014年1-6月護理臨床教學(xué)實習(xí)護生30名，女性。兩組均為臨床護理專業(yè)本科3年級學(xué)生，帶教時間均為25周。帶教老師2名，學(xué)歷為本科，主管護師1名，護師1名，均通過院帶教老師規(guī)范化培訓(xùn)與考核。帶教過程采用同時帶教的方式，1名帶教老師 （主管護師）負(fù)責(zé)主要教學(xué)任務(wù)，另一位（護師）承擔(dān)組織、考評等事務(wù)性工作。觀察組應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)教育方式帶教，對照組按照傳統(tǒng)規(guī)范教育方法帶教。

1.2 方法

1.2.1 對照組 教學(xué)時間安排及教學(xué)方法。第一周：臨床教學(xué)實習(xí)護生入科后，帶教老師帶領(lǐng)其熟悉病房環(huán)境及物品擺放；了解神經(jīng)外科病房收治患者病種及疾病概述。第二周：熟悉優(yōu)質(zhì)護理的內(nèi)涵，掌握整體責(zé)任制護理的方法與流程。帶教老師安排統(tǒng)一基礎(chǔ)護理操作并且協(xié)助責(zé)任護士完成患者基礎(chǔ)護理。第三周：見習(xí)神經(jīng)外科專科護理操作；帶教老師挑選合適病例，輔導(dǎo)護生書寫整體護理病歷。第四周：總結(jié)前期工作，做出實習(xí)反饋，進行理論及操作考核。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 教學(xué)時間安排及教學(xué)方法 在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，增加敘事醫(yī)學(xué)教育部分。第一周：根據(jù)教學(xué)大綱的要求，在帶教老師的指導(dǎo)下見習(xí)責(zé)任護士對患者的整體護理過程，其中結(jié)合病歷講解醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)知識。第二周：帶教老師分派每名護生在責(zé)任護士的協(xié)助下分管1～2名意識清楚患者進行整體護理，主要完成基礎(chǔ)護理部分。安排護生觀看電影《佛羅倫薩·南丁格爾》，閱讀《妞妞——一個父親的札記》，并根據(jù)電影和文學(xué)作品的內(nèi)容書寫觀后感和讀后感各一篇。第三周：帶教

老師對護生進行護患溝通方法及技巧的講課。帶教老師對一位突發(fā)腦出血的腦血管病患者的病程進行分析敘述，通過敘述故事的形式介紹其患病原因、患病經(jīng)過，將患者圍手術(shù)期心路歷程展示給護生。鼓勵護生與分管患者加強溝通，傾聽患者的訴說，聆聽患者的故事。第四周：帶教老師指導(dǎo)護生對1～3周的臨床實習(xí)進行反思，針對印象深刻的臨床事件或?qū)ζ溆|動最大的一件事進行描述，并書寫1篇反思日記。帶教老師對全體護生進行出科各種考核。

1.2.2.2 帶教老師要求 帶教老師熟悉醫(yī)學(xué)倫理與護患溝通相關(guān)知識，在完成教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上進行敘事醫(yī)學(xué)教育部分，包括：①理論講授部分：護患溝通方法與技巧；②病例敘述講述部分：一位顱內(nèi)動脈瘤破裂造成腦出血患者的病程。該患者為65歲老年男性，大學(xué)教授。患者存在的護理問題包括：自我形象紊亂、焦慮、舒適的改變、角色轉(zhuǎn)變、疾病相關(guān)知識缺乏等?；颊呶幕礁?，對疾病相關(guān)知識和預(yù)后了解欲望強烈，且其患病前社會地位高，對生活品質(zhì)要求高，但發(fā)病突然，右側(cè)肢體肌力由V級降至0級，自理能力中度依賴，小便偶爾失禁，現(xiàn)實情況對患者打擊大，極度盼望周圍人的理解和尊重。指導(dǎo)學(xué)生熟悉動脈瘤疾病發(fā)病和預(yù)后特點，了解肢體康復(fù)訓(xùn)練要點，在此基礎(chǔ)上充分與患者溝通，傾聽發(fā)病過程，心理困擾，生活上積極幫助，取得患者充分信任，逐步消除其負(fù)面情緒，使其樹立積極配合治療和康復(fù)的信心。同時，教會患者自我護理和疾病觀察的相關(guān)知識，一定程度上做到自護滿足患者自尊的心理需要；③點評護生的觀后感、讀后感，評價其反思日記，剖析臨床實踐中遇到的難題，實施開放式討論，指導(dǎo)解決。

1.2.2.3 護生要求 利用敘述性的方式描述護理體會，內(nèi)容可以包含對疾病的了解，相關(guān)知識進展，患者病情的描述，心理狀態(tài)的體會，溝通中遇到的棘手問題和切實感受，對患者進行溝通宣教的內(nèi)容等。每日記錄護理筆記便于總結(jié)。通過帶教老師指導(dǎo)下的開放性討論，進一步了解神經(jīng)外科疾病特點和護理要點。

1.2.3 效果評價 實習(xí)結(jié)束后帶教老師對護生進行綜合能力測評和護生反饋。綜合能力測評項目包括：護理理論考核（30%）、護理基礎(chǔ)操作考核（30%）、病歷匯報能力評價（20%）、患者對護生進行滿意度評分（20%）。對照組與觀察組綜合能力測評項目與內(nèi)容一致。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0統(tǒng)計分析軟件，采用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

觀察組和對照組綜合能力測評成績均合格，兩組在理論考試、基礎(chǔ)操作考試、病例匯報、滿意度評分及總評分方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，（P＜0.01），見表1。

3 討論

隨著信息時代的到來，傳統(tǒng)的行為主義教育方式已經(jīng)不能滿足護理教育的發(fā)展，迫切需要發(fā)展以研究為基礎(chǔ)的，體現(xiàn)專業(yè)特色的教學(xué)方法和教學(xué)研究方法[1]。近年來，敘事醫(yī)學(xué)教育在國外高等醫(yī)學(xué)院校逐漸興起[2]。在人文關(guān)懷護理逐漸被臨床護理工作者重視的今天，臨床實習(xí)護生的敘事醫(yī)學(xué)教育的作用被護理教育者肯定。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)教育有利于培養(yǎng)臨床護生主動學(xué)習(xí)意識 護生在在敘事醫(yī)學(xué)教育過程中將理論和實踐結(jié)合，學(xué)習(xí)興趣增強。在帶教老師的引導(dǎo)下，深刻體會著疾病是患者的罹難，作為醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任和義務(wù)幫助患者脫離疾病帶來的困擾，因此，護生有主動求知的意識，對病歷的分析總結(jié)前所未有的深刻與透徹，她們會主動向患者和帶教老師尋求疾病的原因，疾病的發(fā)展規(guī)律等知識，不同以往帶教老師刻板講授的學(xué)習(xí)方法。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)教育方法提高了理論和操作技能 帶教老師以講故事的形式向護生講授臨床操作和護理經(jīng)驗，護生在傾聽患者患病歷程中深刻體會了患者的癥狀和病痛，加深了護理理論知識的記憶與理解。通過反思日記的書寫，客觀認(rèn)識自己的護理操作是否正確，護理理論的宣教是否得當(dāng)，自我即強化了相關(guān)專科理論知識與操作技能的落實。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)教育方法增強了臨床護生與患者溝通能力 敘事性帶教通過鼓勵護生與患者溝通，讓患者以敘事的方式敘述自己的疾病故事，使護生更容易理解患者所要表達的信息，從而掌握溝通技巧，促進溝通的有效性[3]。護生在與患者溝通過的過程中，應(yīng)用帶教老師講授的溝通技巧，了解了患者因文化程度、家庭教育背景、經(jīng)濟水平等原因引起的不同心理表現(xiàn)，針對個體進行正確適宜的溝通，得到患者充分信任，提高了健康宣教的效果和患者滿意度。

4 小結(jié)

敘事醫(yī)學(xué)教育中能夠明顯提高神經(jīng)外科臨床護生的理論、操作和溝通能力，同時提高了其對患者的認(rèn)知，有利于增強護生主動學(xué)習(xí)意識，可以在臨床護理教育中推廣應(yīng)用。我們雖然在神經(jīng)外科實施敘事教育的過程中獲得了一些經(jīng)驗，但也存在相關(guān)文學(xué)素材教材缺乏、針對首次臨床實習(xí)護生個性化教育方式等問題，希望護理教育工作者在此方面進一步探索。

〔1〕郭瑜潔,姜安麗.敘事教育在護理教育中的應(yīng)用研究[J].護士進修雜志, 2011,26(1):25-26.

〔2〕于海容,姜安麗.國外敘事醫(yī)學(xué)教育發(fā)展及其對護理學(xué)的啟示[J].中華護理雜志，2014，49(1):83-86.

〔3〕Aitinie E,Bordi P,Dell’agnola C,et al.Narative literaturea and cancer:Improving the doctor-patient relationship[J].Tumori,2012,98(6):152-156.

（2015-10-22收稿，2016-04-20修回）

G424.1

A

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.028

1006-9143（2016）05-0425-02

王冬芮（1981-），女，主管護師，護士長，本科