鄭素婷 趙成秀 費曉鶯 范愛敏 馬杏娟

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術的護理配合

鄭素婷 趙成秀 費曉鶯 范愛敏 馬杏娟

（河北省邯鄲市第一醫(yī)院，河北 邯鄲 056002）

總結26例左側肋間小切口不停跳心臟手術術中配合的護理，左側肋間小切口不停跳心臟手術視野范圍小，需使用特殊器械，操作技術復雜，對器械護士要求較高，手術配合和護理應熟練掌握手術步驟，盡量縮短手術時間，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

微創(chuàng)手術切口；護理配合；心臟手術

小切口心臟手術，手術切口美觀、創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、費用少，近年來廣泛應用于心臟外科多種心臟手術[1，2]，但左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術臨床報道較少[3]，由于該手術切口小，術中術野顯露較差，對器械護士配合要求較高。本文總結26例左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術的護理配合經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 2013年9月至2016年3月為26例患者實施左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術，男15例，女11例，平均年齡66.2歲，體重52～90 kg。26例患者均為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，其中單純前降支病變15例，前降支合并回旋支病變6例，前降支合并回旋支及右冠病變5例；26例患者均在造影確診1周后實施左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術，26患者均取左側乳內動脈與前降支吻合實施手術，其中11例患者以上患者小切口手術后1周，介入室做回旋支或右冠動脈支架植入術，解決除前降支以外病變。

1.2 全組26例患者小切口心臟手術順利，平均手術時間90分鐘，術中未發(fā)生不良并發(fā)癥。術后切口疼痛較輕，有利于術后早期咳嗽、排痰及肺復張，恢復較快。其中11例患者實施支架植入術，再次造影顯示前降支小切口搭橋術橋血管通暢。全組患者ICU停留2～4小時，單支病變患者平均術后4天出院。

2 手術方法

采用雙腔氣管插管，術中使用雙腔管經(jīng)右肺單肺通氣，常規(guī)橈動脈監(jiān)測、中心靜脈置管，采用靜吸復合麻醉。手術經(jīng)左側第4肋間切口，皮膚切口長約4～5 cm。使用定制開胸器開胸，術中使用小切口專用長柄精細鑷子及帶保護套的可伸縮電刀分離組織及乳內動脈，保護套防止電刀誤傷組織及乳內動脈，小切口專用鈦夾鉗夾持鈦夾用于乳內動脈小分支的分離處理，乳內動脈斷端用血管夾夾閉。由于術野較深，血管夾要用線繩拴住，尾端用蚊氏鉗固定，防止落入胸腔不易尋找。乳內動脈分離后，予肝素1 mg∕kg全身肝素化。用1 mg/mL的罌粟堿溶液噴淋乳內動脈使其擴張，靜脈剪刀及精細剪刀修剪吻合端。打開心包用2/0滌綸線懸吊心包。將固定器按心臟走形固定，便于吻合。7-0 Prolene線將乳內動脈與前降支吻合。吻合完畢后徹底止血，麻醉適當左側膨肺防止肺不張，徹底膨肺后改單腔管雙肺通氣，2/0滌綸線關閉心包，7號慕絲線關閉胸壁，安放單根引流管，常規(guī)縫合手術切口。

3 護理配合

3.1 術前準備

3.1.1 心理護理 對患者和家屬進行左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術的圍手術期健康教育?；颊哌M入手術室后給予精神安慰，做好心理護理，緩解心理壓力，減少因心理緊張而造成的不良反應。

3.1.2 手術器械的準備 常規(guī)備敷料、普通心臟器械、醫(yī)生專用放大鏡及頭燈、自制特殊小切口拉鉤、鈦夾及持針器，7-0 Prolene、滌綸編織線、可伸縮電刀（電刀頭套保護套）、體表除顫電極，檢查胸內除顫器。

3.1.3 手術室溫度調節(jié) 低溫是室顫的誘因[4]。術晨提前1 h打開空氣凈化裝置并調節(jié)室溫至25℃，濕度50%～60%，將體外循環(huán)變溫毯包一層布單置于患者體下，使患者的體溫維持在36～37℃左右，防止因室溫變化對機體造成不良影響。

3.2 術中配合

3.2.1 器械護士配合 器械護士術前準備小切口手術專用定制開胸器、專用長柄精細鑷子、帶保護套的可伸縮電刀及小切口專用鈦夾等特殊器械。手術時由于術野較小，看不見手術步驟，因此器械護士應熟悉手術步驟，注意力要與手術醫(yī)生同步，傳遞手術器械時一定要準確、到位，思路要敏捷，快速準備好手術所需器械，以縮短手術時間，手術臺上縫合針用完要及時收回，保持臺面的整齊、整潔，物品固定位置放置，由于術野較深，容易落入物品，夾閉乳內動脈的血管夾用線繩拴住，尾端用蚊氏鉗固定，防止落入胸腔不易尋找。注意醫(yī)生打結時在醫(yī)生手上打水，起到潤滑作用，防止組織損傷。手術前后及關閉胸腔時還應和巡回護士按要求清點所有器械、紗布及縫針。

3.2.2 巡回護士配合 安置患者體位平臥位，左側肩背部下墊高20 cm，使左側胸壁抬高，充分暴露術野，方便術者取乳內動脈。由于手術切口較小遇心律失常時除顫電極板無法放入胸腔內，因此手術開始前放置體表除顫電極，兩電極片分別位于右側肩背部與左側鎖骨中線外側季肋部。臀下貼負極板，并固定穩(wěn)妥，留置尿管。連接好吹管的氧氣和生理鹽水，根據(jù)術者需要調節(jié)氧流量。皮膚消毒范圍：上至頸部下頜線，下至胸部、腹部、會陰部及一側下肢。取2%碘酊消毒皮膚1遍，75%酒精脫碘2遍，會陰部單獨用碘伏溶液消毒2遍。

4 體會

近幾年，直視微創(chuàng)手術技術在臨床上廣泛使用[5-6]，左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術手術切口美觀，創(chuàng)傷少。但左側腋下小切口手術操作難度大，會使醫(yī)生及護理配合的的工

作壓力增大，為了增加微創(chuàng)手術的臨床可行性，不但需要醫(yī)生熟練的操作技術，還需要助理與護士對醫(yī)生工作的配合。

4.1 小切口手術切口小，術前必須常規(guī)放置體表除顫電極，以防室顫等問題[7]。為保證術野清晰，患者體位為左肩背部墊高15～20 cm。麻醉師術中右肺適度通氣有利于心臟暴露，術中應注意吸痰、保證呼吸道通暢，巡回護士及時監(jiān)測血氣防止單肺通氣造成的酸中毒。

4.2 手術切口使用切口保護套，降低切口感染風險。術中電刀應使用可伸縮電刀，術中臺上護士應使用頭皮針做電刀保護套，減少電刀與組織接觸面積，防止損傷血管，造成不良后果。由于術野較深，夾閉乳內動脈的血管夾用線繩拴住，注意防止落入胸腔。由于手術切口距心臟較深，手術護士術前一天應與心臟外科聯(lián)系準備特殊微創(chuàng)器械系統(tǒng)并消毒，以便順利完成左側腋下小切口不停跳冠脈旁路移植術。

〔1〕崔巖，叢玉紅，趙明裕，等.小切口微創(chuàng)心臟手術的護理配合[J].中外健康文摘,2013，10(18):276-277.

〔2〕肖連波，張玉輝，楊明，等.經(jīng)左胸小切口非停跳冠狀動脈搭橋術的臨床研究[J].河北醫(yī)學，2015，21(4):605-608.

〔3〕石開虎.微創(chuàng)心臟手術和“小切口"[J].國際外科醫(yī)學雜志,2010，37(8):575-576.

〔4〕關永紅，掌孝榮，王麗.右進胸小切口二尖瓣置換的手術配合[J].吉林醫(yī)學，2010，31(34):6382-6383.

〔5〕宋玲，金克非，李晶晶.直視微創(chuàng)心臟小切口手術的護理配合[J].現(xiàn)代臨床護理，2013，12(10):26-28.

〔6〕路欣.3例Hybrid手術治療冠心病冠脈多支病變患者圍手術期的護理[J].天津護理，2014，22(4):309-310.

〔7〕魏民新，賈立群，梁德剛，等.經(jīng)肋間小切口心臟直視手術28例應用體會[J].天津醫(yī)藥，2012，40(34):714-715.

（2016-01-12收稿，2016-06-17修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.027

1006-9143（2016）05-0424-02

鄭素婷（1971-），女，副主任護師，本科