丁 彥 高 浩 耿立成 謝淑華 許 慧

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

老年直腸癌患者術中不更換體位行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰切除術的護理配合

丁 彥 高 浩 耿立成 謝淑華 許 慧

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

回顧性分析和總結30例老年直腸癌患者術中不更換體位行腹腔鏡下肛提肌外腹會陰切除術（ELAPE）的護理配合要點。對患者均做好術前風險評估，實施圍術期科學的護理配合，做好心理護理以及手術間物品器械的準備，術中密切配合術者手術操作和麻醉醫(yī)師觀察患者血流動力學指標以及血氣分析變化，合理進行容量治療，注重觀察患者截石位的體位護理，有效保證了患者安全、平穩(wěn)度過圍術期，無壓瘡、感染等潛在并發(fā)癥的發(fā)生，并改善患者的預后。30例患者均取得滿意的手術效果。

直腸癌；腹腔鏡；肛提肌外腹會陰切除術；體位護理

直腸癌是指位于齒狀線至乙狀結腸與直腸交界處之間的惡性腫瘤，是老年患者最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率約為20.90/10萬，近10年期間，我國直腸癌發(fā)病率以3.33%的速度增長，且呈逐年上升趨勢[1]。隨著國內(nèi)外腹腔鏡輔助下手術技術的飛速發(fā)展，腹腔鏡輔助下肛提肌外腹會陰切除術(Extra-levator Abdominoperineal Excision,ELAPE)是較新的術式，通過切除低位直腸癌腫瘤所在部位的肛提肌，較以往的直腸癌根治術擁有降低環(huán)周切緣(CRM)陽性率和術中腸穿孔率，從而降低局部復發(fā)率，達到改善生存率的優(yōu)越性。該術式的缺點是術中需要更換體位、手術范圍廣、手術時間相對較長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多。老年直腸癌患者術前往往合并慢性疾病，心肺功能相對較差，圍術期變換體位以及術中應用氣腹易出現(xiàn)血流動力學劇烈波動，下肢靜脈栓塞、腓腸肌綜合征、壓瘡、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]?？茖W、合理的擺放手術體位和密切的護理配合是保證老年患者手術順利的重要環(huán)節(jié)。我院從2014年10月至2015年10月成功完成了老年直腸癌患者術中不更換體位行ELAPE術30例，手術順利，患者術中均生命體征平穩(wěn)，無壓瘡、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生?，F(xiàn)就該手術護理配合要點總結如下。

1 臨床資料

本組患者30例，均行不改變體位腹腔鏡輔助直腸癌ELAPE術。男18例，女12例，年齡61～74歲。因出現(xiàn)不規(guī)律血便和排便困難等癥狀來我院肛腸科就診，并經(jīng)內(nèi)鏡組織學檢查確診為直腸癌，腫瘤距離肛緣平均3.5 cm。術前經(jīng)MRI檢查分期，T3期20例，T4期10例。30例患者中既往腹部手術史6例，合并心血管疾病13例，糖尿病6例，呼吸系統(tǒng)疾病3例，不同程度貧血11例，其中5例術前接受新輔助化療，1例術前合并腸梗阻。

2 手術方法

本組患者入手術室后均取仰臥位，常規(guī)全身麻醉誘導成功、插入氣管插管后，消毒手術區(qū)域，鋪巾，為患者擺好膀胱截石位，并取頭低腳高位以便腸管能在重力作用下墜向上腹部，顯露手術部位。于臍上1.0 cm處打孔，將氣腹針刺入腹腔，建立氣腹通道，置入Trocar，放入腹腔鏡。并在腹腔鏡引導下，分別放置直徑為10 mm與5 mm套管針。腹部手術：確定腫瘤大小、范圍后輔助使用血管夾作雙重結扎并離斷腸系膜下動、靜脈，切開乙狀結腸與骨盆壁層腹膜結合處，從狄氏筋膜、骶前間隙、盆壁壁層筋膜、直腸系膜間隙部分，游離直腸及系膜至肛提肌起始部，于此下方1～2 cm處剪開肛提肌至顯露坐骨直腸窩的脂肪組織，于腫塊上端6 cm處切斷分離直腸系膜，并切斷腸管，行結腸造瘺處理，外翻乙狀結腸斷處，縫合其與腹壁真皮層間斷處。會陰手術：沿肛提肌外側離斷恥骨直腸肌，于肛提肌起始部與腹部術野相通，向上游離會陰淺橫肌后端，切除腫瘤、肛門、直腸、乙狀結腸、肛管及附近結締組織、韌帶與淋巴結，縫合切口，關閉盆底腹膜間隙。術畢使用生理鹽水反復沖洗腹腔，作引流管引出固定。30例手術均順利完成，術中均未改變患者體位，患者出血量均較少，平均失血量120 mL，平均手術用時240 min。觀察患者圍麻醉期血流動力學指標（平均動脈壓MAP，心率HR），血氣分析（氧合指數(shù)FiO2，動脈血二氧化碳分壓PaCO2）變化平穩(wěn)，無明顯波動；術中各種管路無受壓無脫出，患者無壓瘡，神經(jīng)損傷，結膜腫脹等手術并發(fā)癥以及麻醉蘇醒延遲、躁動等不良現(xiàn)象發(fā)生。

3 護理配合

3.1 術前護理

3.1.1 物品準備 備齊手術所需用品、特殊器械，敷料（如電凝

鉤，組織分離鉗等內(nèi)鏡專用器械，明膠海綿，凡士林紗布，注射器，可吸收線，滅菌蒸餾水，體位墊，截石位腳架等）外，備用顯影紗10塊，長電刀頭1把，三葉拉鉤1套，腸鉗4把，2臺電刀和2套吸引設備。調(diào)試連接攝像顯像系統(tǒng)（內(nèi)鏡、攝像機、攝像頭電纜、熒屏顯示器、冷光源和光纜）、沖洗吸引系統(tǒng)、電凝電切系統(tǒng)。調(diào)試好各儀器參數(shù)。

3.1.2 患者準備及心理護理 術前1天由巡回護士到病房訪視患者，認真查閱患者病歷資料，介紹手術室環(huán)境。老年直腸癌患者除具有一般患者的焦慮、恐懼心理之外，主要表現(xiàn)對永久性人造肛門有抵觸情緒，這就要求手術室護士術前須耐心細致向患者及家屬反復、耐心地溝通，解釋和講解手術方式、手術優(yōu)點、麻醉方法等，介紹腹腔鏡手術根治直腸癌的成功病例以及結腸造瘺的功能及護理方法，盡量滿足患者的情感需求，消除思想顧慮，提高患者對手術的耐受力。

3.2 術中護理配合

3.2.1 巡回護士配合 麻醉后為患者擺好膀胱截石位，將患者下移，使會陰部略超出背板下緣。兩腿放在擱腿架上。臀部墊一高5～10 cm軟墊，利于盆腔操作。腰部懸空處墊軟墊，減緩壓力。雙大腿夾角90～120°，利于術者和助手操作。支腿架高度與大腿在仰臥曲髓時高度相等，腿架應托在大腿下部與小腿上部處，與小腿平行。支腿架關節(jié)要固定好。腘窩處墊海綿墊，注意平整無皺褶防止腓總神經(jīng)和局部組織受壓。腿套包腳，防接觸金屬托盤。約束帶不直接系在膝關節(jié)上，應固定在小腿并保持約束帶平整，松緊適宜。建立靜脈通路的上肢外展不超過90°，以防臂叢神經(jīng)受損。另一側肢體以自身床單固定于身體一側。術中注意觀察患者下肢血液循環(huán)、皮膚溫度。手術結束先將一側下肢平放，約2 min再平放另一側下肢可減少對血流動力學的干擾。巡回護士在保證手術臺各類無菌物品需要同時，應加強巡視，密切配合麻醉醫(yī)師觀察患者血流動力學變化，正確估計失血量，合理調(diào)整輸液速度。

3.2.2 器械護士配合 器械護士術前充分了解手術步驟，備齊術中所需器械用物，提前15 min洗手上臺。該手術分腹部會陰兩路進行，鋪2個無菌器械臺，并與巡回護士分別清點紗布、器械、縫針等；合理擺放器械，保持手術臺清潔、無菌，隨時關注手術野，積極配合術者手術操作，盡量縮短手術時間。后期使用的器械臺用無菌單遮蓋，確保無菌。協(xié)助術者腹部、會陰分別消毒鋪單，安置電刀、吸引器、內(nèi)鏡通路，檢查并試用電刀及吸引裝置性能，確保正常使用；術中嚴格遵循無菌操作原則，并做到注意力高度集中，時時關注手術進程，做到主動、快捷、有條不紊配合術者操作，兩組手術的器械、電刀、吸引器分開使用、腫瘤標本切除后用無菌蒸餾水浸泡腹腔，手術用后的紗布統(tǒng)一投入地盆中，與巡回護士清點器械、敷料、縫針，縫合腹腔鏡切口以及會陰后，凡士林紗布覆蓋結腸造瘺裝置。

3.2.3 麻醉護士配合 麻醉護士需確?；颊咝g后由手術間轉移至麻醉復蘇室(PACU)過程中生命體征平穩(wěn)，確保無管道脫落。在PACU麻醉復蘇期間密切觀察患者無缺氧、窒息等并發(fā)癥，備好吸引設備、搶救藥物，調(diào)試呼吸機待機狀態(tài)，并保持和麻醉醫(yī)師、術者通訊暢通，患者蘇醒后檢查患者管道通路及病歷資料完整后，做好和患者及家屬的溝通，解釋和交代麻醉后護理常規(guī)。

4 討論

傳統(tǒng)ELAPE手術施行過程中為保證術野開闊、視野清晰、操作方便，由腹部手術的截石位更換為俯臥折刀位進行會陰部手術。而ELAPE手術必須在腹部手術全部結束后才能改變體位，進行會陰部操作，這必然會帶來手術時間的延長，對于老年患者而言會增加圍術期并發(fā)癥的風險[3]。我們在不改變患者體位的情況下，在腔鏡下可以清晰顯露陰道或前列腺兩側后方的血管神經(jīng)束，術者會陰部解剖的熟悉掌握和豐富的經(jīng)驗可以彌補截石位行會陰部手術存在的不便，而且一些手術步驟可以同步進行，節(jié)省了手術時間，減輕了由于體位改變所致老年患者呼吸循環(huán)的劇烈波動。近年來亦有文獻[4]證實不改變體位行腹腔鏡ELAPE手術，腹部操作更為簡便，直腸游離無需深至盆底，且會陰部手術出血量、盆底滲出量明顯少于腹腔鏡傳統(tǒng)Miles手術。

腹腔鏡輔助直腸癌ELAPE是較新的術式，而且操作時間相對較長，護士和醫(yī)生良好的手術配合是保證手術順利實施的關鍵。充分的物品、器械準備和熟練的術中配合，能縮短手術時間、減少術后并發(fā)癥，使手術順利成功。截石位兩腿擺放要合理舒適，腓神經(jīng)繞過腓骨頸處離皮膚近且缺乏肌肉脂肪組織保護，受長時間壓迫會導致腓總神經(jīng)損傷。維持下肢血液循環(huán)的主要血管位于腘窩處，缺乏肌肉脂肪組織的保護，長時間受壓會引起血管內(nèi)膜損傷，靜脈血栓發(fā)生率升高[5]。因此腘窩處墊軟墊保護，小腿置水平位避免腘窩的受壓且改善小腿靜脈回流，防止血栓形成和小腿筋膜腔高壓綜合征[6]。術中截石體位的改變和二氧化碳氣腹可導致老年合并心血管患者的血液動力學紊亂，圍麻醉期應密切關注患者的血流動力學及血氣指標變化，及時調(diào)整補液速度和通氣模式可以有效預防和減輕老年患者心肺循環(huán)的負擔。

5 小結

通過觀察和總結30例腹腔鏡下不改變體位ELAPE老年患者的護理配合，體會到:術前經(jīng)過針對性、系統(tǒng)性的護理規(guī)范培訓，安全、舒適、合理的擺放手術體位，可以避免神經(jīng)損傷和皮膚壓瘡等并發(fā)癥，此外，密切配合術者和麻醉醫(yī)師進行全方位護理配合，可以有效保護老年患者圍麻醉期心肺功能正常，改善了患者的預后。

〔1〕李道娟,李倩,賀宇彤.結直腸癌流行病學趨勢[J].腫瘤防治研究,2015,42(3): 305-310.

〔2〕肖毅,邱輝忠,吳斌,等.腹腔鏡下經(jīng)肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術的單中心經(jīng)驗[J].協(xié)和醫(yī)學雜志,2014,5(2):152-157.

〔3〕李昂,曹鋒,劉殿剛,等.腹腔鏡下肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術與傳統(tǒng)Miles手術近期療效的對比研究[J].腹部外科,2014,27(4):267-270.

〔4〕劉庚.低位直腸癌肛提肌外腹會陰聯(lián)合切除術的護理 [J].護理學雜志, 2013,28(20):31-33.

〔5〕李海超,董靖.直腸癌腹腔鏡肛提肌外腹會陰切除術的體位護理配合的探討[J].中國醫(yī)藥導刊,2014,16(7):1177-1178.

〔6〕武寶國.腹腔鏡下腹骶聯(lián)合直腸癌超低位前切除術的護理配合[J].天津護理，2016,24(1):34-35.

（2016-01-11收稿，2016-06-07修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.021

1006-9143（2016）05-0415-02

丁 彥（1986-），男，護師，本科