范 瑩 劉寶書

（天津市天津醫(yī)院，天津300160）

腹部皮管腹部皮瓣聯(lián)合修復(fù)手部軟組織缺損的護(hù)理

范 瑩 劉寶書

（天津市天津醫(yī)院，天津300160）

總結(jié)8例腹部皮管腹部皮瓣聯(lián)合修復(fù)手部軟組織缺損的觀察和護(hù)理。掌握術(shù)前、術(shù)后護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)體位護(hù)理，密切觀察皮管皮瓣情況，積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，做好患者心理護(hù)理及出院健康指導(dǎo)。幫助患者建立良好的就醫(yī)心態(tài)，保證治療順利完成，提高皮管皮瓣成活率，促進(jìn)患者手部功能恢復(fù)。

腹部皮管；腹部皮瓣；軟組織缺損；護(hù)理

手部皮膚軟組織損傷是臨床常見的一種外科疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。由于手外傷皮膚軟組織缺損無法修復(fù)，利用腹部皮管腹部皮瓣成形術(shù)可以有效修復(fù)缺損的皮膚和組織從而有效保留肢體的長(zhǎng)度，美化手部外觀，恢復(fù)良好的手指抓握功能。2014年1月至2015年12月我科收治8例手部軟組織缺損采用拇指腹部皮管成形，示-小指多指腹部皮瓣埋藏治療的患者，經(jīng)過積極的手術(shù)治療和精心的護(hù)理，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組8例患者均為男性，年齡19～35歲。機(jī)器絞傷5例，碾壓傷3例。8例患者均在受傷后0.5～10 h內(nèi)入院治療。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢及腹部皮膚局部麻醉，徹底清理創(chuàng)面，修復(fù)關(guān)節(jié)囊和被撕斷的神經(jīng)干，充分止血，測(cè)量缺損的軟組織大小，設(shè)計(jì)合理大小的皮瓣，行拇指腹部皮管成形，示一小指多指腹部皮瓣埋藏術(shù)。術(shù)后3周進(jìn)行皮管阻斷實(shí)驗(yàn)，4～5周病情穩(wěn)定后，行皮管皮瓣斷蒂術(shù)，將手指取出，并移植游離自體皮片。斷蒂后，需3～6個(gè)月待手部傷口完全愈合后行分指植皮手術(shù)。

1.3 轉(zhuǎn)歸 本組8例患者皮管皮瓣全部成活，其中1例患者由于夢(mèng)中驚醒導(dǎo)致腹部皮管部分撕脫，經(jīng)過及時(shí)處理后，傷口愈合良好。8例患者患手組織缺損修復(fù)，保留手部外觀完整性，功能恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者受到劇烈創(chuàng)傷后，一時(shí)難以面對(duì)受傷事實(shí)。拇指腹部皮管成形，示～小指多指腹部皮瓣埋藏術(shù)前，患者對(duì)腹部皮管腹部皮瓣成形術(shù)的認(rèn)知缺失，難以接受，產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理問題。對(duì)此，護(hù)理人員耐心詳細(xì)的講解手術(shù)方法和重要性，介紹以往成功病例，增強(qiáng)了患者的手術(shù)信心，減輕手術(shù)顧慮。皮管皮瓣斷蒂手術(shù)前，因再次面對(duì)手術(shù)治療，本組6例患者擔(dān)心斷蒂后皮管皮瓣能否成活，產(chǎn)生逃避手術(shù)治療的負(fù)面情緒。護(hù)理人員細(xì)心詢問患者的需求，是否感到不適，同情患者的遭遇，鼓勵(lì)其配合治療。分指植皮手術(shù)前，多次手術(shù)，加之?dāng)嗟俸笃す芷ぐ晖庑斡纺[，患者擔(dān)心自體供皮區(qū)術(shù)后出現(xiàn)疼痛，產(chǎn)生瘢痕，使患者感到煩躁，甚至懼怕心理。此時(shí)護(hù)理人員向患者講解疾病發(fā)展的過程及轉(zhuǎn)歸，講解以往成功的案例，讓他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，最大程度恢復(fù)肢體功能的信心。通過心理護(hù)理8例患者手術(shù)前均能面對(duì)受傷現(xiàn)實(shí)，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 行拇指腹部皮管成形，示一小指多指腹部皮瓣埋藏術(shù)前協(xié)助患者脫去或剪開傷側(cè)衣袖充分暴露受傷肢體。掌握患者的生命體征、傷口情況、手指關(guān)節(jié)的感覺及活動(dòng)情況、存在的護(hù)理問題，完善相關(guān)臨床檢查化驗(yàn)。按照臂叢及腹部皮膚局部麻醉做好相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)前備皮修剪指甲及毛發(fā)。行皮管皮瓣斷蒂術(shù)前，重點(diǎn)進(jìn)行皮管阻斷實(shí)驗(yàn)，證明一側(cè)血液循環(huán)足以維持皮管的存活時(shí)，才可將訓(xùn)練端切斷。斷蒂前用溫水清潔皮瓣及其周圍皮膚，用鹽水棉球擦拭創(chuàng)面，酒精棉球消毒創(chuàng)面周圍的皮膚，蓋上無菌敷料。行分指植皮手術(shù)前除手術(shù)部位的相關(guān)皮膚準(zhǔn)備外，重點(diǎn)做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備。預(yù)備取皮處以肥皂或消毒液清洗干凈，剃凈毛發(fā)。各階段手術(shù)前遵醫(yī)囑禁食水，向患者講解術(shù)后相關(guān)的注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。病室內(nèi)保持空氣清新、安靜、整潔、無煙，室溫維持20～25℃左右，相對(duì)濕度50%。避免因外界溫度變化引起血管收縮影響血運(yùn)，用40～60 W烤燈照射7天，距離30～40 cm?；贾苿?dòng)，利用彈力繃帶固定肩肘關(guān)節(jié)。用小墊枕將患手與腹部皮膚隔開，防止手掌與腹部皮膚接觸時(shí)間過長(zhǎng)及蒂部滲出物而使局部皮膚潮濕、糜爛。肘關(guān)節(jié)下方墊軟枕，抬高10～20 cm，患者取屈膝仰臥位。減少腹部張力，促進(jìn)血液回流。妥善固定患肢，防止移動(dòng)使皮管皮瓣過度牽拉、扭曲、受壓，從而影響皮管皮瓣血運(yùn)。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 劇烈的疼痛可引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者的飲食、睡眠、傷口愈合，從而導(dǎo)致患者緊張、焦慮的情緒進(jìn)而引起血管痙攣，嚴(yán)重時(shí)可造成移植皮瓣的壞死[1]。每日應(yīng)用“數(shù)字等級(jí)評(píng)分量表”對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)分。本組6例患者術(shù)后疼痛評(píng)分1～3分，未予處理，2例患者疼痛評(píng)分≥5分，及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理后緩解。

2.2.3 心理護(hù)理 由于需行多次手術(shù)治療，患者在術(shù)后不同階段會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的心理問題。患者難以面對(duì)手指在腹部埋藏，會(huì)用被單遮擋，不敢直視，產(chǎn)生悲觀，無法面對(duì)未來生活等負(fù)面情緒?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，保持同一姿勢(shì)，術(shù)后患肢僵直，活動(dòng)不便。擔(dān)心以后是否能恢復(fù)肢體功能。面對(duì)臃腫的手部外觀，對(duì)未來失去信心。分指術(shù)后手部外觀是否能達(dá)到預(yù)期效果，未來康復(fù)治療過程能否順利進(jìn)行。針對(duì)患者不同階段出現(xiàn)的典型心理問題，對(duì)患者采取針對(duì)性疏導(dǎo)，防止不良情緒影響治療，為術(shù)后康復(fù)建立信任基礎(chǔ)，分階段對(duì)患者講解術(shù)后治療方法，加強(qiáng)病房巡視，取得進(jìn)一步信任和依賴，建立良好的護(hù)患關(guān)系。本組患者在手術(shù)后康復(fù)期均能平靜地與病友交流情緒，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.4 皮管皮瓣的護(hù)理 腹部皮管腹部皮瓣成形術(shù)最重要的是觀察皮管皮瓣的血液循環(huán)，防止蒂部受壓、折疊、扭曲。術(shù)后24 h內(nèi)每半小時(shí)觀察皮瓣一次，24～72 h內(nèi)每1 h觀察1次，記錄1周內(nèi)皮瓣血運(yùn)情況。本組5例患者皮管皮瓣顏色紅潤(rùn)無需特殊處理，密切觀察血運(yùn)情況；3例出現(xiàn)顏色淤紅繼而青紫，提示靜脈回流受阻，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予解痙鎮(zhèn)痛處理，未緩解，遵囑予小切口放血減壓治療。經(jīng)治療后3天張力緩解，淤紅青紫面積減小。測(cè)量皮瓣及健側(cè)皮膚溫度，本組2例患者皮瓣溫度低于健側(cè)且大于3℃伴有色澤改變，提示出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，給予解痙鎮(zhèn)痛處理后癥狀緩解。觀察傷口滲出情況，滲血較多及時(shí)通知醫(yī)生換藥，保持傷口干燥清潔，預(yù)防感染。術(shù)后用烤燈照射7天，保持手術(shù)部位溫度。術(shù)后3周進(jìn)行皮管阻斷實(shí)驗(yàn)，用一根細(xì)橡皮條圍繞在皮管的蒂部，再用血管鉗將橡皮條抽緊后夾住，開始每次夾緊5～10 min，以后根據(jù)情況逐漸延長(zhǎng)，直至能持續(xù)夾住1～2 h以上，皮管不蒼白，不發(fā)紫，不水腫，表明皮管已從另一端獲得足夠的血液供應(yīng)，即可切斷皮管。本組8例患者術(shù)后3周經(jīng)皮管阻斷試驗(yàn)全部成功，準(zhǔn)備擇期行斷蒂手術(shù)治療。

2.2.5 并發(fā)癥的護(hù)理

2.2.5.1 部分肢體活動(dòng)受限 本組8例患者均出現(xiàn)不同程度的肢體活動(dòng)受限。通過早期患肢及肩背部的被動(dòng)活動(dòng)，按摩患肢，局部熱敷，均得到不同程度的緩解，減輕患者的不適。

2.2.5.2 皮管皮瓣撕脫 患者長(zhǎng)期保持相同姿勢(shì)，供區(qū)及受區(qū)制動(dòng)體位，給患者帶來不便。常因患者夢(mèng)中驚醒、摔跤、腹部皮瓣處固定不牢等因素造成皮管皮瓣部分或完全撕脫。本組1例患者出現(xiàn)皮管的部分撕脫，造成出血、劇烈疼痛，皮管血運(yùn)欠佳。經(jīng)過及時(shí)的止血，原位縫合等處理，患者傷口愈合良好，未造成不良影響。

2.2.6 健康宣教和功能鍛煉 因患者長(zhǎng)時(shí)間臥床，下床時(shí)注意防止患者跌倒。因再植的皮膚感覺遲鈍防止?fàn)C傷、凍傷、撞傷、切割傷或撕裂傷的發(fā)生。飲食上選擇清淡、蛋白質(zhì)豐富、含鈣高的食物，避免辛辣刺激性食物。斷蒂后指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉。鍛煉的原則：循序漸進(jìn)，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短到長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，早期患指做主動(dòng)被動(dòng)活動(dòng)（肌肉收縮、屈伸、握拳），拆除縫線后，進(jìn)一步加強(qiáng)握拳、屈伸手指及鍛煉手指的功能（捏皮球、寫字、握筷等）[2]。出院后囑患者定期來院復(fù)查，做好患者隨訪工作。

3 小結(jié)

腹部皮管腹部皮瓣聯(lián)合修復(fù)手部軟組織缺損術(shù)后易發(fā)生血管痙攣及血管危象，嚴(yán)重影響皮管皮瓣手術(shù)的成功率。因此，心理護(hù)理及術(shù)后的嚴(yán)密觀察是重中之重。由于患肢長(zhǎng)期制動(dòng)，舒適的體位及術(shù)后患肢的康復(fù)治療也是極為重要的。通過對(duì)8例患者精心的觀察和護(hù)理，總結(jié)出更加完善和系統(tǒng)的護(hù)理方法，使臨床護(hù)士更加全面了解腹部皮管皮瓣的相關(guān)知識(shí)，在以后的護(hù)理工作中有章可循，從而提高護(hù)理工作效率。消除患者的心理負(fù)擔(dān)，減輕疾病帶來的痛苦，達(dá)到患者期待的手指外觀及相關(guān)功能。

〔1〕戴晶,俞燕.腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)四肢大面積軟組織缺損的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013，21（4）：307.

〔2〕王元華.腹部皮瓣埋藏術(shù)修復(fù)手指軟組織缺損的護(hù)理[J].中外婦兒健康，2011,19（5）：256.

（2016-02-18收稿，2016-05-17修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.013

1006-9143（2016）05-0403-02

范 瑩（1986-），女，護(hù)師，本科