王彩娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

7例中央型肺癌氣管隆突成型手術(shù)患者的護(hù)理

王彩娜

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

中央型肺癌；氣管隆突成型術(shù)；全肺切除術(shù)；護(hù)理

氣管及隆突部腫瘤包括原發(fā)于氣管、隆突部的良惡性腫瘤以及周圍組織惡性腫瘤侵及隆突及下段氣管，由于腫瘤位于氣管或隆突部，不但位置特殊，而且影響正常通氣，外科治療難度及風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。氣管隆突支氣管成型術(shù)在臨床的應(yīng)用，既起到了切除病灶，又保留正常肺組織，延長(zhǎng)患者存活時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量的作用[2]。全肺切除術(shù)由于創(chuàng)傷大，肺血管床迅速減少，對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響很大。2008年至2014年我科共接收7例全肺切除合并隆突重建術(shù)的患者，經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、肺部康復(fù)功能鍛煉以及抗感染等治療護(hù)理，均康復(fù)出院，現(xiàn)將手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者7例，男4例，女3例，年齡47～65（52.8±5.1）歲；腫瘤位于右主支氣管及隆突5例，行右全肺切除合并隆突切除，主氣管與左主支氣管端端吻合，隆突重建；腫瘤位于左主支氣管及隆突2例，行左全肺切除合并隆突切除，主氣管與右主支氣管端端吻合，隆突重建。術(shù)后病理分型：鱗癌3例，腺癌2例，低分化癌1例，腺樣囊性癌1例。本組患者術(shù)后均未發(fā)生支氣管胸膜瘺，無(wú)死亡病例；1例右全肺切除合并隆突切除術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸7 d后治愈；1例喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶?。恍穆墒С?例，其中竇性心動(dòng)過(guò)速1例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1例，頻發(fā)室性期前收縮1例，頻發(fā)房性期前收縮1例，心房顫動(dòng)1例。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于對(duì)手術(shù)和治療效果的擔(dān)憂，加之術(shù)后需保持頸屈曲位，影響患者的睡眠及日?；顒?dòng)，患者容易出現(xiàn)煩躁、焦慮、緊張的情緒。根據(jù)患者的具體病情、性格、文化背景等，進(jìn)行個(gè)體化的術(shù)前宣教，使患者消除焦慮緊張的情緒；同時(shí)采用術(shù)后長(zhǎng)期生存的案例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的不適如：體位不適、疼痛、活動(dòng)后氣喘、各種管道的不適等及應(yīng)對(duì)方法，消除患者的恐懼心理。

2.2 呼吸道準(zhǔn)備 肺癌患者多長(zhǎng)期吸煙，而且氣管病變導(dǎo)致呼吸功能減弱，肺部自凈能力明顯減退，以及術(shù)后頸屈曲位限制呼吸道分泌物的排出，術(shù)后易產(chǎn)生呼吸道感染，因此患者術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備尤為重要。具體措施如下：指導(dǎo)患者每日早晚及餐后刷牙漱口，給予患者津島漱口液含漱，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生；遵醫(yī)囑于術(shù)前1周給予生理鹽水4 mL+氨溴索30 mg霧化吸入bid，氧氣吸入2 L/min每次1 h bid，以增強(qiáng)肺功能；通過(guò)演示和講解，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)腹式呼吸、縮唇呼吸和有效咳嗽咳痰的方法，告知早期肺康復(fù)鍛煉及術(shù)后肢體活動(dòng)對(duì)促進(jìn)肺泡復(fù)張和防止肺部感染的重要性。本組4例患者術(shù)前長(zhǎng)期吸煙，吸煙指數(shù)為400～600，采取認(rèn)知行為療法，要求患者絕對(duì)戒煙，由家屬及護(hù)士監(jiān)督完成；同時(shí)術(shù)前1周給予生理鹽水4 mL+氨溴索30 mg霧化吸入qid，氧氣吸入2 L/min每次2 hbid，指導(dǎo)并協(xié)助患者每日進(jìn)行爬樓梯訓(xùn)練30-60 min，以增強(qiáng)肺功能。

2.3 頸部體位鍛煉 術(shù)后需保持頸屈曲位，術(shù)前向患者及家屬講明體位的重要性，并指導(dǎo)患者練習(xí)頸胸前屈位下的有效咳嗽排痰、進(jìn)食和飲水及變換體位，緩慢深呼吸，吸氣后稍屏氣片刻，然后用力收縮，用雙手按住腹部，將痰液進(jìn)行有效排出，以便術(shù)后盡快適應(yīng)。具體方法是患者頭部下方墊枕并逐漸增高，幫助其頭部低下頸前屈成30°角，時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，使患者逐步適應(yīng)，為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造條件。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 隆突重建術(shù)后因體位不當(dāng)或突發(fā)頸部劇烈扭轉(zhuǎn)可造成吻合口斷裂，采取頸胸前屈位可以減輕吻合口張力，促進(jìn)吻合口的愈合[3]。全麻未清醒前，在平臥位基礎(chǔ)上保持頸胸前屈位15～30°，頭部用枕頭墊高；患者清醒生命體征平穩(wěn)后可取半坐臥位、側(cè)平臥位，并保持頸胸前屈位30°，用厚軟枕支撐于頸部，兩種體位可交替進(jìn)行。頸胸前屈位需保持2周，此種體位易導(dǎo)致頸部肌肉疲勞，術(shù)后經(jīng)常給予局部按摩。在協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)保持頭、頸、軀干在同一直線上，以身體縱軸為中軸線協(xié)助其翻身。

3.2 呼吸道管理 開(kāi)胸術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題是排痰困難，而呼吸

道重建使支氣管內(nèi)膜纖毛排送系統(tǒng)功能下降；隆突切除者正常的咳嗽反射消失；術(shù)后需采取頸胸前屈位影響咳嗽，使排痰困難的情況進(jìn)一步加重，因此術(shù)后呼吸道管理非常重要。全麻未清醒時(shí)遵醫(yī)囑吸氧5 L/min，清醒病情平穩(wěn)后吸氧2 L/min。從術(shù)后第1天起給予生理鹽水4 mL+氨溴索30 mg氧氣霧化吸入20 min bid[4]，霧化吸入時(shí)指導(dǎo)患者做深呼吸，霧化吸入后協(xié)助患者取坐位并叩擊背部進(jìn)行有效咳嗽咳痰。因患者術(shù)后多采取半坐臥位且頸胸前屈位，呼吸道分泌物多滯留在肺底部，不易咳出，先囑患者取側(cè)平臥位進(jìn)行體位引流，臥向健側(cè)一方約15～20 min后再取半坐臥位進(jìn)行拍背咳痰鍛煉。鼓勵(lì)患者堅(jiān)持進(jìn)行有效咳嗽咳痰鍛煉，即使在自感無(wú)痰的情況下也要進(jìn)行咳嗽練習(xí)，促進(jìn)肺的復(fù)張。同時(shí)囑患者勿劇烈咳嗽，以免增大吻合口的張力而影響愈合。本組3例患者術(shù)后1～2 d痰液粘稠不易咳出，患者主訴胸悶、呼吸困難，心電監(jiān)護(hù)顯示血氧飽和度（SPO2）在88%～92%，聽(tīng)診肺呼吸音弱，遵醫(yī)囑增加霧化吸入次數(shù)（每日3～4次），并給予氨溴索360 mg 2 mL/h或720 mg 4 mL/h 24 h持續(xù)靜脈泵入[5]，及口服化痰藥物，指導(dǎo)患者多飲水，以稀釋痰液利于咳出，同時(shí)主管醫(yī)生給予纖維支氣管鏡吸痰，吸出深黑色或灰色粘痰。吸痰后2例患者主訴胸悶好轉(zhuǎn)，于術(shù)后3 d心電監(jiān)護(hù)示SPO2上升，為95%～100%；1例右全肺切除及隆突切除術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸7 d后治愈。

3.3 心律失常的護(hù)理 本組心律失常5例，其中竇性心動(dòng)過(guò)速1例，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速1例，頻發(fā)室性期前收縮1例，頻發(fā)房性期前收縮1例，心房顫動(dòng)1例，未出現(xiàn)心衰。一側(cè)全肺切除后，由于血流動(dòng)力學(xué)改變，低氧血癥，縱隔擺動(dòng)，術(shù)后疼痛及便秘等因素而出現(xiàn)心律失常，因此術(shù)后要嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量，給予持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，有效鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者適度活動(dòng)，保持大便通暢[6]。本組患者靜脈輸液速度20～30滴/分，24 h輸液總量控制在1 000～1 500 mL；嚴(yán)格記錄24 h出入量，包括靜脈補(bǔ)液量及口入量。指導(dǎo)患者術(shù)后第1天從飲水開(kāi)始，逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)，直至普食，少食多餐，尤其是晚餐，禁忌過(guò)飽，防止誘發(fā)心衰?；颊咝g(shù)后72 h內(nèi)均給予自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）控制疼痛，本組1例患者因疼痛劇烈出現(xiàn)房顫，遵醫(yī)囑給予嗎啡10 mg皮下注射后疼痛緩解，房顫消失。

3.4 縱膈移位的預(yù)防 本組患者均為全肺切除合并隆突重建術(shù)。全肺切除術(shù)后留置的胸腔引流管呈夾閉狀態(tài)，以維持氣管、縱膈于中間位置。因此氣管位置是否居中是了解縱膈位置、判斷兩側(cè)胸腔內(nèi)壓力是否平衡的重要標(biāo)志。術(shù)后24 h內(nèi)每小時(shí)判斷1次，24 h后每班判斷1次。護(hù)士站在患者術(shù)側(cè)，用食指、無(wú)名指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處，中指放于胸骨上窩總氣管處，以此判斷氣管是否居中。本組有1例患者出現(xiàn)輕微縱膈移位，及時(shí)通知主管醫(yī)生給予放胸腔引流液200 mL后恢復(fù)。

3.5 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

3.5.1 肺感染的預(yù)防及護(hù)理 由于術(shù)中胸腔污染，加之術(shù)后患者咳嗽反射敏感性降低，傷口疼痛，體位限制等，呼吸道分泌物滯留，肺部常伴有感染。因此，除鼓勵(lì)患者有效咳嗽咳痰外，在更換胸腔引流瓶時(shí)注意無(wú)菌操作。本組1例右全肺切除及隆突切除術(shù)后患者發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、呼吸衰竭，咳嗽，體溫大于38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞＞10×109/L，采用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣輔助呼吸7 d，根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)選擇敏感抗生素抗炎治療后治愈。機(jī)械通氣期間，密切觀察患者的生命體征、皮膚黏膜的發(fā)紺程度、呼吸困難程度、血氧飽和度等，在聽(tīng)診出現(xiàn)痰鳴音，患者咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高報(bào)警，血氧飽和度突然下降等情況下及時(shí)給予吸痰；定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯⒏鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)；各項(xiàng)護(hù)理操作均嚴(yán)格無(wú)菌；教會(huì)患者采用肢體語(yǔ)言、面部表情表達(dá)需求，加強(qiáng)患者的心理護(hù)理。

3.5.2 吻合口斷裂及吻合口瘺的預(yù)防 一般術(shù)后7～10 d易出現(xiàn)吻合口瘺[7]。在護(hù)理患者時(shí)除加強(qiáng)體位及呼吸道的管理外，保持室內(nèi)適宜的溫度和濕度，遵醫(yī)囑合理使用抗生素控制炎癥，觀察患者有無(wú)持續(xù)性嗆咳，胸痛等。本組患者未出現(xiàn)吻合口瘺。

3.5.3 出血的預(yù)防 術(shù)后吻合口瘺或傷口感染引發(fā)主動(dòng)脈感染引發(fā)大出血，或因吻合口崩裂都可造成主動(dòng)脈的損傷。護(hù)理時(shí)囑患者勿用力咳嗽，注意頸部的活動(dòng)范圍，觀察頸部皮下有無(wú)持續(xù)性的腫大，患者有無(wú)頭暈，頻繁咳嗽等。本組患者均未出現(xiàn)大出血。

3.5.4 肺栓塞的預(yù)防 全肺切除術(shù)后主張?jiān)缙谇已驖u進(jìn)的活動(dòng)原則，避免劇烈活動(dòng)，可預(yù)防縱膈擺動(dòng)及下肢靜脈血栓的形成，減少肺栓塞的發(fā)生。本組患者術(shù)后全麻清醒后遵醫(yī)囑均給予足底動(dòng)靜脈泵0.5 h qid[8]，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前7例患者D-二聚體均在正常范圍，術(shù)后7例患者D-二聚體均高于正常值，術(shù)后遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣0.4 mL IH qd，并定期監(jiān)測(cè)患者D-二聚體水平及用藥后反應(yīng)。本組患者均未出現(xiàn)肺栓塞。

4 小結(jié)

中央型肺癌患者行全肺切除合并隆突重建術(shù)后，由于腫瘤的位置特殊，術(shù)后對(duì)患者的呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響大，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥較多，護(hù)士應(yīng)24 h對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，早期發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，及時(shí)通知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行原因分析，采取多角度多方位的護(hù)理措施和及時(shí)有效的藥物干預(yù)，以促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（2015-11-27收稿，2016-03-09修回）

R473.73

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.011

1006-9143（2016）05-0400-02

王彩娜（1985-），女，護(hù)師，本科