本刊記者 杜悅英

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問診公立醫(yī)院改革

本刊記者 杜悅英

5月9日早7:00，北京市某三甲醫(yī)院掛號窗口如往常一樣開始工作。不到7:10，排隊來到窗口位置的一位患者就被工作人員告知，其擬求診的某知名專家已無余號——雖然這位患者當(dāng)日零時便來到醫(yī)院掛號窗口排隊，但一夜的等待換來的只有失望。順利掛到號的患者，則是喜笑顏開。

不同的表情，直指同一個事實：新一輪醫(yī)改啟動至今，患者涌向大醫(yī)院的局面并沒有改變。而在中國，所謂“大醫(yī)院”，一般都是公立的三級醫(yī)院。

4月21日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 2016年重點工作任務(wù)》（下稱《任務(wù)》），第一項任務(wù)即為“全面深化公立醫(yī)院改革”?！肮⑨t(yī)院改革是中國醫(yī)改的核心和難點”，在接受《中國發(fā)展觀察》記者采訪時，多位研究者均強調(diào)了公立醫(yī)院改革對于中國醫(yī)改的重要意義。公立醫(yī)院改革取得了哪些成績，面臨哪些挑戰(zhàn)，下一步的著力點又將落在何處，亦引發(fā)廣泛關(guān)注。

機(jī)制的突破

2009年啟動的新一輪醫(yī)改，將推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點作為一項近期重點工作，“目前公立醫(yī)院改革的整體進(jìn)展還不大，但局部呈現(xiàn)了一些亮點，實現(xiàn)了一些機(jī)制上的突破”，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長王列軍對《中國發(fā)展觀察》表示，在此基礎(chǔ)上，《任務(wù)》明確新增4個縣（縣級市）進(jìn)行縣級公立醫(yī)院綜合改革試點和100個城市公立醫(yī)院綜合改革試點，公立醫(yī)院改革正在穩(wěn)步推進(jìn)中。

試點，是新一輪公立醫(yī)院改革的主要推進(jìn)形式。2010年2月，衛(wèi)生部等五部委發(fā)布了《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，選擇了16個城市（地級及以上）開展試點；2011年，北京被增補為第17個試點城市。這份指導(dǎo)意見提出的改革內(nèi)容較多，涉及方方面面。到2012年，從試點城市改革情況來看，總體進(jìn)展不大，大多只是管理和服務(wù)便利化方面的改進(jìn)。

在這種情勢下，決策層把改革重點轉(zhuǎn)向規(guī)模和既得利益較小的公立醫(yī)院——縣級醫(yī)院。2012年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于縣城公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，希望從相對容易的縣級醫(yī)院入手，為城市大醫(yī)院改革探索出一條道路。從文件表述看，改革的重點更為突出，核心是以取消藥品加成來撬動補償機(jī)制、人事分配制度等方面的綜合改革。

以醫(yī)藥分開、取消藥品加成為“杠桿”的改革方案，在一些試點醫(yī)院取得了良好成效。北京市的5家改革試點醫(yī)院（友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、同仁醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、天壇醫(yī)院），從2012年下半年到2013年8月，因取消藥品加成，5家醫(yī)院減少收入4.7億元，而試點新設(shè)的醫(yī)事服務(wù)費收入則達(dá)到5.5億元，收入成功實現(xiàn)了替代并有所增長。與此同時，門診均次費用和出院均次費用分別比改革前下降0.26%和4.55%，門（急）診醫(yī)?；颊叩膫€人自負(fù)費用有不同程度下降，試點醫(yī)院職工收入則增長了31%（為了使醫(yī)務(wù)人員支持改革，北京市財政增加了對5家醫(yī)院的投入，每年新增投入2.3億元，允許用于發(fā)工資）。

在王列軍看來，取消藥品加成、徹底廢除“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制在大城市是完全可以實現(xiàn)的，而醫(yī)務(wù)人員薪酬水平和激勵機(jī)制的合理化是保證公立醫(yī)院改革順利推進(jìn)的關(guān)鍵舉措，實施真正量價掛鉤、招采合一的藥品統(tǒng)一集中采購，降低藥品支出，能為公立醫(yī)院薪酬制改革創(chuàng)造更大空間，而加強對醫(yī)院和醫(yī)生行為的監(jiān)管是鞏固醫(yī)改成果的重要保障。

待解的難題

中歐國際工商學(xué)院醫(yī)療管理與政策研究中心主任蔡江南對本刊表示，只有將醫(yī)療服務(wù)價格適當(dāng)提上去，才能擺脫以藥養(yǎng)醫(yī)、以檢查養(yǎng)醫(yī)的狀況。據(jù)他測算，目前中國公立醫(yī)院的普遍情況是，醫(yī)療服務(wù)的收入只占醫(yī)院總收入的約30%，藥品和檢查收入約占70%，雖然試點地區(qū)取消了藥品加成，來自藥品的收入比例略有降低，但變動幅度并不大?！皩響?yīng)當(dāng)是醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)院總收入的70%，藥品和檢查費用占30%”，蔡江南認(rèn)為。他還提醒，取消藥品加成并不意味著解決了醫(yī)院和醫(yī)生的激勵扭曲問題。為了創(chuàng)收，醫(yī)生要求患者進(jìn)行過度檢查的情況已經(jīng)或多或少地存在。

王列軍也提到，雖然取消藥品加成和提高醫(yī)生薪酬水平弱化了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制和動力，但這并不能保證醫(yī)生和醫(yī)院在所有環(huán)節(jié)的行為都符合公共利益，特別是在我國藥品采購制度還不完善的情況下，藥品回扣現(xiàn)象仍有可能發(fā)生，即使在制度相對完善的發(fā)達(dá)國家，這一現(xiàn)象也未能完全杜絕，可能以變相的形式出現(xiàn)。

與公立醫(yī)院改革密切相關(guān)的，還有分級診療問題。中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所公共政策研究中心副主任杜創(chuàng)對《中國發(fā)展觀察》表示，這是中國醫(yī)改下一步最需要解決的問題。

《任務(wù)》提到，要加快開展分級診療試點，按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，以綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院綜合改革試點城市為重點，加快推進(jìn)分級診療，在70%左右的地市開展試點。

“患者涌向大醫(yī)院的局面沒有改變”，杜創(chuàng)說，現(xiàn)行醫(yī)院分級管理制度1989年建立時公布的目標(biāo)之一就是促進(jìn)分級診療，但現(xiàn)在來看，這一制度未能實現(xiàn)它的目標(biāo)。從頭到尾，“分級”的思路就有問題。說起來似乎是按疾病嚴(yán)重程度分級，但操作的客觀結(jié)果是醫(yī)院被分為三六九等，而且被貼上行政標(biāo)簽。而在現(xiàn)實生活中，沒有患者會認(rèn)為自己的生命不重要，可以先交給低等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而不立即前往三甲醫(yī)院。（在有條件的前提下）“真正自然形成的，或者可以叫‘分工診療’，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同的任務(wù)，而沒有三六九等之別”，杜創(chuàng)說，這就需要公立大醫(yī)院的門診醫(yī)生走出體制。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)他們是不會去的，因為社區(qū)已經(jīng)貼上了“低等級”的標(biāo)簽。唯一可能的是允許他們自辦診所、門診部，但現(xiàn)在政策文本上允許醫(yī)生自辦診所、門診部，而實際的操作成本又很高。

歸根到底，公立醫(yī)院的痼疾源自其壟斷性。對患者來說，醫(yī)院處于賣方壟斷地位，因為它控制著絕大多數(shù)處方藥的開方權(quán)、銷售權(quán)以及公費醫(yī)療與定點醫(yī)保的資格，面對壟斷賣方，患者幾乎沒有議價能力；而對藥廠和醫(yī)藥經(jīng)銷商來說，醫(yī)院處于買方壟斷地位，面對壟斷買方，數(shù)量眾多的醫(yī)藥企業(yè)也基本沒有議價能力。藥品是公立醫(yī)院的生產(chǎn)要素，醫(yī)生也是公立醫(yī)院的生產(chǎn)要素。醫(yī)院與醫(yī)生的雇傭關(guān)系中，公立醫(yī)院同樣處于買方壟斷地位，而且是特殊體制造就的行政壟斷。

未來的可能

客觀地說，中國政府于2009年啟動的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近年來穩(wěn)步推進(jìn)，在基本醫(yī)療保障覆蓋、基本藥物供應(yīng)、基層醫(yī)療服務(wù)能力提升等方面取得了重要成果?！度蝿?wù)》亦提到，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重下降到30%以下，為近20年來的最低水平。中國醫(yī)改取得了積極進(jìn)展和成效，未來可能的改革方向與成果，亦令人期待。

對于公立醫(yī)院下一步的改革，蔡江南認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的出路和途徑在于實現(xiàn)醫(yī)療資源的社會化。他說，公立醫(yī)院改革較為穩(wěn)妥的辦法是，在保留公有制的前提下，進(jìn)行公立醫(yī)院法人治理的改革，將人財物經(jīng)營管理權(quán)下放給醫(yī)院本身。同時取消這些醫(yī)院的事業(yè)編制，讓醫(yī)院享有充分的用人權(quán)和收入分配權(quán)。完善的法人治理結(jié)構(gòu)下，公立醫(yī)院在本質(zhì)上獲得與民營非營利性醫(yī)院一樣的權(quán)利，即主要依靠自己創(chuàng)收來生存和發(fā)展。在必要的情況下，政府可以通過購買的方式向這些醫(yī)院購買公益性服務(wù)。改革后的公立醫(yī)院享有完全的經(jīng)營自主權(quán)，和民營醫(yī)院一起歸于“社會醫(yī)院”的范疇。盡管其所有權(quán)可以在名義上屬于國有，但在事實上其所有權(quán)屬于整個社會，而不屬于某一個政府部門或任何個人。其收入來源主要是醫(yī)保和病人。任何個人和團(tuán)體不能分享社會醫(yī)院的利潤，而贏利只能用于醫(yī)院本身的生存和發(fā)展。

醫(yī)療資源社會化最重要的表現(xiàn)還在于，社會醫(yī)院需要在醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系上進(jìn)行改革，除了保留部分住院醫(yī)生外，將大部分醫(yī)生和門診服務(wù)分離出去。這樣醫(yī)院與醫(yī)生的關(guān)系成為一種彈性的簽約合同關(guān)系。在這種新型關(guān)系中，醫(yī)生在醫(yī)院之間彈性流動，醫(yī)生資源社會化，不被某一家醫(yī)院壟斷。與此同時，醫(yī)院本身的醫(yī)療設(shè)備也實現(xiàn)了社會化，可以讓許多獨立的簽約醫(yī)生使用。

從國際經(jīng)驗來看，英國代表典型的政府行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制，在籌資方面由政府稅收直接來辦理全民醫(yī)保制度，公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)供給方面也占有壓倒優(yōu)勢。但是從撒切爾政府開始，英國的醫(yī)療衛(wèi)生體制引入了內(nèi)部市場化或準(zhǔn)市場，將醫(yī)保資金分給各地的醫(yī)?；鸸芾斫M織來分散管理，同時進(jìn)行了醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革，使得醫(yī)院成為具有充分自主權(quán)的法人機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，英國的改革還是在原來的公有制體制內(nèi)進(jìn)行的，盡管擴(kuò)大了競爭和自主權(quán)，但是仍然無法完全擺脫行政化體制中的一些頑疾。

美國代表市場化成分最高的醫(yī)療衛(wèi)生體制，但是從醫(yī)療費用的籌資來看，美國政府的直接投入在整個醫(yī)療費用中接近一半，而且大量的醫(yī)保機(jī)構(gòu)是非營利性組織。從醫(yī)療服務(wù)的提供來看，社會非營利性醫(yī)院占了全部醫(yī)院總數(shù)的一半，而私人營利性醫(yī)院只占21%。美國醫(yī)療衛(wèi)生體制中的市場因素并沒有我們通常想象的那么高。

蔡江南認(rèn)為，從我國目前高度行政化的醫(yī)療衛(wèi)生體制轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣w制，首先需要解決技術(shù)上的問題，需要通過政府放權(quán)將現(xiàn)有的大量公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改造成社會非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)需要學(xué)會自我管理，按照法律、規(guī)章制度、合同來運行，并且接受政府和社會第三方的監(jiān)督。政府也需要學(xué)會用新的工具和手段對這些非營利機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管。

這也意味著，在改革進(jìn)程中，利益沖突將是主要障礙。政府行政部門對于醫(yī)療資源的高度控制與一部分人的利益直接相關(guān)，社會化意味著政府行政部門需要進(jìn)行重大的職能轉(zhuǎn)換，需要將控制資源的權(quán)力下放給社會和市場，自己轉(zhuǎn)到對全行業(yè)的監(jiān)管和提高社會公共產(chǎn)品和公共服務(wù)上來。我國醫(yī)改深化面臨的重要挑戰(zhàn)正是在于，政府行政部門如何能夠克服部門和個人利益的誘惑。從整個社會和人民的利益出發(fā)，才有可能向醫(yī)療資源社會化的改革方向前進(jìn)。