陳海鵬，馬 融，張喜蓮，戎 萍，王 晨，吳霄楊，孫大偉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

疏風(fēng)散熱豁痰止痙法治療遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥

陳海鵬1，馬 融2，張喜蓮2，戎 萍2，王 晨1，吳霄楊1，孫大偉1

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

介紹馬融教授治療遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)小兒“肺常虛”的生理特點(diǎn)，以及風(fēng)-熱-痰之間的密切相關(guān)性，提出遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥多屬熱癇，病變部位在肺，常涉及心肝，病機(jī)關(guān)鍵在于每因外感風(fēng)熱，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，觸動(dòng)夙痰，風(fēng)痰上涌，內(nèi)蒙心竅，外閉經(jīng)絡(luò)，治以疏風(fēng)散熱，豁痰止痙，采用銀翹散化裁。

遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥；銀翹散；疏風(fēng)散熱；豁痰止痙

1 GEFS+的病因病機(jī)分析

1.1 GEFS+病因責(zé)之于外感六淫與先天稟賦不足

1.1.1 風(fēng)熱之邪為癇病發(fā)作的誘因，亦為后天病因

1）外感風(fēng)熱作為誘因：中醫(yī)理論認(rèn)為，肺主宣發(fā)，主一身之表。而小兒肺臟嬌嫩，衛(wèi)外不固，易感受六淫之邪。《諸病源候論·小兒雜病諸候·風(fēng)癇候》云：“風(fēng)癇者，由乳養(yǎng)失理，血?dú)獠缓?，風(fēng)邪所中，或衣厚汗出，腠理開(kāi)，風(fēng)因而入。”六淫邪氣可以是單一的邪氣傷人，亦可幾種邪氣夾雜傷人。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，凡寒、濕、燥、熱諸邪多依附于風(fēng)而侵犯人體。小兒為純陽(yáng)之體，六氣易從火化，故風(fēng)熱之邪是小兒癇病發(fā)作的主要誘發(fā)因素。馬融教授進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，患兒外感風(fēng)熱臨床表現(xiàn)各異，如有些患兒以發(fā)熱為主，有些患兒以鼻塞、流涕、咳嗽為主，但皆可誘發(fā)癇病發(fā)作。馬教授認(rèn)為上述情況與風(fēng)邪、熱邪孰輕孰重有關(guān)。以發(fā)熱為主，熱邪重于風(fēng)邪；以鼻塞、流涕、咳嗽為主，風(fēng)邪重于熱邪。2）外感風(fēng)熱作為病因：《活幼新書(shū)·卷中·癇證》云：“陽(yáng)癇者，因感驚風(fēng)三次發(fā)搐，不與去風(fēng)下痰……所謂驚風(fēng)三發(fā)便為癇?！苯鸫鷦⑼晁亍端貑?wèn)玄機(jī)原病式》云：“外感瘟疫邪毒，化熱化火，火盛生風(fēng)，風(fēng)盛生痰，風(fēng)火相煽，痰火交結(jié)，可引發(fā)驚風(fēng)。驚風(fēng)頻作，未得根除，風(fēng)邪與伏痰相搏，進(jìn)而擾亂神明，閉塞經(jīng)絡(luò)，癲癇乃發(fā)?！毙悍磸?fù)感受六淫之邪，化熱灼津煉痰，風(fēng)熱之邪與痰濁膠結(jié)為禍而致癇。

1.1.2 稟賦不足為先天病因 父母體質(zhì)較差，腎氣不足，或妊娠期間孕婦調(diào)養(yǎng)失宜，致使胎兒先天不足，夙痰內(nèi)伏，遇風(fēng)則發(fā)。如《慎齋遺書(shū)》云：“系先天之元陰不足，以致肝邪克土傷心。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：GEFS+是一個(gè)以家族為整體進(jìn)行診斷的癲癇綜合征，是兒童期發(fā)病的常染色體顯性遺傳病。GEFS+具有顯著的表型異質(zhì)性和強(qiáng)大的遺傳基礎(chǔ)，不完全外顯，也具有遺傳異質(zhì)性［6-7］。

1.2 GEFS+病位在肺，常涉及心肝 葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌??！薄缎核幾C直訣》云：“心主驚。實(shí)則叫哭發(fā)熱，飲水而搐?！薄案沃黠L(fēng)，實(shí)則目直，大叫，呵欠，項(xiàng)急，頓悶?！狈沃髌っ?，司腠理開(kāi)闔，開(kāi)竅于鼻，外邪自口鼻或皮毛而入，客于肺衛(wèi)。外邪由表入里，由衛(wèi)及氣，郁而化熱化火，熱甚生痰，痰甚逆?zhèn)餍陌@，驚甚內(nèi)陷厥陰生風(fēng)，而作癇證。

1.3 GEFS+主要病理因素為風(fēng)、熱、痰

1.3.1 外風(fēng)常與內(nèi)風(fēng)兼夾，內(nèi)風(fēng)常由外風(fēng)引動(dòng)“外風(fēng)”即“風(fēng)邪”，是“六淫”之首，是機(jī)體外感疾病最重要的致病因素。“內(nèi)風(fēng)”是繼發(fā)于熱盛、陽(yáng)亢、血虛、陰虛以及陽(yáng)氣虧虛等病理變化的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)為頭暈眼花或肢體麻木、瘙癢，或震顫、瘈疭、抽搐等癥狀時(shí)的稱謂。GEFS+外風(fēng)常兼夾內(nèi)風(fēng)?！肚f子·漁父》曰：“同類相從、同聲相應(yīng)，固天之理也?！标U述了“同氣相求”理論?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》進(jìn)一步發(fā)展了“同氣相求”理論，有“風(fēng)傷肝，暑傷心，濕傷脾，燥傷肺，寒傷腎”之論，指出特定的病邪作用于特定的臟腑，內(nèi)風(fēng)常由外風(fēng)引動(dòng)。

1.3.2 表熱可轉(zhuǎn)化為里熱 小兒為純陽(yáng)之體，六氣易從火化，發(fā)病容易，傳變迅速，故小兒外感風(fēng)熱之邪易入里成為里實(shí)熱證或者表里俱熱證。

1.3.3 熱盛生痰 百病多由痰作祟。人體水液的正常代謝，水谷精微輸布，均賴肺的宣肅、脾的轉(zhuǎn)運(yùn)、腎的開(kāi)闔及三焦、膀胱的氣化來(lái)完成。小兒外感風(fēng)熱之邪，影響肺的宣肅功能，故出現(xiàn)咳嗽有痰。外邪進(jìn)一步入里化熱，蒸津煉液為痰。

1.3.4 風(fēng)、熱、痰相互搏結(jié)為害 在疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，各個(gè)病理因素并不是孤立存在的，往往是2種或2種以上的病理因素同時(shí)存在的過(guò)程。小兒外感風(fēng)熱之邪，肺宣發(fā)不利則生痰熱；外邪可入里化熱，熱邪灼津煉液則進(jìn)一步生痰熱；外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)痰上擾則癇作。正如清代·沈金鰲《幼科釋謎》有云：“熱甚生痰，痰甚生驚，驚甚生風(fēng)，風(fēng)甚發(fā)搐?！?/p>

2 GEFS+的治則治法

馬融教授根據(jù)“小兒肺常不足”及“小兒純陽(yáng)之體”的生理特點(diǎn)，結(jié)合“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”、“同氣相求”之傳統(tǒng)中醫(yī)理論，風(fēng)-熱-痰之間密切相關(guān)性以及臨床發(fā)作特點(diǎn)，通過(guò)多年實(shí)踐，提出“外感風(fēng)熱，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，觸動(dòng)夙痰，風(fēng)痰上涌，內(nèi)蒙心竅，外閉經(jīng)絡(luò)”的病機(jī)，據(jù)此確立了“疏風(fēng)散熱，豁痰止痙”的治療大法。對(duì)于熱邪較重的患兒，治療上應(yīng)加強(qiáng)清熱平肝，熄風(fēng)止痙之功。對(duì)于風(fēng)邪較重的患兒，治療上應(yīng)加強(qiáng)疏風(fēng)散邪之功。

3 GEFS+的選方用藥

臨床上采用吳鞠通《溫病條辨》銀翹散化裁治療。本方宗《黃帝內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘；熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之旨。馬融教授認(rèn)為本方不僅可以治療外感熱證，亦可以加減變化后用來(lái)治療GEFS+表現(xiàn)諸癥，意在以金銀花、連翹疏風(fēng)清熱截?cái)鄡?nèi)外相引之機(jī)，添加石菖蒲、全蝎入肝經(jīng)之藥豁痰開(kāi)竅、熄風(fēng)止痙以治標(biāo)。對(duì)于熱邪加重的患兒，可加用羚羊角、鉤藤等藥；對(duì)于風(fēng)邪較重的患兒，可加用防風(fēng)、荊芥等藥。

4 驗(yàn)案舉例

患兒女性，9歲，2012年7月7日初診。主訴：間斷性意識(shí)喪失伴四肢抽搐5 a?，F(xiàn)病史：患兒于11個(gè)月時(shí)因高熱（Tmax=41℃）出現(xiàn)口唇紫紺，四肢僵直抽搐，不伴流涎，持續(xù)約1 min，就診于某醫(yī)院，查腦CT、顱腦MRI示：正常。診斷：“高熱驚厥”，予退熱止痙治療。后患兒分別于3歲、5歲，兩次發(fā)熱（體溫均≥40℃）中出現(xiàn)發(fā)作，表現(xiàn)為：意識(shí)喪失，雙眼右斜，口角流涎，四肢僵直，持續(xù)2～3 min內(nèi)自行緩解，緩解后出現(xiàn)短暫性言語(yǔ)不利。近3個(gè)月間斷出現(xiàn)3次無(wú)明顯誘因發(fā)作，表現(xiàn)大致同前，或伴喉中異聲。查腦MRI示：正常；查視頻腦電圖示：異常兒童腦電圖。診斷：癲癇。予“丙戊酸鈉口服液”口服，家長(zhǎng)擔(dān)心其不良反應(yīng)未予服用。為求進(jìn)一步診治，故來(lái)本門診?，F(xiàn)癥：患兒神清，反應(yīng)可，納可，寐安，二便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈平。既往嚴(yán)重疾病史：熱性驚厥史；家族史：患兒父親幼時(shí)有高熱驚厥史。診斷：癲癇（強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作）。辨證：脾虛痰阻，風(fēng)痰上逆。治法：健脾豁痰，息風(fēng)止痙。方藥：滌痰湯化裁。太子參10 g，茯苓10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，膽南星10 g，枳殼10 g，桔梗10 g，羌活10 g，川芎10 g，天麻10 g，白僵蠶10 g，鉤藤10 g，煅龍骨10 g（先煎），煅牡蠣10 g（先煎），甘草6 g，全蝎6 g。28劑水煎服，每日1劑。2診：藥后發(fā)作次數(shù)較前增多（2次）?；純阂蛲飧校o(wú)發(fā)熱）發(fā)作，表現(xiàn)同前。現(xiàn)咳嗽，有痰，無(wú)發(fā)熱、流涕不適，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱痰動(dòng)，風(fēng)痰上逆。治法為疏風(fēng)散熱，豁痰止痙。方藥為銀翹散化裁。金銀花15 g，連翹10 g，牛蒡子10 g，薄荷6 g（后下），桔梗10 g，枳殼10 g，萊菔子10 g，枇杷葉10 g，柴胡10 g，前胡10 g，紫蘇子10 g，荊芥穗10 g，黃芩10 g，蘆根15 g，甘草6 g，金果欖10 g，全蝎6 g，天麻15 g，生大黃5 g，石菖蒲15 g。28劑水煎服，每日1劑。3診：藥后患兒未見(jiàn)發(fā)作，無(wú)明顯不適，舌淡紅，苔薄白，脈平。期間外感發(fā)熱亦未見(jiàn)發(fā)作，隨癥加減，隨訪至今，患兒堅(jiān)持服用中藥，癲癇未再發(fā)作，病情控制良好。

按：根據(jù)患兒以嬰兒起病，每以外感高熱或無(wú)熱誘發(fā)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，既往高熱驚厥史，父親高熱驚厥家族史等特點(diǎn)，診斷為GEFS+。該患兒初用滌痰湯化裁未奏效。細(xì)查患兒每以外感誘發(fā)癲癇發(fā)作，高熱驚厥既往史及家族史，2診時(shí)咳嗽，有痰，舌淡紅，苔薄黃，脈浮數(shù)等一派風(fēng)熱犯表之象。故換用銀翹散疏風(fēng)散熱，豁痰止痙。方中重用金銀花、連翹辛涼輕宣，透泄散邪為君藥。薄荷、牛蒡子辛而性涼，疏散風(fēng)熱，解毒利咽。荊芥穗辛而微溫，助君藥宣散在表之邪，共為臣藥。蘆根、桔梗、金果欖清熱利咽，化痰止咳；柴胡、黃芩、前胡、枇杷葉止咳化痰；枳殼、萊菔子、紫蘇子以理氣化痰；全蝎、天麻熄風(fēng)止痙；石菖蒲化痰開(kāi)竅醒神均為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥，方證相符，藥到病除。馬教授認(rèn)為GEFS+主要責(zé)之于痰、風(fēng)、熱3種病理因素，但對(duì)于某個(gè)患兒來(lái)講，當(dāng)辨風(fēng)邪、熱邪、痰邪之輕重。本患兒初用滌痰湯效差，換用銀翹散后效顯，說(shuō)明此患兒以風(fēng)邪、熱邪較重，痰邪較輕。

5 小結(jié)

“疏風(fēng)散熱，豁痰止痙”治療法是基于外風(fēng)與內(nèi)風(fēng)的聯(lián)系以及風(fēng)-熱-痰密切相關(guān)的思路上產(chǎn)生的。臨床實(shí)踐證明該法治療GEFS+發(fā)作具有一定優(yōu)勢(shì)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用丙戊酸鈉等抗癲癇藥物治療，有一定的作用，但是長(zhǎng)時(shí)間服用會(huì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、耐藥和藥物依賴等問(wèn)題，而中醫(yī)藥治療兒童癲癇取得良好的療效，并具有少或無(wú)毒副作用、個(gè)體化治療的特色優(yōu)勢(shì)，所以探索從疏風(fēng)散熱、豁痰止痙法論治GEFS+對(duì)于提高中醫(yī)藥治療兒童癲癇的療效具有重要意義。

［1］姜玉武，謝 涵.特發(fā)性全面性癲癇的遺傳學(xué)研究進(jìn)展［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，45（2）：186-187.

［2］孔瑋晶，姜玉武.離子通道與遺傳性癲癇［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（7）：481-482.

［3］張?jiān)氯A.熱敏感相關(guān)的癲癇臨床和分子遺傳學(xué)研究［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（7）：487-488.

［4］席妹景，常秀紅，張順清，等.一個(gè)全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥家系的臨床表型及SCN1A基因突變篩查［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2014，22（1）：27-28.

［5］張 健，周水珍.早發(fā)性癲癇性腦病基因突變研究與診治［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2015，30（7）：493-494.

［6］Schefer IE，Berkovic SF.Generalized epilepsy with febrile seizures plus：a genetic disorder with heterogeneous clinical phenotypes［J］.Brain，1997，120（3）：479-490.

［7］Wallace RH，Wang DW，Singh R，et al.Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation inthe Na+channel beta1 subunit gene SCN1B［J］.Nat Genet，1998，19（4）：366-370.

（本文編輯：徐一蘭，高 杉）

Methods of expelling wind-heat，eliminating phlegm and relieving convulsion in treating generalized epilepsy with febrile seizures plus

CHEN Hai-peng1，MA Rong2，ZHANG Xi-lian2，RONG Ping2，WANG Chen1，WU Xiao-yang1，SUN Da-wei1
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.The First Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

This article presents Professor MA Rong's experience in the treatment of generalized epilepsy with febrile seizures plus （GEFS+）.According to the children's physiological characteristics of“Lung often deficiency”，and the close correlation between wind，heat and phlegm，he introduces that GEFS+mostly belongs to pyretic epilepsy.The lesion of GEFS+is in the lung，often involving heart and liver.And the key mechanism is that the exogenous wind actuates the liver wind，because of exogenous wind-heat，touching the deeplying phlegm，and then excessive phlegm combining with the liver wind gives rise to mental confusion and limb convulsions.So Professor MA Rong adopts the method of expelling wind-heat，eliminating phlegm and relieving convulsion，and prescribes the modified Yinqiao powder.

GEFS+；Yinqiao powder；expelling wind-heat；eliminatinphlegm and relieving convulsion

R742.1

A

1672-1519（2016）10-0581-03

陳海鵬（1988-），男，博士研究生在讀，主要從事中醫(yī)兒科研究工作。

馬 融，E-mail：mr1974@163.com。

2016-04-16）

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.10.02

遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥既往稱為全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥（GEFS+）。GEFS+為家族性遺傳性癲癇綜合征，發(fā)病年齡主要在兒童期和青少年期［1］。家系成員的臨床表型具有異質(zhì)性，最常見(jiàn)的表型為熱性驚厥（FS）和熱性驚厥附加癥（FS+），其次為FS/FS+伴肌陣攣發(fā)作、FS/FS+伴失神發(fā)作、FS/FS+伴失張力發(fā)作、FS/FS+伴部分性發(fā)作等［2-4］。家族成員中有FS和FS+病史是GEFS+家系診斷的重要依據(jù)。部分患兒預(yù)后不良，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的表型即嬰兒重癥肌陣攣癲癇，又稱Dravet綜合征［5］。導(dǎo)師馬融教授采用疏風(fēng)散熱，豁痰止痙法治療本病取得較好效果，茲介紹如下。

中醫(yī)古典醫(yī)籍中沒(méi)有“遺傳性癲癇伴熱性驚厥附加癥”記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可將其本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“驚風(fēng)”、“癇病”范疇。元代曾世榮《活幼口議·小兒驚風(fēng)痰熱四證》曰：“小兒有熱，熱盛生痰，痰盛生驚，驚盛作風(fēng)，風(fēng)盛發(fā)搐……有退熱而愈者，有治驚而愈者，有截風(fēng)而愈者，有化痰通關(guān)而愈者，皆是依證用藥。”小兒急驚風(fēng)，反復(fù)發(fā)作，未得根除，風(fēng)邪與痰濁內(nèi)伏，阻塞心竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，可以續(xù)發(fā)為癇證。如明代萬(wàn)全《幼科發(fā)揮·急驚風(fēng)變證》亦云：“心主驚，驚久成癇，蓋由……使急痰停聚，迷其心竅。”馬融教授根據(jù)GEFS+以驚風(fēng)起病，外感（有熱或無(wú)熱）為發(fā)作誘因，發(fā)作類型多為全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作，明確的熱性驚厥和（或）癲癇家族史的發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為本病屬于中醫(yī)“熱癇”，病變部位在肺，常涉及心肝。病理因素主要責(zé)之于“風(fēng)”、“熱”、“痰”，病機(jī)關(guān)鍵在于每因外感風(fēng)熱，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，觸動(dòng)夙痰，風(fēng)痰上涌，內(nèi)蒙心竅，外閉經(jīng)絡(luò)。