文老樹

“藥荒”求解

文老樹

“魚精蛋白誰能找到現(xiàn)貨？等著這個(gè)藥做手術(shù)，請幫忙找找。”“不到8個(gè)月嬰兒疑似患嬰兒痙攣癥，需注射促腎上腺皮質(zhì)激素，求藥！救命！”……近年來，魚精蛋白、平陽霉素、放線菌素D等“救命藥”頻頻出現(xiàn)“藥荒”，導(dǎo)致手術(shù)延遲、抗癌治療中斷，不少患者因此錯(cuò)過了最佳搶救期、治療期，隨之產(chǎn)生的是黃牛市場、民間仿制藥等亂象，引發(fā)民眾熱議。

全面告急

10月3日《生命時(shí)報(bào)》刊登的文章《10元救命藥被炒上萬 由于藥荒不少患者錯(cuò)過了最佳搶救期》指出，像用于心臟手術(shù)的必備藥——魚精蛋白、婦科腫瘤化療藥——放線菌素D等缺貨現(xiàn)象已成全國性問題。9月上旬，甘肅省藥品耗材采購辦公室發(fā)布《2016年甘肅省急救短缺和直接掛網(wǎng)藥品目錄的通知》，稱短缺目錄有43種藥品，直接掛網(wǎng)目錄有100種藥品，而急救目錄有70種藥品。北京醫(yī)院(國家老年醫(yī)學(xué)中心)藥學(xué)部副主任藥師張亞同說，魚精蛋白、他巴唑、新斯的明、放線菌素D、平陽霉素等藥品，是手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腫瘤，甚至慢性病必不可少且無可替代的藥物，然而，部分基本藥物、罕見藥物短缺的現(xiàn)象存在多年，拖了治療后腿。

5月11日《法治周末報(bào)》刊登的文章《中國低價(jià)救命藥現(xiàn)藥荒》稱，據(jù)醫(yī)藥專家估計(jì)，我國醫(yī)院臨床使用的低價(jià)經(jīng)典藥有三四百種，數(shù)量雖不多，卻解決了患者約80%的用藥問題。然而，近年來由于生產(chǎn)成本逼近甚至超過售價(jià)，許多經(jīng)典低價(jià)藥現(xiàn)在已無跡可尋。

一項(xiàng)對北京、天津、上海、重慶、沈陽、杭州、廣州、西安、呼和浩特、西寧、烏魯木齊、保定12個(gè)城市42家三甲醫(yī)院臨床用藥情況的調(diào)查顯示，低價(jià)藥短缺高達(dá)342種，有211種供貨缺口，其中10元以下的130種，占38%，有131種長期斷貨。常用的抗生素如青霉素、紅霉素針劑、四環(huán)素、氯霉素眼藥水、金霉素眼膏等，多被高價(jià)藥所取代。而救命藥包括治療白血病和腎病綜合征的環(huán)磷酰胺、防止術(shù)后出血的魚精蛋白、治療甲型血友病的人凝血因子Ⅷ、治療毒蛇咬傷的抗蛇毒血清，特別是急救藥西地蘭、間羥胺、腎上腺素等也經(jīng)常斷藥。

6月1日中國青年網(wǎng)的文章 《救命藥全國告急全面藥荒到底是什么原因》提到，除癌癥外，一些重大疾病、急癥甚至輔助用藥、慢性病藥品均存在短缺斷貨情況，如JAK2突變抑制劑(骨髓纖維化)、ACTH促腎上腺皮質(zhì)激素(嬰幼兒痙攣)、復(fù)方新諾明針劑(輔助用藥，骨髓移植后退燒)、優(yōu)甲樂(甲亢甲減)、鹽酸莫雷西嗪片(抗心律失常)等。

記者拿到的一份國藥控股針對醫(yī)保甲類藥品在各醫(yī)院的短缺情況調(diào)研報(bào)告顯示，在調(diào)研的645家醫(yī)院中，缺貨品種達(dá)到3171種次，平均缺貨率為7.07%，其中三級醫(yī)院缺貨1040種次，缺貨率為7.13%；二級醫(yī)院缺貨911種次，缺貨率為7.24%；一級醫(yī)院缺貨675種次，缺貨率為7.89%；社區(qū)及縣級醫(yī)院缺貨545種次，缺貨率為6.02%。

追問緣由

10月8日中國青年網(wǎng)刊文 《7.8元廉價(jià)藥黑市4000元 廉價(jià)藥荒為何一再上演》稱，廉價(jià)藥之所以缺貨，并不難理解，因?yàn)闊o利可圖，醫(yī)藥企業(yè)不愿意生產(chǎn)，物流企業(yè)不愿意配送。在以藥養(yǎng)醫(yī)的大環(huán)境下，藥品越便宜，提成越少，因此醫(yī)院和醫(yī)生也沒有用廉價(jià)藥的積極性。廉價(jià)藥頻頻出現(xiàn)“藥荒”，說明有關(guān)部門出臺的一些措施還不夠完善；“黑市”哄抬救命藥價(jià)格的行為屢禁不止，說明監(jiān)管并未落實(shí)到位。此外，廉價(jià)救命藥的種類有多少，藥企生產(chǎn)廉價(jià)藥虧空多少，藥品采購供應(yīng)和臨床使用方面如何激勵等問題，尚未得到有效解決，說明政策還有待進(jìn)一步細(xì)化完善。

10月8日環(huán)球網(wǎng)的文章《廉價(jià)藥荒難治 “一藥難求”折射“逆淘汰”困局》指出，“救命藥”在生命危急關(guān)頭“拖了后腿”，專家們認(rèn)為主要有四方面原因：

價(jià)格低廉，藥廠生產(chǎn)虧損。復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)副教授劉寶表示，當(dāng)前，藥品定價(jià)主要是由國家發(fā)展和改革委員會制定基本藥物全國零售指導(dǎo)價(jià)格，在保持生產(chǎn)企業(yè)合理盈利的基礎(chǔ)上壓縮不合理營銷費(fèi)用。通常，進(jìn)入《基本藥物目錄》的藥物，需要經(jīng)過公開招標(biāo)采購，而價(jià)格低、需求量大的藥往往競爭激烈。有些藥廠為中標(biāo)，惡意競爭，壓低價(jià)格。但又因中標(biāo)價(jià)太低，無利潤空間，藥廠放棄生產(chǎn)，導(dǎo)致一定時(shí)期內(nèi)部分藥品短缺。

需求量少，非醫(yī)院常備用藥。北京醫(yī)院(國家老年醫(yī)學(xué)中心)藥學(xué)部副主任藥師張亞同指出，臨床上，“救命藥”針對的患者通常是罕見病和突發(fā)狀況的患者，需求量很小。另外，某些藥物原料的短缺也會使醫(yī)院未能儲備充足的藥品。像魚精蛋白，主要存在魚類(如鮭魚、鱒魚、鯡魚等)成熟精子細(xì)胞核中作為和DNA結(jié)合的核精蛋白存在，但提取魚類精子有季節(jié)性，便限制了原料的供應(yīng)量。

價(jià)格形成機(jī)制不夠清晰。劉寶指出，2014年5月9日，國家發(fā)改委公布《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》，首次取消了政府制定的低價(jià)藥最高零售價(jià)，在日均標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用內(nèi)由企業(yè)自主定價(jià)，扶持了一些“救命藥”生產(chǎn)企業(yè)。不過次年該政策發(fā)生變化，藥品最高零售限價(jià)政策取消，藥品分類采購、醫(yī)保支付價(jià)、醫(yī)院二次議價(jià)等價(jià)格形成機(jī)制在實(shí)踐中交錯(cuò)，客觀導(dǎo)致價(jià)格信號進(jìn)入一個(gè)更加不穩(wěn)定的時(shí)期，不利于藥品企業(yè)生產(chǎn)。

特效藥進(jìn)入國內(nèi)有時(shí)間差?！熬让帯币园┌Y等重大疾病類用藥為主，歐美是原研藥的主要 “陣地”，所以，用于腫瘤靶向和免疫治療的一些藥品目前在大陸均未上市。張亞同解釋，國外原研藥應(yīng)用于國內(nèi)臨床，必須根據(jù)國人情況做試驗(yàn)，會比國外至少滯后3年，加之受知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)，專利購買費(fèi)用高，很難盡快引入。正因如此，很多國內(nèi)患者紛紛到不受專利限制的印度代購仿制藥或者選擇海外就醫(yī)。

對癥下藥

5月9日新華網(wǎng)的文章《不能讓管理撂荒》講，面對“藥荒”，相關(guān)部門應(yīng)盡快“出手”，拿出系統(tǒng)性方案，疏導(dǎo)藥品供應(yīng)鏈中的梗阻，絕不能讓管理“撂荒”。

在與人民健康安全息息相關(guān)的藥品等領(lǐng)域，政府部門應(yīng)以有效的制度設(shè)計(jì)激發(fā)藥企生產(chǎn)積極性。例如，對生產(chǎn)公眾基本用藥的定點(diǎn)藥企采取適度補(bǔ)貼、減免稅收等措施，引導(dǎo)和規(guī)范生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的市場行為，平衡藥品市場的供求關(guān)系，補(bǔ)足相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的發(fā)展短板，確保公眾用藥需求得到滿足。想要根治“藥荒”，相關(guān)部門還應(yīng)對申請廉價(jià)常用短缺藥生產(chǎn)并符合資質(zhì)的企業(yè)予以支持。盡快完善公眾用藥儲備、預(yù)警等一系列安全保障機(jī)制，從制度執(zhí)行層面保障藥品供應(yīng)，像保障重要民生物資那樣對危重病人和慢性病患者需要的常備救急藥進(jìn)行科學(xué)的供應(yīng)管理。唯有如此，醫(yī)生才能“有方可開”，患者才能“有藥可醫(yī)”。

10月8日網(wǎng)易的文章《治廉價(jià)藥荒先解“供需錯(cuò)位”》指出，治廉價(jià)藥荒要先解決“供需錯(cuò)位”，尋求正常供需的“藥引”。要想鼓勵藥企持續(xù)供應(yīng)廉價(jià)好藥，就得降低企業(yè)的“良心成本”。加大對廉價(jià)好藥生產(chǎn)的補(bǔ)貼力度，是對生產(chǎn)與儲備的強(qiáng)力支持，也可以為患者提供穩(wěn)定的用藥環(huán)境。換言之，政府對廉價(jià)好藥生產(chǎn)儲備予以補(bǔ)貼，可以有效避免“一藥難求”與“生產(chǎn)過剩”兩種極端情況。另外，企業(yè)的良心還體現(xiàn)在廉價(jià)藥品的銷路上。一方面，政府重拳打擊藥品“黑市”，斬?cái)嗪逄巸r(jià)榨取患者“救命錢”的行為，為患者用藥保駕護(hù)航；另一方面，企業(yè)也要秉持公德心，不為解藥品銷路燃眉之急就縱容“黑市”的倒賣行為。

喚醒藥企的良心，是處于供需兩端的直接對話；轉(zhuǎn)變醫(yī)生的處方導(dǎo)向則是調(diào)整“供需錯(cuò)位”的內(nèi)部訴求。國家逐步改變以藥養(yǎng)醫(yī)旨在緩解看病貴的問題，就是要減少處方對藥品使用的主觀干擾。這需要政府加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)，聯(lián)合醫(yī)院制定行之有效的制度，利用互聯(lián)網(wǎng)等手段，實(shí)現(xiàn)處方透明公開。從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙约拣B(yǎng)醫(yī)”，鼓勵切實(shí)為患者用藥各方面著想的醫(yī)生，讓廉價(jià)好藥成為用藥自覺與共識。

6月1日《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》刊文《“救命藥”全國告急》稱，藥品緊缺，政府首先應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任，對這些藥品最起碼應(yīng)該予以保證、配備和組織生產(chǎn)。另一種解決途徑則是從醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)角度考量，很多中國短缺藥均可以便宜的價(jià)格從印度買到。印度是仿制藥大國和強(qiáng)國，大量藥品價(jià)格低廉、出口歐美國家。與專利藥相比，仿制藥在劑量、安全性、效力、作用、質(zhì)量以及適應(yīng)癥上幾乎完全相同，但均價(jià)只有專利藥的1%～40%。據(jù)上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心首席顧問胡善聯(lián)介紹：“印度藥80%的原料來自于中國，由于重視研發(fā)、制備工藝且政府大力支持仿制，加上監(jiān)管很嚴(yán)，仿制藥質(zhì)量不錯(cuò)?！?/p>

鏈接：發(fā)達(dá)國家如何應(yīng)對藥品短缺

從世界情況看，藥品短缺是一個(gè)全球性問題。即使在醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高度發(fā)達(dá)的國家也同樣存在。據(jù)2014年一項(xiàng)對歐洲36個(gè)國家、600多家醫(yī)院的調(diào)查顯示，86%的醫(yī)院存在藥品短缺現(xiàn)象，其中既包括品牌藥的短缺，也包括仿制藥的短缺。歐美各國都不同程度地存在藥品短缺現(xiàn)象。對此，一些發(fā)達(dá)國家建立了較為完善的管理制度和系統(tǒng)，包括建立相應(yīng)的法規(guī)和指南體系，明確藥品短缺問題責(zé)任部門和相關(guān)方的責(zé)任義務(wù)，建立短缺藥品的發(fā)現(xiàn)機(jī)制、藥品短缺的處理機(jī)制及藥品退出機(jī)制。

美國通過建立完善的法律和指南體系為有效處理藥品短缺問題奠定了基礎(chǔ)。美國的醫(yī)療服務(wù)體系是以市場調(diào)節(jié)機(jī)制為主的。美國政府應(yīng)對藥品短缺問題的方式，是通過對藥品市場的前瞻性監(jiān)測，然后以食品和藥物管理局（FDA）為主導(dǎo)介入，協(xié)調(diào)多方利益，采用市場手段來調(diào)節(jié)短缺藥品的供需狀態(tài)。

英國衛(wèi)生服務(wù)體系是以政府調(diào)控為主的,國民醫(yī)療保健體系(NHS)基于國家財(cái)稅支持為全體英國國民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。但醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)依然以市場為導(dǎo)向。英國應(yīng)對藥品短缺的方式是NHS密切監(jiān)測藥品短缺情況，然后通過和醫(yī)藥廠商的協(xié)商來解決問題。

在加拿大，出現(xiàn)藥品短缺的一個(gè)重要成因是與美國的藥品貿(mào)易。由于加拿大的藥品價(jià)格低于美國，所以很多美國民眾通過網(wǎng)絡(luò)訂購等方式從加拿大獲得藥品，從而對加拿大藥品市場產(chǎn)生沖擊。為防止可能出現(xiàn)的藥品短缺問題，加拿大政府制定法律對大宗藥品出口進(jìn)行限制，并通過限制本國醫(yī)生在美國處方上的簽字權(quán)，來防止藥品的大量外流。

日本、韓國、新加坡等亞洲國家，對于極易出現(xiàn)短缺的罕見病藥品、兒童用藥的開發(fā)和生產(chǎn)提供了相應(yīng)鼓勵政策。日本厚生勞動省于1993年開始實(shí)施罕用藥發(fā)展計(jì)劃，主要是為那些維持生命必需的、無利潤的藥物提供支持。迄今為止，日本厚生勞動省已經(jīng)指定了182種“孤兒藥”（即罕用藥），其中97種是作為新藥批準(zhǔn)的。在韓國，罕見藥品會獲得6年的市場獨(dú)占期，且韓國政府將補(bǔ)償1/2～1/3的罕用藥費(fèi)用和看病費(fèi)用，以此促進(jìn)罕見藥品的開發(fā)和應(yīng)用。在新加坡，罕用藥品審批時(shí)將獲得最高優(yōu)先權(quán)，通過后能獲得10年的市場獨(dú)占期。

責(zé)編/花語