莊云強(qiáng)，張 軍，周 龍，景靈勇，劉觀燚

·論 著·

微型鋼板治療橈骨小頭骨折安全區(qū)的確定

莊云強(qiáng)，張 軍，周 龍，景靈勇，劉觀燚

目的 確定微型鋼板固定橈骨小頭骨折術(shù)中安全區(qū)范圍，避免鋼板固定對(duì)上尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的影響及術(shù)中對(duì)橈神經(jīng)深支及血運(yùn)的破壞，最大程度地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的功能。方法 回顧性分析2012年1月～2014年11月收治的45例在確定安全區(qū)后采用微型鋼板手術(shù)治療的橈骨小頭骨折，其中MasonⅡ型30例，Mason Ⅲ型15例。男性23例，女性22例；年齡18～69歲(平均41.5歲)。術(shù)中按照橈骨小頭解剖位置(Smith法)、周圍關(guān)節(jié)軟骨形態(tài)、Caputo法及前臂旋轉(zhuǎn)方法確定鋼板放置后對(duì)上尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)有無(wú)影響。結(jié)果 經(jīng)過(guò)12～18個(gè)月的隨訪(平均15.1個(gè)月)，術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈弧度平均為135°(100°～145°)；前臂旋轉(zhuǎn)范圍平均為126°(120°～150°)，旋前平均為53°(45°～65°),旋后平均為73°(65°～76°)。按Broberg-Morrey評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例、良10例、可3例，優(yōu)良率93.3%。隨訪期間，出現(xiàn)2例內(nèi)固定失效，鋼板、螺釘松脫，影響旋轉(zhuǎn)功能，未出現(xiàn)骨折不愈合、橈骨小頭壞死、感染及橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 微型鋼板內(nèi)固定治療橈骨小頭骨折，鋼板放置于安全區(qū)內(nèi)對(duì)前臂旋轉(zhuǎn)無(wú)影響，術(shù)中可通過(guò)4種方法綜合使用來(lái)確定微型鋼板放置的安全區(qū)。

橈骨小頭骨折； 內(nèi)固定； 鋼板； 安全區(qū)

橈骨小頭骨折約占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。單純的橈骨小頭骨折僅約占5%，而絕大多數(shù)均伴有其他損傷[1-4]。常見(jiàn)的手術(shù)方法有橈骨小頭切除、克氏針內(nèi)固定術(shù)、微型鋼板內(nèi)固定術(shù)、橈骨小頭置換等，微型鋼板放置不當(dāng)會(huì)引起前臂旋轉(zhuǎn)功能影響。筆者2012年1月～2014年11月收治橈骨頭骨折45例，在安全區(qū)內(nèi)采用切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組45例，男性23例，女性22例；年齡18～69歲，平均41.5歲。其中左側(cè)19例，右側(cè)26例，均為閉合性骨折。受傷原因：道路交通傷21例，摔傷14例，高處墜落傷10例。根據(jù)Mason分型：Ⅱ型30例,Ⅲ型15例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷6例，外側(cè)副韌帶損傷8例，排除合并肘關(guān)節(jié)周圍其他骨折的病例。于傷后3～8d行切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)，平均4.5d。

2 手術(shù)方法

首選臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(效果不理想者聯(lián)合全身麻醉)?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢置于手術(shù)臺(tái)。采用Kocher肘外側(cè)入路，通過(guò)肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙暴露肱橈關(guān)節(jié)，注意前臂旋前，保護(hù)骨間背神經(jīng)，切開(kāi)部分旋后肌及環(huán)狀韌帶即可顯露骨折的橈骨小頭。使用克氏針預(yù)先復(fù)位固定骨折塊，放置微型鋼板前通過(guò)4種方法大致確定安全區(qū)范圍：(1)根據(jù)橈骨小頭周圍軟骨面的寬窄程度與尺骨的橈骨切跡對(duì)合旋轉(zhuǎn)部分軟骨面較寬,未累及旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面的軟面有退化區(qū),鋼板放置在軟骨退化區(qū)范圍。(2)將前臂放置于中立位，證實(shí)鋼板放置范圍在橈骨莖突和橈骨背側(cè)Lister’s區(qū)域。(3)將前臂中立位，根據(jù)Smith和Hotehkiss[5]研究，橈骨小頭外側(cè)有110°的安全區(qū)域，即前臂中立位時(shí)，在橈骨頭及橈骨頸外側(cè)等分線的前方65°及后方45°為解剖安全區(qū)。(4)將前臂極度旋前及極度旋后，確定上尺橈關(guān)節(jié)的非關(guān)節(jié)面。術(shù)中C型臂透視以明確骨折復(fù)位及鋼板固定情況后，再次極度旋前及極度旋后，確保鋼板對(duì)肘關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)功能無(wú)影響。沖洗切口，縫合環(huán)狀韌帶，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊，常規(guī)放置引流管一條，逐層縫合至皮膚。

3 術(shù)后處理

術(shù)后引流管放置1d。部分Mason Ⅲ型橈骨小頭骨折(本組5例)由于骨折塊較小，固定不夠牢靠，予上肢石膏托固定3周后開(kāi)始功能鍛煉；大多數(shù)橈骨小頭骨折(本組40例)在微型鋼板固定后固定牢固，術(shù)后不再使用石膏托固定，術(shù)后第2天前臂吊帶懸吊，開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)練習(xí)，允許進(jìn)行輕柔的主動(dòng)和被動(dòng)旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，避免前臂旋前位的強(qiáng)力屈肘活動(dòng)，以減少骨折端的應(yīng)力。術(shù)后根據(jù)Broberg和Morrey評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能。

結(jié) 果

經(jīng)過(guò)12～18個(gè)月的隨訪(平均15.1個(gè)月)，所有骨折均獲得愈合。術(shù)后肘關(guān)節(jié)伸屈弧度平均為135°(100°～145°)，前臂旋轉(zhuǎn)范圍平均為126°(120°～150°)，旋前平均為53°(45°～65°)，旋后平均為73°(65°～76°)。按Broberg-Morrey評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)32例、良10例、可3例;優(yōu)良率93.3%。隨訪期間，出現(xiàn)2例內(nèi)固定失效，鋼板、螺釘松脫，影響旋轉(zhuǎn)功能，未出現(xiàn)骨折不愈合、橈骨頭壞死、感染及橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例見(jiàn)圖1。

a b c d

e f g h i j

圖1 患者男性，32歲。a～d.術(shù)前X線片及CT提示肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨小頭骨折;e、f.術(shù)者極度旋前及極度旋后，判斷鋼板是否影響肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn);g、h.術(shù)后1個(gè)月肘關(guān)節(jié)CT，鋼板固定牢固，關(guān)節(jié)面平整；i、j.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片，骨折已愈合

討 論

隨著解剖學(xué)和生物力學(xué)的深入研究，橈骨小頭具有傳導(dǎo)肱橈關(guān)節(jié)應(yīng)力和維持肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的功能被逐漸認(rèn)識(shí)，橈骨小頭的完整性對(duì)于肘關(guān)節(jié)的功能至關(guān)重要。肱橈關(guān)節(jié)傳遞約60%的縱向載荷[7]，同時(shí),研究表明橈骨小頭可承擔(dān)30%的外翻應(yīng)力,對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用,尤其是當(dāng)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí),橈骨頭的穩(wěn)定性作用更突出[8-10]。

對(duì)于MasonⅡ、Ⅲ型骨折，傳統(tǒng)采用橈骨小頭切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)橈骨長(zhǎng)度變短，橈骨上端空虛，肱橈關(guān)節(jié)及上尺橈關(guān)節(jié)接觸消失，橈骨向近端移位。下尺橈關(guān)節(jié)半脫位或骨間膜增寬繼發(fā)肘腕關(guān)節(jié)和前臂疼痛[11]，肘關(guān)節(jié)僵硬、力量減低、肘外翻及尺神經(jīng)病變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因此重建橈骨小頭保持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)非常重要。目前橈骨小頭Mason Ⅱ、Ⅲ型骨折的治療主要以手術(shù)為主，對(duì)于粉碎不嚴(yán)重者應(yīng)用克氏針、可吸收螺釘、空心螺釘、微型鋼板等進(jìn)行內(nèi)固定[12]。近年來(lái)隨著橈骨小頭假體的發(fā)展，對(duì)于MasonⅢ型骨折粉碎難以固定者，橈骨小頭置換也取得了良好的治療效果。早期治療多采用螺釘或克氏針固定,克氏針缺乏加壓作用,難以獲得堅(jiān)強(qiáng)固定,術(shù)后往往需要石膏輔助固定；同時(shí)克氏針有滑移,針尾激惹疼痛,導(dǎo)致骨折不愈合或功能障礙,甚至需再次行橈骨頭切除?？晌蔗旊m有避免二次手術(shù)取出的優(yōu)點(diǎn)，但其強(qiáng)度有限，不能進(jìn)行早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。微型鋼板固定治療橈骨頭骨折不僅可以恢復(fù)橈骨近端的解剖關(guān)系和橈骨小頭關(guān)節(jié)面的完整，還可以使骨折獲得可靠的支撐固定，有利于早期功能活動(dòng)。張力丹等[11]報(bào)道微型鋼板組的療效優(yōu)于單純螺釘組和克氏針組，單純螺釘組和克氏針組之間的療效差異不顯著。

筆者認(rèn)為，對(duì)于能保留自身橈骨小頭的應(yīng)盡量保留，在不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的前提下選用合適的內(nèi)固定物，微型鋼板具有可塑性、微小、厚度薄的特點(diǎn)，可用于治療橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ型骨折，并減少螺釘使用數(shù)量，固定牢固滿意，可早期功能鍛煉。橈骨小頭四周為一環(huán)狀關(guān)節(jié)面，與尺骨的橈骨切跡對(duì)合，內(nèi)固定放置在軟骨面上，放置不當(dāng)會(huì)引起前臂旋轉(zhuǎn)障礙，因此鋼板需放在安全區(qū)內(nèi)，術(shù)中需明確范圍，有四種方法可以確定：(1)Smith和Hotehkiss[5]認(rèn)為,內(nèi)固定應(yīng)放置在橈骨頭外側(cè)約110°的區(qū)域,即前臂中立位時(shí),在橈骨頭及橈骨頸外側(cè)等分線的前方65°及后方45°為解剖安全區(qū)。這個(gè)區(qū)域在前臂作最大旋前和旋后時(shí)均不會(huì)與尺骨關(guān)節(jié)面接觸。(2)橈骨頭周圍軟骨面的寬窄程度,與尺骨的橈骨切跡對(duì)合旋轉(zhuǎn)部分軟骨面較寬,未累及旋轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)面的軟骨面有退化區(qū), 內(nèi)固定應(yīng)放置的安全區(qū)在軟骨退化區(qū)范圍。(3)安全區(qū)的確定即為前臂處于中立位，橈骨莖突和橈骨背側(cè)Lister’s結(jié)節(jié)之間沿著橈骨干縱向軸對(duì)應(yīng)到橈骨小頭的相應(yīng)區(qū)域[13]。此區(qū)域是上尺橈關(guān)節(jié)的非關(guān)節(jié)部分，鋼板必須置于此范圍內(nèi)。(4)術(shù)中將前臂盡可能旋后,在橈骨頭上尺橈關(guān)節(jié)吻合處作一記號(hào),同樣前臂盡可能旋前,在橈骨頭上尺橈關(guān)節(jié)吻合處作一記號(hào)，兩記號(hào)間偏后即是上尺橈關(guān)節(jié)的非關(guān)節(jié)部分，鋼板必須置于此范圍內(nèi)。四種方法均可確定鋼板固定的安全區(qū)，最簡(jiǎn)單的方法是尋找橈骨頭周圍軟骨退化區(qū)，結(jié)合其他三種方法，本組未發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)鋼板固定影響上尺橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)。

綜上所述，橈骨小頭MasonⅡ、Ⅲ型骨折應(yīng)用微型鋼板固定時(shí)，只要將鋼板放置在安全區(qū)內(nèi)，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，特別是旋轉(zhuǎn)功能影響極小，術(shù)中應(yīng)引起重視，需用四種方法核實(shí)放置位置，放置后應(yīng)旋轉(zhuǎn)前臂再次證實(shí)位置合理。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The position determination of “safe zone” in the treatment of radial head fracture with mini-plate

ZHUANGYun-qiang,ZHANGJun,ZHOULong,JINGLing-yong,LIUGuan-yi

(The Sixth Hospital of Ningbo City,Ningbo 315040，China)

Objective To study the position of the safe zone of radial head fracture with miniplate in order to avoid side effects on the forearm’s rotating range and reduce damages of nerve and blood supply system,so as to realize the maximum function recovery of the forearm. Methods Totally 45 cases of radial head fracture from Jan.2012 to Nov.2014 treated in our hospital was retrospectively studied. Mini-plates were used in all 45 cases after determining the safe zone,among which 30 cases were Mason Type Ⅱ and 15 cases were Mason Type Ⅲ,including 23 male cases and 22 female cases with an average of 41.5(18-69) years old. Four methods(the anatomical location of the radial head,the shape of articular cartilage,the methods of Caputo and the forearm rotation ) were used to confirm the influence of plates position on the rotation of ulnar radial joints. Results All of the 45 patients were followed up for 12 to 18 months with an average of 15.1 months. The average postoperative elbow flexion arc was 135°(100 °-145 °),the average range of forearm rotation was 126°(120°-150°),the average pronation was 53°(45°-65°) and the average supination was 73°(65°-76°). According to the evaluation standards of Broberg-Morrey,the outcome was excellent in 32 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,and the excellent and good rate was 93.3%. During the follow-up,fixation failure and loosened plate and screw occurred in two cases,restricting the activity of the proximal radio-ulnar joint. No case occurred nonunion,necrosis,infection or radial nerve injury. Conclusion There is no effect on the rotation of forearm when the plate is plated in the safe zone,and four methods can be used in determining the safe zone.

radial head fractures; internal fixation; plate; safe zone

1009-4237(2016)11-0656-03

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2014KYA201)

315040 浙江，寧波市第六醫(yī)院

R683.41

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.005

2016-01-04)