馬照成 馮西恩 徐瑞彩

(1.青島阜外心血管病醫(yī)院皮膚科，青島 266034;2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院皮膚科，煙臺(tái) 264000；3.青島阜外心血管病醫(yī)院婦科，青島 266034)

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·短篇論著·

復(fù)發(fā)性甲真菌病的治療策略及安全性評(píng)估

馬照成1馮西恩2徐瑞彩3

(1.青島阜外心血管病醫(yī)院皮膚科，青島 266034;2.煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院皮膚科，煙臺(tái) 264000；3.青島阜外心血管病醫(yī)院婦科，青島 266034)

甲真菌??；復(fù)發(fā)；伊曲康唑；甘露聚糖肽；序貫療法；安全性；臨床試驗(yàn)

我院皮膚科自2009年6月～2012年3月，采用伊曲康唑、甘露聚糖肽序貫療法，治療復(fù)發(fā)性甲真菌病29例，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均來(lái)自我院皮膚科，所有患者均曾經(jīng)口服伊曲康唑，治愈后2 a內(nèi)復(fù)發(fā)。其中男性15例，女性14例，年齡35～59歲，平均40歲；手指甲15例，足趾甲14例，手足甲共患9例；所有病例真菌圖片或培養(yǎng)陽(yáng)性。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠、哺乳期婦女，口服利福平、特非那丁、環(huán)孢菌素、西米替丁等藥物，6個(gè)月內(nèi)接受系統(tǒng)抗真菌藥物治療，有心、肝、腎、肺及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，血常規(guī)異常者，對(duì)口服藥物過(guò)敏者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

沒(méi)有按規(guī)定用藥或自行終止治療者，治療期間擅自應(yīng)用其他抗真菌藥物者，由于發(fā)生不良反應(yīng)而中斷治療者。

1.4 治療

伊曲康唑200 mg,2次/d，中餐、晚餐后立即服用，服1周，停3周。1周后口服甘露聚糖肽10 mg,3次/d，連服2周，停2周。4周為1個(gè)療程，手指甲3個(gè)療程，足趾甲4個(gè)療程。每個(gè)療程開(kāi)始前，檢查肝臟、腎臟功能、血、尿常規(guī)。

1.5 觀察

選擇毎例患者最嚴(yán)重的病甲作為靶甲，每4周復(fù)診1次，觀察靶甲的變化并記錄靶甲的長(zhǎng)度，治療結(jié)束后，指甲12周，趾甲24周，對(duì)靶甲進(jìn)行真菌鏡檢或培養(yǎng)，評(píng)價(jià)真菌療效，同時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效和復(fù)發(fā)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[1]

包括臨床療效和真菌學(xué)療效。臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無(wú)效四級(jí)。痊愈為新甲完全長(zhǎng)出，甲板光滑平整、有色澤、明亮；顯效為新甲長(zhǎng)出≥60%；好轉(zhuǎn)為新甲長(zhǎng)出20%～59%；無(wú)效為新甲長(zhǎng)出<20%或復(fù)發(fā)。

真菌學(xué)療效評(píng)價(jià)分為兩級(jí)：真菌清除為真菌直接鏡檢或培養(yǎng)陰性；真菌未清除，真菌直接鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性。

安全性評(píng)價(jià)：治療前、治療中、治療結(jié)束后的肝臟、腎臟功能、血、尿常規(guī)檢查以及復(fù)診時(shí)詳細(xì)紀(jì)錄的不良事件。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效評(píng)價(jià)

19例患者均痊愈。

2.2 真菌學(xué)療效評(píng)價(jià)

19例患者在治療結(jié)束后，真菌鏡檢陰性。

2.3 不良反應(yīng)

僅有1例有一過(guò)性胃腸紊亂，不影響繼續(xù)用藥。

2.4 復(fù)發(fā)

所有患者在1～2 a后隨訪，或來(lái)診室復(fù)診，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討 論

甲真菌病是累及手指甲、足趾甲及其甲下的疾病，隨著伊曲康唑的廣泛應(yīng)用，甲真菌病的治愈率越來(lái)越高，但由于治療不規(guī)范，以及患者自身健康狀況等原因，治愈后患者復(fù)發(fā)率較高,影響患者的生活質(zhì)量。如何預(yù)防及治療復(fù)發(fā)一直是皮膚科醫(yī)師研究的焦點(diǎn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明：全身健康狀況特別是細(xì)胞免疫功能與該病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系[2]。伊曲康唑的作用機(jī)制主要是通過(guò)阻止真菌細(xì)胞色素P450酶的活性，從而抑制真菌的生長(zhǎng)，發(fā)揮抗真菌效應(yīng)。一旦機(jī)體免疫力降低，病原菌死灰復(fù)燃，復(fù)發(fā)就成為可能。

甘露聚糖肽是新型的免疫增強(qiáng)劑，通過(guò)激活MR (甘露糖受體)和MBL (甘露聚糖肽結(jié)合凝集素)兩條途徑，改善和增加機(jī)體的免疫功能和應(yīng)激能力。提升外周血白細(xì)胞、激活吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、T、B細(xì)胞亞群，誘生干擾素、白細(xì)胞介素及腫瘤壞死因子。甘露聚糖肽能作用于骨髓造血干細(xì)胞，促進(jìn)肝細(xì)胞生長(zhǎng)增值活躍，從而產(chǎn)生良好的造血效應(yīng)，保護(hù)因化療或放療損傷骨髓造血肝細(xì)胞[3]。醫(yī)學(xué)研究表明：細(xì)胞免疫反應(yīng)可維持半年以上[4]。與抗真菌藥序貫沖擊療法，能明顯增加炎癥細(xì)胞尤其是巨噬細(xì)胞的吞噬功能，從而增加抗菌活性[5]，同時(shí)也加強(qiáng)了伊曲康唑的后遺效應(yīng)，發(fā)揮協(xié)同作用[6]，達(dá)到有效預(yù)防和治療甲真菌病復(fù)發(fā)的目的。國(guó)產(chǎn)甘露聚糖肽價(jià)格低廉，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究表明，伊曲康唑沖擊療法、聯(lián)合免疫增強(qiáng)劑甘露聚糖肽序貫療法，對(duì)治療復(fù)發(fā)性甲癬，同時(shí)預(yù)防其復(fù)發(fā)是安全有效的，且極大地提高了治愈率。該療法容易讓患者產(chǎn)生信任，樂(lè)于接受治療[7]，對(duì)體內(nèi)深部臟器真菌病的防治也有借鑒意義，具有積極的臨床治療價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

[1] 馬照成，蓋立芳.特比萘芬治療頑固性手、足癬的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志，2008,3(1)：36-37.

[2] 王振文.淺部真菌病的病理生理[J].皮膚病與性病，2014，36(1)：9-10.

[3] Webster NR,Galley HB.Immunomodulation in the critically ill[J].Bri J Anaesth,2009,103 (1):70-81.

[4] 蔚挺.現(xiàn)代內(nèi)科治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：346-353.

[5] 焦健，李春陽(yáng)，徐永豪，等.伊曲康唑聯(lián)合療法治療4例深部真菌病臨床觀察[J].中國(guó)麻風(fēng)皮膚病雜志 2008，24(10)：780-783.

[6] 譚靜文，劉偉，劉偉霞,等.伊曲康唑聯(lián)合卡珀芬凈或特比萘芬對(duì)球形孢子絲菌體外抑菌作用的研究[J].中國(guó)真菌學(xué)雜志，2013，8(1)：20-25.

[7] 馮莉莉.斯皮仁諾沖擊療法治療甲真菌病的療效分析及對(duì)肝腎功能的影響[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)，2013，3(4):162-163.

[本文編輯] 王 飛

馬照成，男 (漢族)，本科，副主任醫(yī)師.E-mail:mazhaoch@163.com

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1673-3827(2016)11-0111-02

2015-10-21