楊壯智 程志文 林 霞

中西醫(yī)結合治療機械通氣伴胃腸功能障礙20例療效觀察

楊壯智 程志文 林 霞

機械通氣；胃腸功能障礙；生大黃；中西醫(yī)結合療法

慢性阻塞性肺疾病患者在進行機械通氣的治療過程中，胃腸功能障礙的發(fā)生幾率高達50%以上[1]，且明顯增加患者的死亡率。西醫(yī)治療多采用在綜合治療的基礎上加用多潘立酮等胃腸動力藥治療有一定的療效。筆者采用中西醫(yī)結合治療慢性阻塞性肺疾病伴發(fā)機械通氣過程中發(fā)生胃腸功能障礙患者20例，并與西醫(yī)綜合治療進行對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例均為我科2013年6月—2015 年3月慢性阻塞性肺疾病住院患者，臨床表現(xiàn)呼吸衰竭，均經(jīng)口氣管插管，使用機械通氣超過24h后出現(xiàn)胃腸功能障礙者，或機械通氣時間＞72h，胃腸功能障礙評分＞1分，排除其他系統(tǒng)疾病患者。40例隨機分為治療組20例，男15例，女5例，平均年齡（60.58±9.44）歲，機械通氣時間均超過24h，平均（26.58±9.44）h，胃腸功能障礙評分（1.65±0.75）分；對照組20例，男16例，女4例，平均年齡（60.78±9.59）歲，機械通氣時間均超過24h，平均（27.11±7.89）h，胃腸功能障礙評分（1.70±0.73）分；兩組性別、年齡、胃腸功能障礙嚴重程度、機械通氣時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院永嘉分院（永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院）的倫理審查，獲得倫理審查報告，兩組患者和/或家屬均簽署知情同意書。

1.2 胃腸功能障礙診斷評分標準 參照我國1995年重修MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準規(guī)定[2]：腹部脹氣，腸鳴音減弱為1分；腹部高度脹氣，腸鳴音接近消失為2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血（具有1項即可確診）為3分。排除不符合納入標準者。

2 治療方法

兩組均采用西醫(yī)綜合治療方法，根據(jù)病情的不同，選用如下的治療方案：氣管插管接呼吸機輔助通氣，AC模式，根據(jù)病情的不同，采用不同的支持強度；常規(guī)留置鼻胃管，采用百普力、康全力、能全力等進行腸內(nèi)營養(yǎng)，并于每2h回抽胃內(nèi)容物，評估胃排空能力；采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼注射液鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，維持鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）3～4分[3]；根據(jù)病情的不同，選用不同的抗生素抗感染；常規(guī)給予化痰，擴張支氣管平滑?。贿x擇性應用激素治療；營養(yǎng)支持等方法。治療組在西醫(yī)綜合治療基礎上加生大黃10～30g溫開水泡汁，取150mL鼻飼，早晚各1次。兩組均在治療3天后，檢查血液及記錄臨床療效。

觀察指標：（1）治療前后胃腸功能障礙評分變化；（2）治療前后鼻飼2h后的胃潴留量：當回抽量＞150mL時，診斷為胃潴留，應該減慢鼻飼速度，當回抽量＞200mL時暫停鼻飼；（3）治療前后膀胱內(nèi)壓的變化：患者取平臥位，經(jīng)尿道插入Forley尿管，排空膀胱后，注入50～100mL生理鹽水，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連接“T”管或三通接頭，接有創(chuàng)壓力感受器進行測定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點，通過連續(xù)動態(tài)測定；（4）治療前后24h尿量的變化；（5）治療前后測定血常規(guī)白細胞的變化、動脈血氣酸堿度、氧合指數(shù)、二氧化碳分壓的變化及生化白蛋白、肌酐、尿素氮。

統(tǒng)計學方法：應用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析，有效率以百分率（%）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料先進行組間方差分析（F-test），當組間方差齊同時，組間比較采用Student-t檢驗（非配對的t檢驗）進行統(tǒng)計，組間方差不齊時，采用校正的Studentt檢驗進行統(tǒng)計分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 治療結果

3.1 療效標準[4]臨床痊愈：臨床癥狀、體征消失。顯效:主要癥狀、體征基本消失，胃腸功能障礙診斷評分減少≥70%。有效：主要癥狀、體征均有好轉，胃腸功能障礙診斷評分減少≥30%。無效：主要癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，胃腸功能障礙診斷評分減少＜30%。計算公式：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

3.2 兩組臨床療效比較 治療組痊愈3例，顯效2例，有效12例，無效3例，總有效率85.0%；對照組痊愈1例，顯效1例，有效9例，無效9例，總有效率55.0%。治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3.3 兩組治療前后臨床觀察指標比較 兩組治療后胃潴留量均有減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），治療組較對照組減少更明顯（P＜0.05）。對照組治療后腹內(nèi)壓無明顯下降（P＞0.05），胃腸功能障礙評分無明顯改善（P＞0.05）。治療組治療后腹內(nèi)壓較治療前下降（P＜0.01），胃腸功能障礙評分較治療前明顯改善（P＜0.01），且較對照組改善明顯（P＜0.05）。治療前后兩組24h尿量均較治療前有明顯改善（P＜0.05～0.01），且治療組優(yōu)于對照組（P＜0.01）。見表1。

3.4 兩組實驗室指標比較 治療后兩組血二氧化碳分壓下降，酸中毒、氧合指數(shù)改善（P＜0.01）；治療組較對照組改善明顯（P＜0.05）。對照組治療后血肌酐下降不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療組治療后血肌酐明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。對照組治療前后C反應蛋白比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療組治療后C反應蛋白有明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組治療前后血白細胞計數(shù)均無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

4 討論

慢性阻塞性肺疾病機械通氣伴胃腸功能障礙的原因有胃腸功能的減弱，感染的因素，水電解質(zhì)的失衡，氣管插管氣囊壓不足等[5]。其臨床主要表現(xiàn)為腹脹、胃潴留、反胃、惡心嘔吐、便秘，而隨著腹內(nèi)壓的增高，可出現(xiàn)腹膜間隙綜合征，影響患者腹腔內(nèi)臟器的灌注，引起患者腎功能不全、少尿；而腹腔內(nèi)胃腸灌注不佳，更是加重胃腸功能障礙，形成惡性循環(huán)，且隨著腹內(nèi)壓的增高，影響膈肌運動，同時加重患者通氣功能障礙和心肺負擔，使患者出現(xiàn)呼吸性酸中毒，氧合指數(shù)下降，二氧化碳分壓上升等。而在胃腸功能障礙的情況下，患者全身情況不佳，也不利于感染的控制。目前西醫(yī)的治療主要以胃腸動力藥為主，如多潘立酮、莫沙比利等，主要的藥理作用為多巴胺受體拮抗劑，可使食道下部括約肌張力升高，防止胃內(nèi)容物返流，同時增加胃腸蠕動，促進胃排空。其他治療尚包括胃腸減壓，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，給予腸道益生菌，抗休克，糾正水電解質(zhì)紊亂等[10]。但因危重患者的胃腸功能障礙的病理生理很復雜，單一的西藥胃腸動力治療，雖在一定程度上可以改善胃腸功能，但療效有限，總體療效欠佳。

表1 兩組患者治療前后臨床觀察指標比較（±s）

表1 兩組患者治療前后臨床觀察指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較（±s）

表2 兩組患者治療前后實驗室指標比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組別對照組例數(shù)20治療組20治療前治療后治療前治療后血白細胞（×109/L）8.81±3.76 8.24±2.04 8.94±3.51 8.12±2.99 血pH 7.23±0.14 7.36±0.04** 7.20±0.15 7.40±0.07**△血二氧化碳分壓（mmHg）91.20±13.88 56.20±12.29** 91.45±15.29 46.50±15.07**△氧合指數(shù)（mmHg）171.85±48.42 242.00±69.94** 173.05±44.65 294.05±85.03**△血白蛋白（g/L）31.25±4.44 30.05±4.14 30.60±3.83 31.70±4.52血肌酐（μmol/L）137.10±67.22 115.80±39.81 122.30±50.10 93.10±22.69*△C反應蛋白（mg/L）61.15±25.44 58.40±19.08 62.30±27.78 44.65±22.31*△

生大黃[6]，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，屬攻下藥，性苦寒，歸脾胃大腸經(jīng)，具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)，利濕退黃等作用。臨床多應用于實熱積滯便秘等，而隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，生大黃也越來越多用于治療危重病患者的胃腸功能障礙，并取得較好療效。藥理研究表明[7-9]，生大黃能增加腸蠕動，促進排便，同時具有抗感染的作用，對多種革蘭陽性及陰性細菌有抑制作用，還有利膽和健胃的作用。大黃作用機制與增加患者血清胃動素、調(diào)節(jié)炎癥因子的含量有關[10-11]。

本研究結果顯示，與對照組比較，生大黃輔助治療組患者胃潴留量明顯減少，腹內(nèi)壓、胃功能障礙評分明顯降低，24h尿量明顯增多。對照組與治療前相比除胃潴留量和24h尿量明顯降低之外，腹內(nèi)壓和胃腸功能評分并未明顯改變。該結果表明西醫(yī)綜合治療加大黃水煎液鼻飼的治療方式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療方法。治療組治療后血pH明顯改善、二氧化碳分壓降低、氧合指數(shù)升高，同時C反應蛋白明顯降低，療效優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療。表明西醫(yī)綜合治療加大黃鼻飼的中西醫(yī)結合治療方法具有標本兼治的優(yōu)勢。

綜上所述，西醫(yī)綜合治療的基礎上加用生大黃鼻飼的治療方法對機械通氣伴胃腸功能障礙患者的治療作用明顯優(yōu)于傳統(tǒng)西醫(yī)綜合治療方法，且使用方便，無明顯不良反應。

［1］Mutlu GM，Mutlu EA，F(xiàn)actor P.GI complications in patients receiving mechanical ventilation［J］.Chest，2001，119（4）：1222-1241.

［2］王寶恩.多系統(tǒng)器官功能衰竭的概念與診斷［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1995，7（6）：331-332.

［3］蘇玉杰，葉勇，李云華，等.如意散貼敷神闕穴治療膿毒癥胃腸功能障礙療效觀察［允］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（16）：1736.

［4］Barr J1，F(xiàn)raser GL，Puntillo K，et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］.Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

［5］俞森洋.現(xiàn)代機械通氣的理論與實踐［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2000：497.

［6］鐘贛生.中藥學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：146.

［7］沈凌鴻，鄭貴軍，王君梅，等.大黃加芒硝對危重病患者胃腸功能障礙的療效觀察［允］.天津中醫(yī)藥，2013，30（3）：145-147.

［8］徐萬群，修紅，馬先福.大黃治療呼吸衰竭患者胃腸功能障礙臨床觀察［允］.中國中醫(yī)急癥，2004，13（4）：204.

［9］許靖，佘紅.大黃對危重病患者胃腸功能衰竭治療的臨床觀察［允］.吉林中醫(yī)藥，2007，27（4）：29-30.

［10］胡大朝.危重患者急性胃腸功能障礙與衰竭的病因及診治［允］.中國社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學專業(yè)，2012，14（306）：7-8.

［11］趙平，凌亦凌.胃腸激素與危重癥胃腸功能障礙的研究進展［允］.中國危重病急救醫(yī)學，2006，18（10）：634-636.

（收稿：2015-07-05 修回：2015-10-30）

浙江省溫州市公益性科技計劃項目（No.Y20140595）

浙江省永嘉縣中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科（永嘉 325102）

楊壯智，Tel：15167807697