李 寧， 原 峰， 聶玉艷， 解 軼， 符忠蓬， 耿桂啟， 黃紹強*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090 2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200090 3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200090

論 著

不同液體擴容方案對脊髓-硬膜外麻醉后產(chǎn)婦子宮胎盤循環(huán)的影響

李 寧1， 原 峰2， 聶玉艷1， 解 軼1， 符忠蓬3， 耿桂啟1， 黃紹強1*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科，上海 200090 2.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科，上海 200090 3.復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，上海 200090

目的：探討不同液體擴容方案對脊髓-硬膜外麻醉后剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦子宮胎盤循環(huán)及胎兒的影響。方法：選擇擇期在脊髓-硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦100例，美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分為Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為H組、R組，每組50例。H組產(chǎn)婦采用6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(HES)；而R組產(chǎn)婦采用乳酸林格液。兩組產(chǎn)婦于脊髓-硬膜外麻醉注藥前即刻分別快速靜脈滴注(同步負荷)HES或乳酸林格液至胎兒娩出，輸注速率為0.4 mL/(kg·min)。胎兒娩出后即停止擴容，同時根據(jù)產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況常規(guī)補液。麻醉前、麻醉后5 min采用彩色多普勒超聲測量臍血流收縮期最大血流速度/舒張期最大血流速度(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)值。胎兒娩出后，抽取臍動脈和臍靜脈血進行血氣分析，并比較胎兒的Apgar評分。術(shù)中低血壓以去氧腎上腺素0.1 mg處理。結(jié)果：脊髓-硬膜外麻醉后，兩組胎兒的臍動脈PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。RI值無論是麻醉前后還是兩組間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中H組低血壓發(fā)生率低于R組(P=0.03)。R組去氧腎上腺素使用量高于H組(P=0.001)。兩組新生兒血氣分析和Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：脊髓-硬膜外麻醉使臍血流阻力降低；與乳酸林格液比較，膠體液同步負荷顯著增加子宮胎盤灌注，術(shù)中低血壓發(fā)生率低。

同步負荷；剖宮產(chǎn)；低血壓；胎盤循環(huán)

脊髓-硬膜外麻醉由于操作簡單，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果確切等特點，已廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中。低血壓是產(chǎn)婦脊髓-硬膜外麻醉后最常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率遠高于非妊娠婦女[1]。嚴重的低血壓可能會造成產(chǎn)婦惡心、嘔吐，甚至意識喪失、循環(huán)驟停，而低血壓也造成胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[2]。大型流行病學(xué)研究[3]顯示，與全身麻醉比較，脊髓-硬膜外麻醉可能是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的一個獨立危險因素。因此，圍術(shù)期維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定至關(guān)重要。

液體擴容是目前最常用的一種預(yù)防脊髓-硬膜外麻醉后低血壓的方法，除了維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定外，還能夠降低產(chǎn)婦過強的交感神經(jīng)張力、降低子宮血管阻力、增加子宮胎盤血流，常常母親的動脈壓還沒有明顯改善，而胎盤血流已經(jīng)顯著增加了[4]。近期研究[5]顯示，膠體或晶體的同步負荷比常規(guī)預(yù)擴容更有效率。以往研究[2,6]主要集中于不同的擴容方法對產(chǎn)婦血流動力學(xué)的影響，而極少關(guān)注其對胎盤循環(huán)的作用。因此，本研究利用彩色多普勒超聲監(jiān)測脊髓-硬膜外麻醉前后臍動脈的血流變化，以評估不同液體同步負荷對脊髓-硬膜外麻醉后胎盤循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有產(chǎn)婦簽署知情同意書。選擇擬在脊髓-硬膜外麻醉(combined spinal epidural anesthesia, CSEA)下行子宮下段剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦100例。排除標準：美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)評分Ⅲ級及以上、妊娠高血壓綜合征、原發(fā)性慢性高血壓、妊娠糖尿病、心臟病、肥胖(體質(zhì)量>100 kg)或體質(zhì)量過輕(<50 kg)、孕周<37周、多胎妊娠、胎兒宮內(nèi)窘迫、羊水過少、年齡<18或>40歲、椎管內(nèi)阻滯禁忌以及阻滯失敗。采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為H組、R組，每組50例。兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、孕周及手術(shù)時間等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 2組產(chǎn)婦圍術(shù)期基線資料對比 N=50,

1.2 麻醉、擴容方法及血流學(xué)指標 所有產(chǎn)婦均無術(shù)前用藥，入室后開放右前臂靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。產(chǎn)婦右側(cè)臥位，常規(guī)消毒后采用針內(nèi)針技術(shù)，選擇L3-4間隙行CSEA，穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，注射時間為15 s。然后向頭端留置硬膜外導(dǎo)管3～5 cm，改平臥位后左傾15°，常規(guī)面罩吸氧3 L/min。采取同步負荷方式，在蛛網(wǎng)膜下腔給藥前，H組產(chǎn)婦快速靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬汶，批號：81Hb072，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)；R組產(chǎn)婦采用乳酸林格液。靜脈滴注速率為0.4 mL/(kg·min)。觀察產(chǎn)婦脊髓-硬膜外麻醉后感覺阻滯平面的變化，記錄脊髓-硬膜外麻醉5 min后感覺阻滯平面和最高阻滯平面，調(diào)節(jié)感覺阻滯平面至T6水平后手術(shù)。在胎兒娩出后即停止擴容，根據(jù)產(chǎn)婦血流動力學(xué)情況常規(guī)補液。術(shù)中產(chǎn)婦發(fā)生心動過緩(HR<50次/min)時，靜脈注射阿托品0.5 mg，必要時重復(fù)；血壓測量間隔1 min，低于基礎(chǔ)值20%時靜脈注射去氧腎上腺素0.1 mg，必要時重復(fù)。統(tǒng)計各組低血壓的發(fā)生率、收縮壓的最低值、升壓藥的使用量等。胎兒娩出后抽臍靜脈血和臍動脈血，采用手持式血氣分析儀(i-STATE 300型，雅培，美國)進行血氣分析和血乳酸測定，結(jié)合Apgar評分評估對胎兒的影響。

1.3 超聲檢測方法及相關(guān)指示 受試者入室后左側(cè)臥位，將彩色多普勒超聲(M-Turbo型，索諾聲，美國)扇形探頭(2～5 MHz凸陣式掃描探頭，索諾聲，美國)放在受試者腹部子宮部位尋找靠近胎盤位置的臍帶，測量臍動脈血流速度波形。獲得胎兒連續(xù)5～7個心動周期波形后凍結(jié)，選擇連續(xù)的4個波形進行手動描記，超聲機器自動計算臍血流數(shù)值后記錄收縮期最大血流速度/舒張期最大血流速度(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)值。分別在脊髓-硬膜外麻醉開始前及注藥后5 min于同一位置測量臍血流值，取4次測量平均值以降低采樣誤差和技術(shù)偏倚。所有超聲數(shù)據(jù)由1位經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師獨立完成，以降低觀察者間的誤差。超聲波束取樣角度和血流方向之間的角度盡可能接近0°(在所有情況下都應(yīng)<20°)，且麻醉后臍血流測量時間不超過1 min。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦血流動力學(xué)資料 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.49)。CSEA后R組低血壓發(fā)生率高于H組(P=0.03)，兩組間最高和最低收縮壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中去氧腎上腺素使用量R組高于H組(P=0.001，表2)。

2.2 臍血流資料 脊髓-硬膜外麻醉前，兩組產(chǎn)婦臍血流值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，無論是H組還是R組，臍動脈PI和S/D值均降低(P<0.05)，而RI值無明顯變化。脊髓-硬膜外麻醉后5 min，H組S/D值明顯低于R組(P=0.04)，而兩組間PI和RI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

2.3 新生兒資料 兩組數(shù)據(jù)各有1例血氣分析失敗。2組胎兒臍動靜脈血氣值、血乳酸值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組胎兒新生兒1 min和5 min Apgar評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表2 圍術(shù)期血流動力學(xué)及術(shù)中血管收縮藥物使用情況 N=50

1 mmHg=0.133 kPa

表3 臍血流數(shù)據(jù) N=50,

*P=0.04與R組比較；△P<0.05與麻醉前比較

表4 兩組新生兒資料對比 N=48,

3 討 論

同步負荷是指局部麻醉藥鞘內(nèi)注射的同時進行快速的液體擴容。脊髓-硬膜外麻醉時外周血管(下肢及內(nèi)臟血管)擴張導(dǎo)致主要的容量血管血容量減少。即使是術(shù)前預(yù)擴容，主要的容量血管也會隨外周血管的擴張而收縮。同步負荷直接擴充主要的容量血管，在防治母體低血壓方面比預(yù)擴容更有效率[7]。

晶體與膠體的同步負荷在預(yù)防產(chǎn)婦低血壓的效果方面研究較少。Gunusen等[8]報道了1 L的晶體同步負荷復(fù)合小劑量麻黃堿(1.25 mg/min)在預(yù)防麻醉后低血壓方面優(yōu)于膠體液預(yù)擴容。McDonald等[9]第1次比較了1 L HES與1L 晶體液分別在麻醉后5 min內(nèi)快速擴容，同時以去氧腎上腺素(100 μg/min)滴注維持母體的收縮壓基礎(chǔ)值，未發(fā)現(xiàn)兩組母體心排量以及去氧腎上腺素使用量有差異。作者認為混合使用去氧腎上腺素時，膠體液與晶體液擴容效果在母體心排量的影響上無差異。但是預(yù)防性使用升壓藥是否合適還存在爭議。有研究[10]顯示，預(yù)防性使用升壓藥物可能會帶來母體高血壓和胎兒酸血癥等問題。晶體或膠體同步負荷對子宮胎盤循環(huán)的影響目前還未見報道。晶體液特點是廉價但血管內(nèi)維持時間短；膠體液則在血管內(nèi)停留時間長，但是可能存在變態(tài)反應(yīng)、腎毒性、影響凝血等缺點[12]。既往文獻在擴容選擇上具體是晶體液還是膠體液尚無定論[1,11]。本研究中圍術(shù)期低血壓總體發(fā)生率與先前研究一致，其中R組低血壓發(fā)生率和去氧腎上腺素使用量均高于H組，提示H組同步負荷效果優(yōu)于R組。

有研究[13]認為，懷孕期間母體平均動脈壓降低時，母體通過骨盆血液循環(huán)調(diào)節(jié)來維持胎兒的灌注。早先的研究主要觀察硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時胎盤多普勒血流變化，由于不同的分娩鎮(zhèn)痛方案導(dǎo)致不同的臍血流阻力[13-14]。同硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，脊髓-硬膜外麻醉對交感神經(jīng)阻滯更為嚴重，而以往關(guān)于脊髓-硬膜外麻醉前后臍動脈血流檢測的報道較少。

胎兒血流的彩色多普勒超聲監(jiān)測是評估胎盤循環(huán)非侵入性檢查的良好評價手段。主要檢測臍動脈波形以及臍血流指數(shù)(RI、PI、S/D)。PI同增加的血管阻力線性相關(guān)，而RI和S/D同阻力拋物線相關(guān)[15]。臍動脈多普勒波形反應(yīng)了血細胞流速在心動周期中的暫時性變化。當胎兒的微血管阻力增加時，臍動脈搏動增加，血管舒張期縮短導(dǎo)致多普勒流速波形表現(xiàn)異常[16]。本研究中，脊髓-硬膜外麻醉后，臍動脈波形顯示為低阻力拋物線樣，與麻醉前波形相似。

臍血流指數(shù)評估用于研究血管床遠端到所監(jiān)測血管的阻力。低血管指數(shù)常見于供應(yīng)器官(如胎盤)持續(xù)灌注。臍動脈PI值與胎盤血管阻力正相關(guān)，與胎盤血流容量負相關(guān)[16]。本研究中麻醉后2組PI值均降低，說明脊髓-硬膜外麻醉后胎盤血管阻力降低、胎盤血容量增加；2組間PI值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究未能觀察到脊髓-硬膜外麻醉前后臍血流RI值的明顯改變。S/D值亦是反映臍動脈阻力的指標，當胎盤血管高阻力導(dǎo)致舒張期流速降低時，S/D值增加。研究[17]顯示，過高的S/D值預(yù)測新生兒進入NICU率高。本研究中，2組麻醉前后S/D值均降低可能的原因是脊髓-硬膜外麻醉后回心血量減少，胎盤灌注增加導(dǎo)致S/D值降低；而H組下降幅度要大于R組(P=0.04)，提示脊髓-硬膜外麻醉后H組胎盤灌注優(yōu)于R組，說明羥乙基淀粉同步負荷增加子宮胎盤灌注效果優(yōu)于乳酸林格液。

本研究中2組胎兒臍動靜脈血氣、血乳酸、Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與先前的研究[1]結(jié)果一致。關(guān)于母體低血壓導(dǎo)致胎盤灌注降低所引起的胎兒生理改變還是存在爭議[18]。高危妊娠人群圍術(shù)期低血壓對胎兒的影響缺乏研究，臍血流值在高危妊娠人群中與胎兒預(yù)后的相關(guān)性值得進一步研究。

本研究也有一定的局限性：首先，由于脊髓-硬膜外麻醉起效迅速，無法持續(xù)進行臍血流監(jiān)測。其次，由于多普勒超聲的操作時間局限性，沒有進行子宮動脈監(jiān)測。另外，本研究沒有選擇高危妊娠人群產(chǎn)婦。一般認為彩色多普勒超聲監(jiān)測胎兒血流對高危妊娠人群的監(jiān)測更有價值，如臍血流超聲監(jiān)測能夠早期發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積產(chǎn)婦胎兒的風險[19]。由于高危妊娠人群圍術(shù)期的血流動力學(xué)更不穩(wěn)定[20-21]。因此在高危妊娠人群行剖宮產(chǎn)手術(shù)時，圍術(shù)期臍血流值的變化是否更具有臨床意義，還值得進一步研究。

[1] NGAN K W.Prevention of maternal hypotension after regional anaesthesia for caesarean section[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2010, 23(3): 304-309.

[2] BANERJEE A, STOCCHE R M, ANGLE P, et al.Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery: a meta-analysis[J].Can J Anaesth, 2010, 57(1): 24-31.

[3] LAUDENBACH V, MERCIER F J, ROZE J C, et al.Anaesthesia mode for caesarean section and mortality in very preterm infants: an epidemiologic study in the EPIPAGE cohort[J].Int J Obstet Anesth, 2009, 18(2): 142-149.

[4] GOGARTEN W, STRUEMPER D, GRAMKE H F, et al.Assessment of volume preload on uteroplacental blood flow during epidural anaesthesia for Caesarean section[J].Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359-362.

[5] MERCIER F J.Cesarean delivery fluid management[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2012, 25(3): 286-291.

[6] DYER R A, REED A R.Spinal hypotension during elective cesarean delivery: closer to a solution[J].Anesth Analg, 2010, 111(5): 1093-1095.

[7] LOUBERT C.Fluid and vasopressor management for Cesarean delivery under spinal anesthesia: continuing professional development[J].Can J Anaesth, 2012, 59(6): 604-619.

[8] GUNUSEN I, KARAMAN S, ERTUGRUL V, et al.Effects of fluid preload (crystalloid or colloid) compared with crystalloid co-load plus ephedrine infusion on hypotension and neonatal outcome during spinal anaesthesia for caesarean delivery[J].Anaesth Intens Care, 2010, 38(4): 647.

[9] MCDONALD S, FERNANDO R, ASHPOLE K, et al.Maternal cardiac output changes after crystalloid or colloid coload following spinal anesthesia for elective cesarean delivery: a randomized controlled trial[J].Anesth Analg, 2011, 113(4): 803-810.

[10] NGAN K W, KHAW K S, NG F F.Prevention of hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: an effective technique using combination phenylephrine infusion and crystalloid cohydration[J].Anesthesiology, 2005, 103(4): 744-750.

[11] RAGHUNATHAN K, SHAW A D, BAGSHAW S M.Fluids are drugs: type, dose and toxicity[J].Curr Opin Crit Care, 2013, 19(4): 290-298.

[12] DOHERTY A, OHASHI Y, DOWNEY K, et al.Phenylephrine infusion versus bolus regimens during cesarean delivery under spinal anesthesia: a double-blind randomized clinical trial to assess hemodynamic changes[J].Anesth Analg, 2012, 115(6): 1343-1350.

[13] FRATELLI N, PREFUMO F, ANDRICO S, et al.Effects of epidural analgesia on uterine artery Doppler in labour[J].Br J Anaesth, 2011, 106(2): 221-224.

[14] CHEN L K, YANG Y M, YANG Y H, et al.Doppler measurement of the changes of fetal umbilical and middle cerebral artery velocimetric indices during continuous epidural labor analgesia[J].Reg Anesth Pain Med, 2011, 36(3): 249-255.

[15] BHIDE A, ACHARYA G, BILARDO C M, et al.ISUOG Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics[J].Ultrasound Obst Gyn, 2013, 41(2): 233-239.

[16] DOMINGUEZ E, RIVERA DEL ALAMO M M, NOVELLAS R, et al.Doppler evaluation of the effects of propofol, etomidate and alphaxalone on fetoplacental circulation hemodynamics in the pregnant ewe[J].Placenta, 2013, 34(9): 738-744.

[17] FILMAR G, PANAGOPOULOS G, MINIOR V, et al.Elevated umbilical artery systolic/diastolic ratio in the absence of fetal growth restriction[J].Arch Gynecol Obstet, 2013, 288(2): 279-285.

[18] MAAYAN-METZGER A, SCHUSHAN-EISEN I, TODRIS L, et al.Maternal hypotension during elective cesarean section and short-term neonatal outcome[J].Am J Obstet Gynecol, 2010, 202(1): 51-56.

[19] SURI V, JAIN R, AGGARWAL N, et al.Usefulness of fetal monitoring in intrahepatic cholestasis of pregnancy: a prospective study[J].Arch Gynecol Obstet, 2012, 286(6): 1419-1424.

[20] GOGARTEN W.Preeclampsia and anaesthesia[J].Curr Opin Anaesthesiol, 2009, 22(3): 347-351.

[21] 張慶英，程海東.子癇前期并發(fā)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失及返流的母嬰結(jié)局[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2015, 22(2)：207-210.

[本文編輯] 葉 婷， 曉 璐

Effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation of puerperae underwent spinal-epidural anesthesia

LI Ning1, YUAN Feng2, NIE Yu-yan1, XIE Yi1, FU Zhong-peng3, GENG Gui-qi1, HUANG Shao-qiang1*

1.Department of Anesthesiology, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 2.Department of Obstetrics, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China 3.Department of Ultrasound, Obstetrics and Gynecology Hospital, Fudan University, Shanghai 200090, China

Objective：To compare the effects of crystalloid and colloid coload on placental circulation for puerperae underwent spinal-epidural anesthesia and fetus.Methods：Totally 100 cases scheduled for planned cesarean delivery under spinal anesthesia were recruited for this study.American Society of Anesthesiologists (ASA) score was Ⅰ-Ⅱ.Parturients were randomly selected into H group and R group, with 50 cases in each group.H group was received 6% hydroxyethyl starch 130/0.4 sodium chloride injection, while the R group was applied with Lactated Ringer solution.Two groups were received speedy injection of HES or Lactated Ringer solution before spinal-epidural anesthesia, the speed with 0.4 mL/(kg·min) until delivery.The dilatation stopped immediately after delivery, and puerperal received routine infusion according to haemodynamics.Before anesthesia, 5 min after anesthesia, the systolic/diastolic ratios (S/D), pulsatility index (PI)and resistance index (RI)were detected by using color Doppler ultrasound.After delivery, the umbilical artery blood and umbilical veins blood were analyzed, and the Apgar scores were compared.Phenylephrine 0.1 mg was applied for hypotension during surgery.Results：After spinal-epidural anesthesia, the umbilical artery PI and S/D in two groups were reduced.There was no statistical significance of RI between before anesthesia and after anesthesia or between two groups.The incidence of hypotension during surgery in H group was lower than that in R group (P=0.03).The phenylephrine requirements in R group was higher than that in H group (P=0.001).There was no statistical significance of blood gas analysis and Apgar score in two groups.Conclusions：The spinal-epidural anesthesia can lower the resistance of umbilical artery blood.Comparing to Lactated Ringer′s solution, colloid coload significantly increased placental perfusion, and decrease the incidence rate of hypotension during surgery.

coload; cesarean; hypotension; placental circulation

2016-08-13[接受日期]2016-11-21

上海市衛(wèi)生局基金(2011-219).Supported by Foundation of Shanghai Municipal Health Bureau (2011-219).

李 寧，主治醫(yī)師.E-mail: fcklining@139.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-63455050, E-mail: timrobbins71@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20150659

R 614.4+2

A