陳宏亮， 王懋莉， 張 征， 丁 昂

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺外科，上海 200011

CHEN Hong-liang, WANG Mao-li, ZHANG Zheng, DING Ang

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China

論 著

乳腺癌真空輔助旋切術后保乳手術的可行性

陳宏亮， 王懋莉， 張 征， 丁 昂

復旦大學附屬婦產科醫(yī)院乳腺外科，上海 200011

目的：探討超聲引導下真空輔助活檢(vacuum-assisted biopsy, VAB)切除乳腺癌腫塊后保乳手術的可行性與安全性。方法：選擇2008年1月至2014年12月VAB腫塊切除術后行保乳手術治療的45例浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)患者 (VAB組)。選取同一時期單發(fā)、直徑小于2 cm、腫塊切除活檢后行保乳手術的147例IDC患者為對照組。分析并比較兩組患者的臨床病理特征與預后。結果：VAB組腫塊均單發(fā)、直徑<2 cm且不可觸及，影像學檢查誤診為良性。所有VAB手術只行1次穿刺，穿刺點距離腫塊的平均距離為(2.52±0.89) cm。中位切割8次，影像學檢查示完全切除，平均手術時間(25.4±7.6) min，術中未發(fā)生活動性出血。保乳手術距VAB術平均(4.50±0.92) d；局部擴大切除病灶的各個切緣均陰性；無患者發(fā)生腫瘤細胞針道或皮膚穿刺點種植；3例殘腔殘留少量導管原位癌病灶，但無浸潤性癌灶。VAB組與對照組平均年齡、年齡構成、腫塊直徑、腫瘤組織學分級、脈管侵犯、淋巴結分期、前哨淋巴結陽性率、腫瘤分子分型及輔助治療、腋窩手術差異均無統(tǒng)計學意義。兩組間5年無病生存期(disease-free survival，DFS)和5年總生存期(overall survival，OS)差異均無統(tǒng)計學意義。 結論：VAB切除不可觸及的較小乳腺癌腫塊后續(xù)行保乳手術安全可行，值得進一步大樣本研究。

真空輔助活檢; 乳腺癌; 保乳手術; 超聲引導

超聲引導下真空輔助活檢 (vacuum-assisted biopsy, VAB)系統(tǒng)最初應用于乳房腫塊的穿刺活檢。隨著臨床經驗的積累，8G旋切刀VAB可安全有效地應用于良性腫塊的完全切除[1]。但對于惡性腫瘤，VAB僅用于活檢而不推薦用于切除術，僅少數不可觸及的乳腺癌腫塊由于術前影像學提示良性而行VAB切除術[2-6]。盡管這些小癌灶符合保乳手術的指征，但不少患者及醫(yī)務人員認為VAB切除術破壞了腫瘤整體而違反了無瘤原則，增加了腫瘤細胞局部播散風險，因此不建議采用保乳手術。目前關于VAB切除術是否增加保乳手術的復發(fā)、轉移風險，國內外少有報道。因此，本研究對此進行分析，為后續(xù)研究奠定基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月至2014年12月在我院行VAB腫塊切除術、術后病理明確為浸潤性導管癌(invasive ductal carcinoma, IDC)、后續(xù)行保乳手術的45例患者作為研究對象(VAB組)。選取同一時期單發(fā)、直徑小于2 cm行腫塊切除活檢、后續(xù)行保乳手術的147例IDC患者作為對照組。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批。

1.2 手術方法

1.2.1 VAB術 采用用美國強生公司的Mammotome-scm23K型真空輔助旋切微創(chuàng)手術系統(tǒng)及8G旋切刀，切割凹槽長度2.1 cm。術前B超定位，術中在B超引導下將含1/200 000腎上腺素的0.5%利多卡因注射到病灶周圍及皮膚穿刺點、穿刺針道。選取合適穿刺角度將旋切刀切割凹槽置于腫塊正下方，整個旋切過程在B超監(jiān)測下進行。術中旋切刀不發(fā)生縱向或水平移動，只做適當角度的旋轉，至B超顯示無腫塊，且在各個方向取得的病理標本上肉眼觀察到正常乳腺組織。關閉凹槽，退出旋切刀，局部壓迫止血10 min后無明顯活動性出血時，再次超聲探查，明確無腫瘤殘留。術后彈力繃帶局部加壓包扎48～72 h。

1.2.2 保乳手術 VAB組術前均復查B超，術前未行鉬靶的患者行鉬靶。保乳術前B超均提示VAB手術殘腔局部血腫形成(圖1)，予以體表定位。皮膚穿刺點與定位血腫的連線作為針道的皮膚投影。2014年7例手術患者行乳腺核磁共振檢查。VAB組所有患者影像學檢查均未提示多灶性病變或鈣化灶。當穿刺點與原病灶部位距離較近時(2～3 cm)，將手術殘腔、針道以及皮膚穿刺點作為一個整體，作局部擴大切除；當穿刺點距離腫塊較遠時(>3 cm)，將殘腔局部擴大切除，同時完整切除針道及皮膚穿刺點。對照組術前均行B超及鉬靶檢查，2014年12例手術患者另行乳腺核磁共振檢查。對照組所有患者影像學檢查均未提示多灶性病變或鈣化灶。術中切除原發(fā)病灶，縫合手術殘腔。術中冰凍病理提示IDC，遂行局部擴大切除手術。VAB組和對照組術中局部擴大切除的范圍包括腫瘤殘腔周圍1～2 cm的乳腺組織以及腫瘤深部的胸大肌筋膜。各個切緣、基底面以及穿刺針道、穿刺點術中冰凍病理均提示無腫瘤細胞侵及，則保乳手術成功。

圖1 保乳手術術前B超檢查病灶區(qū)域局部血腫形成

1.3 隨 訪 隨訪時間為手術日至末次隨訪的時間或腫瘤局部復發(fā)、遠處轉移或患者死亡。隨訪截至2015年4月1日?？偵鏁r間(overall survival,OS)指手術日至隨訪終止日期或患者死亡的時間；無病生存時間(disease-free survival,DFS)指手術日至第1次發(fā)現腫瘤局部復發(fā)或遠處轉移的時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行分析。組間樣本均值的比較采用t檢驗。組間樣本率的比較采用χ2檢驗；DFS及OS采用Kaplan-Meier法分析，組間生存率的比較采用Log-rank檢驗。檢驗水準(α)為0.05。

2 結 果

2.1 VAB組患者臨床病理特征及手術情況

2.1.1 術前臨床特征 VAB組45例患者均為女性，無乳腺癌家族史，腫塊不可觸及。術前B超檢查示，腫塊單發(fā)、直徑<2 cm、距離乳暈大于2 cm、血流不豐富；25例腫塊邊界清晰、23例邊界不清；BIRADS分級為3級。40歲以上患者另行鉬靶檢查，均未提示明顯鈣化灶或腫塊，BIRADS 2級或3級。45例患者均無乳頭溢液。所有患者術前臨床診斷為良性乳房腫塊，患者要求行VAB切除術。

2.1.2 VAB手術情況 所有VAB手術均1次穿刺完成。穿刺點距離定位腫塊的距離為1.50～5.50 cm，平均(2.52±0.89) cm，中位切割次數為8次(3～12次)，平均手術時間(25.42±7.64) min。術中未發(fā)生活動性出血，術后無臨床可觸及的血腫形成。

2.1.3 后續(xù)手術情況 所有患者均有保乳意愿且無保乳禁忌證或腫瘤遠處轉移。保乳手術距VAB術3～7 d，平均(4.50±0.92) d。病理檢查示所有患者局部擴大切除病灶的各個切緣均陰性。無患者發(fā)生腫瘤細胞針道或皮膚穿刺點種植。17例行腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph nodes dissection, ALND)；28例行前哨淋巴結活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)，其中6例前哨淋巴結(sentinel lymph node，SLN)陽性，繼續(xù)行ALND。保乳手術距VAB的時間與SLN轉移無顯著相關性(r=0.165,P=0.400)。3例殘腔有少量導管原位癌(ductal carcinomainsitu, DCIS)殘留，但無浸潤癌灶，該3例患者隨訪期間均未復發(fā)、轉移。其他臨床病理特征見表1。

2.1.4 術后輔助治療 所有患者術后均進行放療。35例激素受體陽性的患者術后接受內分泌治療；2例未行輔助化療(>35歲、腫瘤直徑<1 cm、中分化、無脈管侵犯或淋巴結轉移、Luminal A型)。3例接受曲妥珠單抗治療。

2.2 對照組患者的臨床病理特征 對照組147例患者均為女性，2例有乳腺癌家族史，91例腫塊可觸及、56例不可觸及；術前B超檢查示，腫塊距離乳暈大于2 cm、BIRADS分級3級及以上。40歲以上患者另行鉬靶檢查，均未提示明顯鈣化灶，BIRADS 2級及以上。147例患者均無乳頭溢液。所有患者符合保乳手術指征；保乳術后病灶各切緣均為陰性。

2.3 兩組患者的臨床病理特征比較及預后分析 兩組患者平均年齡、年齡構成、腫塊大小、腫瘤組織學分級、脈管侵犯、淋巴結分期、腫瘤分子分型、輔助治療、腋窩手術及SLN陽性率差異均無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 VAB組與對照組患者臨床病理特征的比較

指 標VAB組(N=45)對照組(N=147)P值平均年齡 x±s，歲44．42±7．7651．29±9．460．059年齡構成n(%)0．297 ≤35歲4(8．9)7(4．8) >35歲41(91．1)140(95．2)腫瘤直徑 x±s，d/cm1．17±0．281．77±0．540．113組織學分級n(%)0．068 高分化3(6．7)5(3．4) 中分化35(77．8)94(63．9) 低分化7(15．6)48(32．7)脈管侵犯n(%)0．109 陰性34(75．6)92(62．6) 陽性11(24．4)55(37．4)淋巴結分期n(%)0．410 N035(77．8)102(69．4) N14(8．9)29(19．7) N24(8．9)11(7．5) N32(4．4)5(3．4)腫瘤分子分型n(%)0．125 LuminalA17(37．8)32(21．8) LuminalB18(40．0)69(46．9) HER?24(8．9)27(18．4) TNBC6(13．3)19(12．9)輔助治療n(%) 放療45(100)146(99．3)0．579 化療43(95．6)143(97．3)0．691 內分泌治療35(77．7)99(67．3)0．182 靶向治療3(6．7)11(7．5)0．854腋窩手術n(%)0．357 SLNB22(48．9)56(38．1) ALND17(37．8)73(49．7) SLNB?ALND6(13．3)18(12．2)

HER-2：人類表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor-2)；TNBC：三陰型乳腺癌(triple-negative breast cancer)

VAB組患者中位隨訪47個月(12～81個月)，7例發(fā)生復發(fā)、轉移，其中患側腋窩淋巴結復發(fā)3例，遠處轉移4例；死亡2例。對照組中位隨訪52個月(12～84個月)，16例復發(fā)、轉移，其中患側腋窩淋巴結復發(fā)5例，遠處轉移11例；死亡9例。VAB組5年OS為87.7%，對照組5年OS為88.8%，差異無統(tǒng)計學意義；VAB組5年DFS為78.4%，對照組5年DFS為86.5%，差異無統(tǒng)計學意義(圖2)。

圖2 兩組患者的生存曲線比較OS：總生存時間; DFS：無病生存時間

3 討 論

本研究中，VAB組45例患者影像學診斷均為良性腫塊，行VAB切除術。術前誤診為良性腫塊的原因可能為：中國女性乳腺密度較高，導致鉬靶對小腫塊的檢出率較低；而超聲檢查與醫(yī)師的經驗密切相關，且小腫塊對超聲顯示血流的影響最大[7]。因此，超聲聯(lián)合鉬靶仍存在一定的假陰性率。

關于VAB術后行保乳手術，主要的質疑在于：VAB術后腫瘤細胞播散風險增加。VAB術后形成的殘腔、針道以及皮膚穿刺點是腫瘤細胞的潛在播散部位，需要在保乳術中完整切除。由于VAB術已將腫塊切除，保乳術前需準確定位病灶殘腔的位置。文獻提示，VAB活檢術后1周內84%的患者病變區(qū)域有血腫形成[8]，可以通過B超定位術后血腫來確定擴大切除的部位[9]。VAB切除術后形成的殘腔較活檢的殘腔明顯大，故B超能發(fā)現VAB切除術后發(fā)生于原病灶部位的血腫。

本研究45例患者VAB術后即刻行B超檢查未發(fā)現殘留，但保乳術后病理提示3例殘腔有DCIS殘留。李太玉等[10]對12例超聲提示良性病變且腫瘤直徑<2 cm的患者行VAB切除術后，9例殘腔見癌成分及不典型增生。因此，對于體積較小的惡性腫瘤，盡管影像學檢查示完整切除，但不等同于病理完全切除。對于惡性或癌前病變，獲得病理切緣陰性應是首要目標[11]。VAB切除腫瘤無法判斷邊緣，故必須進一步行病灶擴大切除手術。

本研究對45例患者均在保乳術中整體或單獨切除針道及皮膚穿刺點。本研究使用8G旋切刀，直徑較粗，且VAB切除術距離后續(xù)保乳手術間隔不到1周，故保乳術中可以清楚地探及針道。腫瘤細胞針道種植的發(fā)生率一般較低。任重陽等[12]報道，VAB術后針道種植率為0.8%～3.2%。Michalopoulos等[13]在超聲引導下VAB乳房腫塊切除術中使用11號旋切刀，術后未發(fā)現針道種植。VAB采用真空雙套管取材，在不退出外套管的情況下，將標本通過內套管移至體外，整個過程中標本不接觸穿刺創(chuàng)道和切口，且伴有負壓抽吸，相對減少了腫瘤細胞在創(chuàng)道、切口的種植以及血行轉移風險[14]。本研究無患者發(fā)生腫瘤細胞針道種植，與上述VAB相關器械結構以及VAB手術時一次穿刺進針、切除次數少、手術時間短、無活動性出血有關，而且絕大多數患者選取的穿刺點距離腫塊較近。Diaz等[15]則報道，352例腫瘤穿刺術后1個月發(fā)生針道種植的比例由術后即刻的42%降至15%(P<0.05)，提示針道種植的腫瘤細胞較難存活。Hoorntje等[16]認為，無論是原位癌還是浸潤性癌，保乳手術后需要常規(guī)放療，故不建議常規(guī)行針道切除。本研究認為，若術中完整切除針道可行且不明顯破壞保乳術后乳房的外形，完全切除針道比較安全。此外，Stolier等[17]報道，89例行穿刺活檢的患者中，2例發(fā)生皮膚穿刺點腫瘤細胞種植。因此，本研究將所有患者的VAB皮膚穿刺點切除。

關于VAB切除術是否增加腫瘤血行轉移的風險，本研究認為，VAB術中的負壓抽吸、術中避免活動性出血、提高手術精確度都能降低該風險，術后放化療等輔助治療也可降低腫瘤血行轉移的風險。如果能夠動態(tài)檢查血液中的腫瘤細胞，則可驗證該結論。

本研究VAB組與對照組的臨床病理特征差異無統(tǒng)計學意義，僅腫瘤切除的方式不同，且DFS和OS差異均無統(tǒng)計學意義。因此認為，VAB切除不可觸及且誤診為良性腫塊的較小乳腺癌腫塊后行保乳手術是安全可行的。只要術前充分進行影像學評估，掌握VAB手術技巧，保乳手術時完整切除殘腔、針道及皮膚穿刺點，增加術后復發(fā)轉移的風險則較小。但是，尚需進一步增加樣本量及延長隨訪時間來證實本研究結論。

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[本文編輯] 姬靜芳

Feasibility of breast-conserving surgery after breast cancer mass removal by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy

Objective：To explore the feasibility and safety of breast-conserving surgery after tumor mass removal by ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy (VAB).Methods：Forty-five cases of invasive ductal carcinoma (IDC) who underwent breast-conserving surgery after removal of tumor mass by VAB from January 2008 to December 2014 were selected as the VAB group.A total of 147 cases of IDC who underwent breast-conserving surgery after removal of tumor mass (single and less than 2 cm) by open excision during the same period were selected as the control group.The clinical-pathological characteristics and survival prognosis of the two groups were analyzed and compared.Results：All cases in VAB group had a single, impalpable tumor mass less than 2 cm, which was presumed benign according to imaging examination.There was only one puncture in all VAB operations, and the average distance from the puncture point to the tumor mass was (2.52±0.89) cm.The median incision was 8 times, the imaging examination showed complete resection, the mean operation time was (25.4±7.6) min, and no active bleeding occurred during operation.Breast conserving surgery was performed (4.50±0.92) d after VAB.Residual cavity, needle tract and skin puncture site were excised completely with negative margin.No tumor cell displacement in needle tract or skin site was observed.Ductal carcinomainsitu(DCIS) rather than invasive carcinoma was observed in residual cavity in three cases.There were no statistically significant differences between two groups either in mean age, age structure, tumor size, histological grade, vessel invasion, lymph node staging, sentinel lymph node positive rate, molecular type, adjuvant therapy or axillary surgery, or in 5-year DFS or 5-year OS as well.Conclusions：Breast-conserving surgery after impalpable small breast cancer mass removal by ultrasound-guided VAB is safe and feasible.

vacuum-assisted biopsy; breast cancer; breast-conserving surgery; ultrasound guidance

2016-03-07[接受日期]2016-06-22

陳宏亮, 碩士, 主治醫(yī)師.E-mail：13671852284@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160225

R 737.9

A

CHEN Hong-liang, WANG Mao-li, ZHANG Zheng, DING Ang

Department of Breast Surgery, Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University, Shanghai 200011, China