董希杰，趙 鴻，白祥軍

·病例報告·

富血小板纖維蛋白治療下肢術(shù)后切口感染1例報告

Use of platelet rich fibrin to treat postoperative incision infection of lower limbs: a case report

董希杰，趙 鴻，白祥軍

血小板濃縮制品正越來越多的用于促進軟組織修復(fù)，但應(yīng)用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)治療感染傷口的相關(guān)報道目前十分罕見，筆者對1例下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染經(jīng)久不愈患者應(yīng)用富血小板纖維蛋白(PRF)治療，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

骨折; 軟組織感染； 富血小板纖維蛋白

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.022

臨床資料

1 一般資料 患者男性，48歲。因從8m高處墜落致傷入院。CT提示：右脛腓骨近段粉碎性骨折，累及脛骨平臺關(guān)節(jié)面；右距骨、舟骨、第三楔骨、骰骨、脛腓骨遠端骨折，右跟骨粉碎性骨折，足底皮下少許積氣。查體：右小腿及右踝部軟組織腫脹明顯，均可見張力性水皰，右足底軟組織破損，有血性滲液。予抬高患肢、消腫抗炎等治療，半月后腫脹及水皰消退，軟組織條件好轉(zhuǎn)，于2014年10月6日行右脛骨平臺及右跟骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中復(fù)位脛骨平臺，以鎖定鋼板固定前外側(cè)平臺，然后整復(fù)跟骨骨折后放置跟骨固定鋼板1枚固定，對足底小創(chuàng)口予以清創(chuàng)縫合。術(shù)后6d右足踝部手術(shù)切口出現(xiàn)發(fā)黑滲液，內(nèi)固定鋼板外露，足底縫合部位亦可見膿性分泌物，術(shù)后14d，右膝部傷口出現(xiàn)滲液，檢查皮膚無明顯紅腫，但皮下積液，呈黃色渾濁液，出現(xiàn)上述情況后，相繼予以清創(chuàng)、負壓封閉引流及加強抗感染治療，并于2014年11月20日行右跟骨鋼板取出+右脛骨平臺及右足底萬古霉素鏈珠植入術(shù)，后感染仍未見好轉(zhuǎn)，且右膝部出現(xiàn)感染后毒素反應(yīng)，發(fā)生皮炎并有色素沉著，于2015年1月4日行右脛骨平臺鋼板及萬古霉素鏈珠+右足底萬古霉素鏈珠取出術(shù)，術(shù)后給予人工皮覆蓋負壓封閉引流治療半月未見好轉(zhuǎn)，右膝部及足底傷口出現(xiàn)大量膿性滲液。2015年1月19日始患者兩次創(chuàng)面應(yīng)用富血小板纖維蛋白(PRF)凝膠治療，間隔10d，自首次開始隨訪30d。

2 PRF凝膠制備及應(yīng)用 制備過程嚴格無菌操作：抽自體血10mL加入無任何抗凝劑的采血管中，即刻以3000r/min離心10min。靜置后，血液樣本分為3層，上層淡黃色澄清液體為血小板血漿，下層紅色疏松膠凍樣物為紅細胞碎片，中層淡黃色凝膠即為PRF凝膠。棄上清液，去底物，獲得初級的PRF凝膠，再將其靜置于干燥消毒容器內(nèi)10min，使其自然收縮并釋放其內(nèi)血清，或用無菌紗布吸附血清，同時經(jīng)擠壓塑形制備出適合創(chuàng)面大小的PRF膜。用無菌刀片刮出創(chuàng)口內(nèi)壞壞死組織至創(chuàng)口滲血，沖洗干凈后用PRF覆蓋創(chuàng)面，取合適大小透明膜覆蓋創(chuàng)口。

3 結(jié)果 患者右膝部、右足踝、右足底治療前后效果對比見圖1。

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圖1 患者右膝部、右膝部、右足底治療前后效果對比。右膝部：a.PRF治療前，創(chuàng)面大小2.2cm×1.2cm、遠心端皮下腔隙深1.4cm,大量膿液及壞死物；b.第1次PRF治療后10d，創(chuàng)面大小2.1cm×1.0cm、遠心端皮下腔隙深1.0cm，滲液基本消退，可見少許膿性分泌物；c.第2次PRF治療后10d，創(chuàng)面大小1.7cm×0.8cm、遠心端皮下腔隙深0.6cm，無滲液，肉芽組織鮮紅；d.常規(guī)換藥后10d創(chuàng)面大?。?.6cm×0.2cm、遠心端皮下腔隙已閉，基本愈合。 右踝部：e.PRF治療前，創(chuàng)面少量滲液，軟組織缺損；f.第1次PRF治療后10d，基本愈合。右足底：g.PRF治療前，創(chuàng)面大小2.5cm×0.7cm、深0.8cm，滲液及膿性分泌物較多；h.第1次PRF治療后10d，創(chuàng)面大小1.8cm×0.3cm、深0.4cm，基本無滲液及膿性分泌物，創(chuàng)面縮??；i.第2次PRF治療后10d，基本愈合；j.常規(guī)換藥后3d，完全愈合

討論

血小板在血管發(fā)生、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮著重要的作用[1]，目前血小板濃縮制品富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)的臨床應(yīng)用已比較廣泛，而PRF可謂是對PRP的揚長避短。首先PRP在制備過程中需要加入異種凝血酶和抗凝血制品，這被認為可能導(dǎo)致免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生和感染性疾病的傳播，而PRF完全取自自體血，不添加任何生物制劑，使用安全，經(jīng)濟方便；其次PRP為四分子結(jié)構(gòu)，而PRF為三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其形成的凝膠較為疏松，具有較大的孔隙及良好的彈性，更有利于細胞因子的滯納和細胞的長入；然后相比PRP短時間內(nèi)大量釋放生長因子，隨后就迅速減少，而PRF能一直持續(xù)均勻的釋放生長因子，延長 PRF 在創(chuàng)口的作用時間。目前雖有許多PRF相關(guān)的研究報道，但仍未廣泛應(yīng)用于臨床上。

本病例因術(shù)后切口感染，在靜脈應(yīng)用抗生素的同時，使用了常規(guī)換藥、內(nèi)固定物取出及萬古霉素鏈珠植入，還有人工皮覆蓋負壓封閉引流等多種治療方法，但效果欠佳，創(chuàng)面經(jīng)久不愈，而在使用PRF規(guī)范治療兩個療程后明顯好轉(zhuǎn)，說明PRF在促進感染傷口愈合方面有其獨特的優(yōu)勢，J?rgensen等[1]的研究也表明PRF在治療頑固的慢性傷口方面功效明顯，其機理可能與以下因素有關(guān)：(1)PRF呈三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)利于細胞的附著、遷移及分化，也利于營養(yǎng)物質(zhì)的運輸及氧氣的輸送,同時 PRF 富含有多種生長因子，且相互協(xié)同，能刺激成纖維細胞及血管內(nèi)皮的分化增殖[2]，因此可以加快愈合速度；(2)PRF含免疫細胞釋放的炎癥因子和修復(fù)介質(zhì)，具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抗感染的能力[3-4]。結(jié)合本病例的治療過程，可以認為PRF在促進感染傷口愈合方面的重要作用在本病例中得到了初步驗證。

對于創(chuàng)傷外科而言，四肢骨折合并骨折部位軟組織損傷的患者較多，行內(nèi)固定術(shù)后，切口缺血壞死感染不愈的情況也常有發(fā)生。而PRF應(yīng)用于軟組織缺損和感染不愈創(chuàng)面，能有效加速修復(fù)，且PRF取自自體血，易于獲取，操作方便，因此PRF對于創(chuàng)傷外科而言可能具有巨大研究潛力和實用價值。

[1] J?rgensen B,Karlsmark T,Vogensen H,et al.A pilot study to evaluate the safety and clinical performance of leucopatch, an autologous, additive-free, platelet-rich fibrin for the treatment of recalcitrant chronic wounds[J].Int J Extrem Wounds,2011,10(4):218-223.

[2] David M,Dohan,JosephChoukroun,et al.Platelet-rich fibrin(PRF):a second generation platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):37-44.

[3] David M,Dohan,JosephChoukroun, et al. Platelet-rich fibrin(PRF): A second-generation platelet concentrate.Part II: Platelet-related biologic features[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):51-55.

[4] Ling He,Ye Lin,Hu XL,et al.A comparative study of platelet-rich fibrin(PRF) and platelet-rich plasma(PRP) on the effect of proliferation and differentiation of rat osteoblasts in vitro[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(5):707-713.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2016)10-0636-02

430030 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科

白祥軍，E-mail: baixiangjun@tjh.tjmu.edu.cn

R 683

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2015-04-08；

2016-01-30)