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        富血小板纖維蛋白治療下肢術(shù)后切口感染1例報告

        2016-02-08 08:34:47董希杰白祥軍
        創(chuàng)傷外科雜志 2016年10期

        董希杰,趙 鴻,白祥軍

        ·病例報告·

        富血小板纖維蛋白治療下肢術(shù)后切口感染1例報告

        Use of platelet rich fibrin to treat postoperative incision infection of lower limbs: a case report

        董希杰,趙 鴻,白祥軍

        血小板濃縮制品正越來越多的用于促進軟組織修復(fù),但應(yīng)用富血小板纖維蛋白(platelet rich fibrin,PRF)治療感染傷口的相關(guān)報道目前十分罕見,筆者對1例下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后切口感染經(jīng)久不愈患者應(yīng)用富血小板纖維蛋白(PRF)治療,療效顯著,現(xiàn)報道如下。

        骨折; 軟組織感染; 富血小板纖維蛋白

        【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.022

        臨床資料

        1 一般資料 患者男性,48歲。因從8m高處墜落致傷入院。CT提示:右脛腓骨近段粉碎性骨折,累及脛骨平臺關(guān)節(jié)面;右距骨、舟骨、第三楔骨、骰骨、脛腓骨遠端骨折,右跟骨粉碎性骨折,足底皮下少許積氣。查體:右小腿及右踝部軟組織腫脹明顯,均可見張力性水皰,右足底軟組織破損,有血性滲液。予抬高患肢、消腫抗炎等治療,半月后腫脹及水皰消退,軟組織條件好轉(zhuǎn),于2014年10月6日行右脛骨平臺及右跟骨骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)中復(fù)位脛骨平臺,以鎖定鋼板固定前外側(cè)平臺,然后整復(fù)跟骨骨折后放置跟骨固定鋼板1枚固定,對足底小創(chuàng)口予以清創(chuàng)縫合。術(shù)后6d右足踝部手術(shù)切口出現(xiàn)發(fā)黑滲液,內(nèi)固定鋼板外露,足底縫合部位亦可見膿性分泌物,術(shù)后14d,右膝部傷口出現(xiàn)滲液,檢查皮膚無明顯紅腫,但皮下積液,呈黃色渾濁液,出現(xiàn)上述情況后,相繼予以清創(chuàng)、負壓封閉引流及加強抗感染治療,并于2014年11月20日行右跟骨鋼板取出+右脛骨平臺及右足底萬古霉素鏈珠植入術(shù),后感染仍未見好轉(zhuǎn),且右膝部出現(xiàn)感染后毒素反應(yīng),發(fā)生皮炎并有色素沉著,于2015年1月4日行右脛骨平臺鋼板及萬古霉素鏈珠+右足底萬古霉素鏈珠取出術(shù),術(shù)后給予人工皮覆蓋負壓封閉引流治療半月未見好轉(zhuǎn),右膝部及足底傷口出現(xiàn)大量膿性滲液。2015年1月19日始患者兩次創(chuàng)面應(yīng)用富血小板纖維蛋白(PRF)凝膠治療,間隔10d,自首次開始隨訪30d。

        2 PRF凝膠制備及應(yīng)用 制備過程嚴格無菌操作:抽自體血10mL加入無任何抗凝劑的采血管中,即刻以3000r/min離心10min。靜置后,血液樣本分為3層,上層淡黃色澄清液體為血小板血漿,下層紅色疏松膠凍樣物為紅細胞碎片,中層淡黃色凝膠即為PRF凝膠。棄上清液,去底物,獲得初級的PRF凝膠,再將其靜置于干燥消毒容器內(nèi)10min,使其自然收縮并釋放其內(nèi)血清,或用無菌紗布吸附血清,同時經(jīng)擠壓塑形制備出適合創(chuàng)面大小的PRF膜。用無菌刀片刮出創(chuàng)口內(nèi)壞壞死組織至創(chuàng)口滲血,沖洗干凈后用PRF覆蓋創(chuàng)面,取合適大小透明膜覆蓋創(chuàng)口。

        3 結(jié)果 患者右膝部、右足踝、右足底治療前后效果對比見圖1。

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        圖1 患者右膝部、右膝部、右足底治療前后效果對比。右膝部:a.PRF治療前,創(chuàng)面大小2.2cm×1.2cm、遠心端皮下腔隙深1.4cm,大量膿液及壞死物;b.第1次PRF治療后10d,創(chuàng)面大小2.1cm×1.0cm、遠心端皮下腔隙深1.0cm,滲液基本消退,可見少許膿性分泌物;c.第2次PRF治療后10d,創(chuàng)面大小1.7cm×0.8cm、遠心端皮下腔隙深0.6cm,無滲液,肉芽組織鮮紅;d.常規(guī)換藥后10d創(chuàng)面大?。?.6cm×0.2cm、遠心端皮下腔隙已閉,基本愈合。 右踝部:e.PRF治療前,創(chuàng)面少量滲液,軟組織缺損;f.第1次PRF治療后10d,基本愈合。右足底:g.PRF治療前,創(chuàng)面大小2.5cm×0.7cm、深0.8cm,滲液及膿性分泌物較多;h.第1次PRF治療后10d,創(chuàng)面大小1.8cm×0.3cm、深0.4cm,基本無滲液及膿性分泌物,創(chuàng)面縮??;i.第2次PRF治療后10d,基本愈合;j.常規(guī)換藥后3d,完全愈合

        討論

        血小板在血管發(fā)生、組織修復(fù)和炎癥反應(yīng)過程中發(fā)揮著重要的作用[1],目前血小板濃縮制品富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)的臨床應(yīng)用已比較廣泛,而PRF可謂是對PRP的揚長避短。首先PRP在制備過程中需要加入異種凝血酶和抗凝血制品,這被認為可能導(dǎo)致免疫排斥反應(yīng)的發(fā)生和感染性疾病的傳播,而PRF完全取自自體血,不添加任何生物制劑,使用安全,經(jīng)濟方便;其次PRP為四分子結(jié)構(gòu),而PRF為三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),其形成的凝膠較為疏松,具有較大的孔隙及良好的彈性,更有利于細胞因子的滯納和細胞的長入;然后相比PRP短時間內(nèi)大量釋放生長因子,隨后就迅速減少,而PRF能一直持續(xù)均勻的釋放生長因子,延長 PRF 在創(chuàng)口的作用時間。目前雖有許多PRF相關(guān)的研究報道,但仍未廣泛應(yīng)用于臨床上。

        本病例因術(shù)后切口感染,在靜脈應(yīng)用抗生素的同時,使用了常規(guī)換藥、內(nèi)固定物取出及萬古霉素鏈珠植入,還有人工皮覆蓋負壓封閉引流等多種治療方法,但效果欠佳,創(chuàng)面經(jīng)久不愈,而在使用PRF規(guī)范治療兩個療程后明顯好轉(zhuǎn),說明PRF在促進感染傷口愈合方面有其獨特的優(yōu)勢,J?rgensen等[1]的研究也表明PRF在治療頑固的慢性傷口方面功效明顯,其機理可能與以下因素有關(guān):(1)PRF呈三分子立體網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),這種結(jié)構(gòu)利于細胞的附著、遷移及分化,也利于營養(yǎng)物質(zhì)的運輸及氧氣的輸送,同時 PRF 富含有多種生長因子,且相互協(xié)同,能刺激成纖維細胞及血管內(nèi)皮的分化增殖[2],因此可以加快愈合速度;(2)PRF含免疫細胞釋放的炎癥因子和修復(fù)介質(zhì),具有調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)和抗感染的能力[3-4]。結(jié)合本病例的治療過程,可以認為PRF在促進感染傷口愈合方面的重要作用在本病例中得到了初步驗證。

        對于創(chuàng)傷外科而言,四肢骨折合并骨折部位軟組織損傷的患者較多,行內(nèi)固定術(shù)后,切口缺血壞死感染不愈的情況也常有發(fā)生。而PRF應(yīng)用于軟組織缺損和感染不愈創(chuàng)面,能有效加速修復(fù),且PRF取自自體血,易于獲取,操作方便,因此PRF對于創(chuàng)傷外科而言可能具有巨大研究潛力和實用價值。

        [1] J?rgensen B,Karlsmark T,Vogensen H,et al.A pilot study to evaluate the safety and clinical performance of leucopatch, an autologous, additive-free, platelet-rich fibrin for the treatment of recalcitrant chronic wounds[J].Int J Extrem Wounds,2011,10(4):218-223.

        [2] David M,Dohan,JosephChoukroun,et al.Platelet-rich fibrin(PRF):a second generation platelet concentrate. Part I: technological concepts and evolution[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):37-44.

        [3] David M,Dohan,JosephChoukroun, et al. Platelet-rich fibrin(PRF): A second-generation platelet concentrate.Part II: Platelet-related biologic features[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2006,101(3):51-55.

        [4] Ling He,Ye Lin,Hu XL,et al.A comparative study of platelet-rich fibrin(PRF) and platelet-rich plasma(PRP) on the effect of proliferation and differentiation of rat osteoblasts in vitro[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,2009,108(5):707-713.

        (本文編輯: 黃利萍)

        1009-4237(2016)10-0636-02

        430030 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科

        白祥軍,E-mail: baixiangjun@tjh.tjmu.edu.cn

        R 683

        B

        2015-04-08;

        2016-01-30)

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