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        擠壓傷致右主支氣管斷裂1例報告

        2016-02-08 08:34:47邢明亮任小朋張夏青
        創(chuàng)傷外科雜志 2016年10期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        邢明亮,任小朋,高 山,張夏青

        ·病例報告·

        擠壓傷致右主支氣管斷裂1例報告

        Treatment of one case of rupture of the right main brochus caused by crush injury

        邢明亮,任小朋,高 山,張夏青

        回顧性分析1例因交通事故擠壓傷致右主支氣管斷裂病例。經(jīng)積極手術(shù)治療,患者術(shù)后恢復(fù)良好。

        擠壓傷; 支氣管斷裂

        【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.021

        臨床資料

        1 一般資料 患者女性,42歲。工作中因汽車撞擊擠壓胸部致胸腔、上腹部疼痛,左上肢活動受限1h就診于筆者醫(yī)院。CT提示:左側(cè)1~3肋骨、右側(cè)第6肋骨、C7椎體、左側(cè)肱骨頭、左側(cè)肩胛骨骨折;肺挫裂傷;皮下,縱隔內(nèi)積氣;雙側(cè)氣胸改變,左側(cè)較重(圖1a)。入院查體:體溫36.5℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓116/84mmHg?;颊呱裰厩澹癫?,面容痛苦,雙側(cè)胸廓對稱無畸形,未觸及明顯皮下氣腫,胸廓壓痛(++)。呼吸頻率、節(jié)律正常,雙肺呼吸音低弱。頸椎局部壓痛(+),以C7為著,左肩關(guān)節(jié)及肩胛骨處壓痛(+),左肩關(guān)節(jié)活動受限,余未見明顯異常。

        2 治療方法 入院后給予吸氧、心電監(jiān)護,建立靜脈通路,并完善入院相關(guān)檢查。同時給予補液、抑酸、抗感染、改善微循環(huán)及鎮(zhèn)痛治療。急診行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)(切口為左側(cè)鎖骨中線第2肋間),術(shù)后短時間內(nèi)引出大量氣體。入院第5天,患者呼吸困難加重,氣管三維重建提示:右主支氣管斷裂可能(圖1b)。動脈血氣分析提示:pH 7.417,PCO239.8mmHg,PO250.4mmHg。立即行纖維支氣管鏡檢查提示:(1)雙側(cè)主支氣管溢血征;(2)充分吸引后左主支氣管通暢,左肺下葉開口處可見黏痰,局限性隆起損傷;(3)右主支氣管開口處可見黏痰,局限性損傷,中間部狹窄,鏡身勉強通過后右中下葉支氣管尚可。支氣管吸痰后,呼吸困難減輕,而后繼續(xù)非手術(shù)治療。入院第11天,患者再次出現(xiàn)呼吸困難加重,動脈血氣分析提示:pH 7.481,PCO232.5mmHg,PO258.2mmHg。纖維支氣管鏡檢查提示:右主支氣管已被肉芽組織完全阻塞。診斷:右主支氣管斷裂。評估患者病情后,決定急診行右側(cè)胸腔探查術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后,選取35F左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管進行插管,未成功,而后換取32F導(dǎo)管仍未成功,并在纖維支氣管鏡輔助下進一步嘗試仍未成功,最終選擇6F單腔氣管導(dǎo)管,并插管成功。麻醉滿意后,手術(shù)取右側(cè)第4肋間進胸,探查見右全肺明顯不張,胸腔內(nèi)無明顯出血。解剖肺門并打開縱隔胸膜,可見支氣管瘢痕組織與奇靜脈粘連嚴重,肺動脈干與肺靜脈無損傷,鈍性分離奇靜脈,于上腔靜脈入口處結(jié)扎奇靜脈。顯露支氣管,見支氣管連續(xù)性中斷,其間為瘢痕組織(圖1c),剪去支氣管瘢痕組織,顯露斷端,修整后消毒,吸出遠端支氣管內(nèi)分泌物,3-0Prolene線間斷縫合支氣管斷端。同時松解下肺韌帶,減輕吻合口張力。改雙肺通氣后見右肺完全膨脹,檢查吻合口及右肺無漏氣,無活動性出血,逐層關(guān)胸。手術(shù)過程順利,術(shù)后未拔管,直接轉(zhuǎn)入ICU呼吸機輔助呼吸,于術(shù)后第2天試脫機并拔除氣管插管。繼續(xù)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療,霧化吸入及輔助排痰等呼吸道管理。術(shù)后第3天行胸部CT檢查示:右側(cè)胸壁皮下積氣,較前縱隔積氣吸收,雙側(cè)氣胸吸收,雙肺復(fù)張;雙側(cè)胸腔積液;雙側(cè)多發(fā)肋骨及左側(cè)肩胛骨骨折(圖1d)。復(fù)查支氣管鏡提示:右主支氣管通暢良好,管腔稍狹窄。氣管三維重建提示:右主支氣管稍狹窄。術(shù)后恢復(fù)順利。

        a.入院CT b.術(shù)前三維重建 c.術(shù)中情況 d.術(shù)后CT

        圖1 患者女性,42歲,汽車撞擊擠壓胸部致傷

        [1] 何開明,戴天陽,唐遠軍,等.12例氣管和支氣管斷裂的外科治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(19):1981-1983.

        [2] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2023.

        [3] 楊裕志,王倫保.擠壓傷致氣管撕裂及右主支氣管斷裂1例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(1):92.

        (本文編輯: 黃利萍)

        1009-4237(2016)10-0635-02

        R 642

        B

        712000 陜西 咸陽,陜西中醫(yī)藥大學(xué)(邢明亮,高山,張夏青); 712000 陜西 咸陽,陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科(任小朋)

        任小朋,E-mail:1055613232@qq.com

        討論

        2016-01-13;

        2016-03-05)

        氣管、支氣管斷裂損傷是一種少見的胸外科疾病,鈍性胸部創(chuàng)傷及銳器傷均可致其發(fā)生。鈍性創(chuàng)傷引起氣道損傷大多在距離隆突2~5cm以內(nèi),氣管受損部位常為膜部與軟骨環(huán)交接處縱行裂傷,支氣管損傷則常為完全或不完全的橫行斷裂[1]。本病例中患者支氣管斷裂的發(fā)生機制主要是由于胸部受到擠壓,胸腔內(nèi)壓力急劇增大所產(chǎn)生的剪切力,導(dǎo)致右主支氣管從相對固定的隆突上端斷裂[2]。診斷要點:(1)胸部擠壓傷病史,伴有呼吸困難及咯血,頸胸部廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫;(2)輔助檢查中胸片提示氣胸、血氣胸、肺不張或肺墜落征;CT提示氣管、支氣管不完整、不連續(xù),其中三維重建對診斷往往具有重要的參考意義和更高的敏感性;(3)胸腔閉式引流術(shù)后,持續(xù)漏氣,肺不張無改善;(4)呼吸機正壓通氣時頸胸部皮下氣腫明顯加重;(5)纖維支氣管鏡檢查是診斷的金指標(biāo)[3]。氣管、主支氣管損傷一經(jīng)確診,應(yīng)立即進行外科干預(yù),早期手術(shù)不僅可以降低手術(shù)難度及術(shù)中風(fēng)險,更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。完全斷裂者應(yīng)行支氣管斷端吻合,撕裂者應(yīng)行修補,瘢痕形成者應(yīng)行支氣管斷端修整吻合術(shù)。由于氣管及主支氣管損傷在臨床上極其少見,臨床醫(yī)師經(jīng)驗缺乏,往往不能及時確診。本例患者在入院時由于接診醫(yī)師缺乏相關(guān)胸部創(chuàng)傷的經(jīng)驗未能及時確診。在患者癥狀加重、出現(xiàn)上述臨床診斷要點后,進行纖維支氣管鏡檢查和氣管三維重建,診斷右主支氣管斷裂,確診后及時手術(shù)。手術(shù)時因為支氣管瘢痕組織的形成,導(dǎo)致奇靜脈與支氣管斷

        端相粘連,增加了手術(shù)難度。本例患者治療結(jié)果雖然未受影響,但是要認識到,在胸部創(chuàng)傷的救治過程中,不應(yīng)僅僅局限于常見傷情的處理,還要考慮到罕見的傷情是否并存,及時做出準(zhǔn)確的診斷。若沒有在第一時間確診,發(fā)現(xiàn)后也應(yīng)立即進行手術(shù)治療。如此,才能減少患者的死亡率及傷殘率,改善預(yù)后。

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