邢明亮，任小朋，高 山，張夏青

·病例報告·

擠壓傷致右主支氣管斷裂1例報告

Treatment of one case of rupture of the right main brochus caused by crush injury

邢明亮，任小朋，高 山，張夏青

回顧性分析1例因交通事故擠壓傷致右主支氣管斷裂病例。經(jīng)積極手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

擠壓傷； 支氣管斷裂

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.021

臨床資料

1 一般資料 患者女性，42歲。工作中因汽車撞擊擠壓胸部致胸腔、上腹部疼痛，左上肢活動受限1h就診于筆者醫(yī)院。CT提示：左側(cè)1～3肋骨、右側(cè)第6肋骨、C7椎體、左側(cè)肱骨頭、左側(cè)肩胛骨骨折；肺挫裂傷；皮下，縱隔內(nèi)積氣；雙側(cè)氣胸改變，左側(cè)較重(圖1a)。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓116/84mmHg?；颊呱裰厩澹癫?，面容痛苦，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，未觸及明顯皮下氣腫，胸廓壓痛(++)。呼吸頻率、節(jié)律正常，雙肺呼吸音低弱。頸椎局部壓痛(+)，以C7為著，左肩關(guān)節(jié)及肩胛骨處壓痛(+)，左肩關(guān)節(jié)活動受限，余未見明顯異常。

2 治療方法 入院后給予吸氧、心電監(jiān)護，建立靜脈通路，并完善入院相關(guān)檢查。同時給予補液、抑酸、抗感染、改善微循環(huán)及鎮(zhèn)痛治療。急診行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)(切口為左側(cè)鎖骨中線第2肋間)，術(shù)后短時間內(nèi)引出大量氣體。入院第5天，患者呼吸困難加重，氣管三維重建提示：右主支氣管斷裂可能(圖1b)。動脈血氣分析提示：pH 7.417，PCO239.8mmHg，PO250.4mmHg。立即行纖維支氣管鏡檢查提示：(1)雙側(cè)主支氣管溢血征；(2)充分吸引后左主支氣管通暢，左肺下葉開口處可見黏痰，局限性隆起損傷；(3)右主支氣管開口處可見黏痰，局限性損傷，中間部狹窄，鏡身勉強通過后右中下葉支氣管尚可。支氣管吸痰后，呼吸困難減輕，而后繼續(xù)非手術(shù)治療。入院第11天，患者再次出現(xiàn)呼吸困難加重，動脈血氣分析提示：pH 7.481，PCO232.5mmHg，PO258.2mmHg。纖維支氣管鏡檢查提示：右主支氣管已被肉芽組織完全阻塞。診斷：右主支氣管斷裂。評估患者病情后，決定急診行右側(cè)胸腔探查術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后，選取35F左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管進行插管，未成功，而后換取32F導(dǎo)管仍未成功，并在纖維支氣管鏡輔助下進一步嘗試仍未成功，最終選擇6F單腔氣管導(dǎo)管，并插管成功。麻醉滿意后，手術(shù)取右側(cè)第4肋間進胸，探查見右全肺明顯不張，胸腔內(nèi)無明顯出血。解剖肺門并打開縱隔胸膜，可見支氣管瘢痕組織與奇靜脈粘連嚴重，肺動脈干與肺靜脈無損傷，鈍性分離奇靜脈，于上腔靜脈入口處結(jié)扎奇靜脈。顯露支氣管，見支氣管連續(xù)性中斷，其間為瘢痕組織(圖1c)，剪去支氣管瘢痕組織，顯露斷端，修整后消毒，吸出遠端支氣管內(nèi)分泌物，3-0Prolene線間斷縫合支氣管斷端。同時松解下肺韌帶，減輕吻合口張力。改雙肺通氣后見右肺完全膨脹，檢查吻合口及右肺無漏氣，無活動性出血，逐層關(guān)胸。手術(shù)過程順利，術(shù)后未拔管，直接轉(zhuǎn)入ICU呼吸機輔助呼吸，于術(shù)后第2天試脫機并拔除氣管插管。繼續(xù)給予抗感染、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等治療，霧化吸入及輔助排痰等呼吸道管理。術(shù)后第3天行胸部CT檢查示：右側(cè)胸壁皮下積氣，較前縱隔積氣吸收，雙側(cè)氣胸吸收，雙肺復(fù)張；雙側(cè)胸腔積液；雙側(cè)多發(fā)肋骨及左側(cè)肩胛骨骨折(圖1d)。復(fù)查支氣管鏡提示：右主支氣管通暢良好，管腔稍狹窄。氣管三維重建提示：右主支氣管稍狹窄。術(shù)后恢復(fù)順利。

a.入院CT b.術(shù)前三維重建 c.術(shù)中情況 d.術(shù)后CT

圖1 患者女性，42歲，汽車撞擊擠壓胸部致傷

[1] 何開明,戴天陽,唐遠軍,等.12例氣管和支氣管斷裂的外科治療[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(19):1981-1983.

[2] 吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:2023.

[3] 楊裕志,王倫保.擠壓傷致氣管撕裂及右主支氣管斷裂1例報告[J].創(chuàng)傷外科雜志,2015,17(1):92.

(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2016)10-0635-02

R 642

B

712000 陜西 咸陽,陜西中醫(yī)藥大學(xué)(邢明亮，高山，張夏青)； 712000 陜西 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院胸心外科(任小朋)

任小朋，E-mail：1055613232@qq.com

討論

2016-01-13；

2016-03-05)

氣管、支氣管斷裂損傷是一種少見的胸外科疾病，鈍性胸部創(chuàng)傷及銳器傷均可致其發(fā)生。鈍性創(chuàng)傷引起氣道損傷大多在距離隆突2～5cm以內(nèi)，氣管受損部位常為膜部與軟骨環(huán)交接處縱行裂傷，支氣管損傷則常為完全或不完全的橫行斷裂[1]。本病例中患者支氣管斷裂的發(fā)生機制主要是由于胸部受到擠壓，胸腔內(nèi)壓力急劇增大所產(chǎn)生的剪切力，導(dǎo)致右主支氣管從相對固定的隆突上端斷裂[2]。診斷要點：(1)胸部擠壓傷病史，伴有呼吸困難及咯血，頸胸部廣泛皮下氣腫及縱隔氣腫；(2)輔助檢查中胸片提示氣胸、血氣胸、肺不張或肺墜落征；CT提示氣管、支氣管不完整、不連續(xù)，其中三維重建對診斷往往具有重要的參考意義和更高的敏感性；(3)胸腔閉式引流術(shù)后，持續(xù)漏氣，肺不張無改善；(4)呼吸機正壓通氣時頸胸部皮下氣腫明顯加重；(5)纖維支氣管鏡檢查是診斷的金指標(biāo)[3]。氣管、主支氣管損傷一經(jīng)確診，應(yīng)立即進行外科干預(yù)，早期手術(shù)不僅可以降低手術(shù)難度及術(shù)中風(fēng)險，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。完全斷裂者應(yīng)行支氣管斷端吻合，撕裂者應(yīng)行修補，瘢痕形成者應(yīng)行支氣管斷端修整吻合術(shù)。由于氣管及主支氣管損傷在臨床上極其少見，臨床醫(yī)師經(jīng)驗缺乏，往往不能及時確診。本例患者在入院時由于接診醫(yī)師缺乏相關(guān)胸部創(chuàng)傷的經(jīng)驗未能及時確診。在患者癥狀加重、出現(xiàn)上述臨床診斷要點后，進行纖維支氣管鏡檢查和氣管三維重建，診斷右主支氣管斷裂，確診后及時手術(shù)。手術(shù)時因為支氣管瘢痕組織的形成，導(dǎo)致奇靜脈與支氣管斷

端相粘連，增加了手術(shù)難度。本例患者治療結(jié)果雖然未受影響，但是要認識到，在胸部創(chuàng)傷的救治過程中，不應(yīng)僅僅局限于常見傷情的處理，還要考慮到罕見的傷情是否并存，及時做出準(zhǔn)確的診斷。若沒有在第一時間確診，發(fā)現(xiàn)后也應(yīng)立即進行手術(shù)治療。如此，才能減少患者的死亡率及傷殘率，改善預(yù)后。