唐光偉，劉 剛，余曉杰，康彥文，代加楠，曹 熙，李永剛

·短篇論著·

改良后椎旁入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的療效對比

唐光偉，劉 剛，余曉杰，康彥文，代加楠，曹 熙，李永剛

目的 探討改良后椎旁入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)(pedicle screw fixation，PSF)治療胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture，TALF)的療效。方法 筆者抽選2010年2月～2014年2月收治的98例TALF患者，均予以PSF治療，根據(jù)入路方式不同分為對照組(n=49，采用傳統(tǒng)后正中入路)和觀察組(n=49，采用改良后椎旁入路)，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度的差異。觀察患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)、血肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、出血量及引流量明顯低于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度、Cobb角矯正度均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。觀察組術(shù)后2周、1個月VAS評分，術(shù)后1、3d CK-MB水平明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 改良后椎旁入路手術(shù)時間短、功能恢復(fù)快，與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)損傷少、患者術(shù)后腰背疼痛緩解明顯的特點，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 入路

胸腰段是腰椎、胸椎轉(zhuǎn)換點，軀干應(yīng)力集中，是臨床常見的脊柱骨折類型[1]。傳統(tǒng)后正中入路需要對椎旁肌進行廣泛剝離，擴大手術(shù)視野，導(dǎo)致椎旁肌缺血、代謝功能紊亂，術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛[2]。椎旁肌發(fā)生神經(jīng)(肌)源性改變，引發(fā)腰椎術(shù)后慢性疼痛(FBSS)，是術(shù)后常見并發(fā)癥。為了降低FBSS并發(fā)率，國內(nèi)外學(xué)者提出了改良后椎旁入路，取得了滿意療效。筆者2010年2月～2014年2月采用兩種入路治療胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture,TALF)98例，現(xiàn)將其臨床療效和安全性報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共98例，均予以后正中入路椎弓根螺釘內(nèi)固定(pedicle screw fixation,PSF)治療，根據(jù)入路方式不同，術(shù)前常規(guī)均行正側(cè)位X線、CT、MRI檢查確診，排除病理性骨折，排除神經(jīng)損傷、需椎板切除減壓、合并嚴(yán)重心腦等臟器病變者，均具有手術(shù)適應(yīng)證。分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。對照組：男性22例，女性27例；年齡25～56歲，平均(39.5±8.7)歲。骨折部位：T115例、T1220例、L118例、L26例；壓縮型骨折19例，爆裂型骨折30例。觀察組：男性25例，女性24例；年齡24～53歲，平均(39.8±8.6)歲。骨折部位：T116例、T1223例、L115例、L25例；壓縮型骨折20例，爆裂型骨折29例。兩組臨床一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予以臥床氣墊治療，加強脫水常規(guī)支持治療。術(shù)前行胸腰椎正側(cè)位X線、CT或者是MRI等常規(guī)檢查，了解骨折情形及是否存在椎管占位，測量兩組術(shù)前Cobb角及傷椎前緣高度，完善各項術(shù)前檢查，予以良好的血糖及血壓控制治療，排除嚴(yán)重心腦疾患，術(shù)前30min予以頭孢類抗生素抗感染。

2.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位，全麻，墊高前胸壁及骨盆，腹部得以懸空，C臂X線機標(biāo)記患者椎弓根螺釘?shù)闹萌胛恢?，予以常?guī)消毒鋪巾。對照組以傷椎為中心取后正中入路，對皮膚、皮下以及胸背筋膜予以依次切開剝離，采用電刀將附著椎板肌肉從棘突向兩側(cè)剝離，充分暴露出雙側(cè)關(guān)節(jié)

突、橫突。在雙側(cè)椎弓根位置采用“人”字嵴頂點進針法鉆入導(dǎo)針，確定準(zhǔn)確無誤后，椎弓根探子擴孔，再置入兩側(cè)椎弓根螺釘。再次檢查無誤后，取2根縱向連接棒在兩側(cè)螺釘釘尾安裝，并進行適度的撐開復(fù)位，再次檢查確認病椎高度恢復(fù)后，將螺帽固定旋緊，隨即安裝橫向連接桿，最后將切口進行逐層縫合。觀察組切口同對照組，但在切開皮膚、皮下組織后，潛行分離患者胸背筋膜向棘突，至棘突1.5cm左右位置，以雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)最突起處作為參照，對肌肉進行縱行分離，充分暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突以及橫突，置入螺釘并且安裝釘棒，撐開復(fù)位，方法同對照組，因受切口所限，觀察組均未安裝橫向連接桿。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后24h予以頭孢類抗生素預(yù)防感染，一般<48h，定期換藥，注意對切口情況以及引流量變化密切觀察。繼續(xù)行氣墊治療，預(yù)防并發(fā)癥，并給予鎮(zhèn)痛，鼓勵患者進行適度的腰背肌功能鍛煉，術(shù)前術(shù)后測量Cobb角及傷椎前緣高度，術(shù)后1～2周指導(dǎo)患者在支具適當(dāng)輔助下負重鍛煉。

3 療效判定[3]

記錄手術(shù)時間、出血量、引流量;記錄隨訪過程中視覺模擬評分(VAS);記錄術(shù)前及術(shù)后第1、3、7 天血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平;根據(jù)正側(cè)位X線片計算椎弓根釘置入位置的準(zhǔn)確率及后凸Cobb角糾正率。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后傷椎前緣高度、Cobb角矯正度均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)；但組間比較差異無顯著性(P>0.05),見表1。典型病例見圖1。

2 兩組VAS評分及CK-MB水平比較

觀察組術(shù)后2周、1個月、6個月VAS評分，術(shù)后1d、3d、1周CK-MB水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度比較

表2 兩組VAS評分及CK-MB水平比較

a b

圖1 患者男性，37歲，跌落致L2椎體壓縮性骨折。a.術(shù)前腰椎正側(cè)位片，L2椎體壓縮性骨折；b.術(shù)后正側(cè)位圖像，腰椎改良后椎旁入路內(nèi)固定術(shù)后，內(nèi)固定穩(wěn)定，腰椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)

討論

脊柱椎旁肌有多裂肌、最長肌以及髂肋肌等組成，其中多裂肌是重要肌群之一，起穩(wěn)定脊柱作用。多裂肌可分為表層、深層肌束，表層肌束具有方向特異性，對脊椎活動定向，深層肌束起著控制脊柱節(jié)段平衡以及剪切力作用[4-5]。傳統(tǒng)胸腰椎骨折后采用正中入路方法，手術(shù)需要廣泛剝離椎旁肌，對腰神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支造成嚴(yán)重損傷，術(shù)中對椎旁肌的長時間牽拉、術(shù)后瘢痕形成等，均會引起椎旁肌失去神經(jīng)支配能力以及肌肉逐漸纖維化。同時腰動脈背側(cè)支術(shù)中因長時間的牽拉，電凝止血受損，從而致使椎旁肌缺血，代謝功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致肌肉壞死萎縮，引發(fā)術(shù)后腰背不適[6-7]。

經(jīng)多裂肌以及最長肌間隙改良椎旁入路具有以下優(yōu)點：(1)顯露過程均在肌間隙完成。手術(shù)時椎旁肌肉起止點得以保留，術(shù)后肌間未產(chǎn)生瘢痕，并起到了保護多裂肌深面神經(jīng)支配的作用，以免其發(fā)生失神經(jīng)性退變。術(shù)后對患者腰背部肌肉功能不造成影響，降低了腰背痛的發(fā)生率[8-9]。(2)準(zhǔn)確的肌間分離，保障了操作的無血管界面，減少術(shù)中出血量。術(shù)畢椎旁肌肉可自行靠攏，潛在腔隙得以自動關(guān)閉，術(shù)后無須置引流管，避免術(shù)后再次發(fā)生失血。(3)入路保留了多裂肌完整性，術(shù)中避免牽拉，患者在術(shù)后早期臥床時可側(cè)身自如鍛煉，緩解術(shù)后疼痛；術(shù)肌間隙入路，人字嵴進針點充分暴露，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊損傷率降低，脊柱退變的概率明顯減少[10]。

本研究在TALF手術(shù)中采用了經(jīng)椎旁肌間隙改良入路，與傳統(tǒng)入路相比，其臨床療效更加優(yōu)越。在Cobb角糾正率及傷椎前緣高度恢復(fù)上與傳統(tǒng)入路相似，但在手術(shù)時間、出血量、引流量、血清CK-MB水平、疼痛評分上，均優(yōu)于常規(guī)入路組。CK-MB水平是反映肌肉損傷的一項重要參考指標(biāo)，與肌肉剝離程度、面積等因素相關(guān)。由此可見，改良后椎旁入路減輕了椎旁肌受損程度、術(shù)后腰背部疼痛程度，手術(shù)創(chuàng)傷小，獲得了較理想的治療效果。

綜上所述，改良后椎旁入路手術(shù)時間短、功能恢復(fù)快，與傳統(tǒng)后正中入路相比，創(chuàng)傷小、手術(shù)損傷少的特點，患者術(shù)后腰背疼痛緩解明顯，值得臨床推廣。

[1] 宓士軍,劉長林,鄭智慧,等.經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(1): 59-60.

[2] 羅肖,陳敬忠,張懷學(xué).經(jīng)皮球囊擴充椎體成型術(shù)治療無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(7):21-23.

[3] Hebert JJ,Marcus RL,Koppenhaver SL,et al.Postoperative rehabilitation following lumbar discectomy with quantification of trunk muscle morphology and function:a case report and review of the literature[J].J Orthop Sports Phys Ther，2010，40(7):402-412.

[4] 肖旭陽,王曉東,藏東玉.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折置入內(nèi)固定治療中的應(yīng)用及其生物相容性[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(26):4878-4881.

[5] 鄧紅平,胡灝,林格生,等.胸腰椎骨折后路內(nèi)固定兩種顯露方式療效比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):15-17.

[6] 趙斌,趙軼波,馬迅,等.經(jīng)椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2011,30(10):1147-1151.

[7] 蒙更耀,李啟中,杜國聰.節(jié)段與雙節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(12):1829-1831.

[8] Mobbs RJ,Sivabalan P,Li J.Technique,challenges and indications for percutaneous pedicle screw fixation[J].J Clin Neurosci，2011，18(6):741-749.

[9] 胡慶豐,范順武,潘浩,等.肌間隙入路椎弓根釘固定結(jié)合椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2010,16(1):5-9.

[10] 鄧萬祥,趙胡瑞,劉華,等.經(jīng)傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國骨傷,2011,24(7):541-543.

(本文編輯： 秦 楠)

Comparison of the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture

TANGGuang-wei1,LIUGang2,YUXiao-jie1,KANGYan-wen1,DAIJia-nan1,CAOXi1,LIYong-gang1

(1.Department of Orhtopedics,Xianyang Hospital of Yan’an University,Xianyang 712000,China; 2.Center Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Nineteen-eight cases of thoracolumbar vertebral fractures were selected in our hospital from Feb.2010 to Feb. 2014,who were treated by pedicle screw fixation (PSF). Patients were divided into the control group(n=49 cases,using the traditional method) and the observation group(n=49 cases,using modified posterior approach).The differences of operation related indexes, the height of the injured vertebral body and the correction of Cobb angle were compared between the two groups. Visual analog scale (VAS) and serum creatine kinase isoenzyme(CK-MB) were observed. Results The operation time,bleeding volume and drainage rate of the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). In the two groups, the height of the injured vertebral body and the Cobb angle after operation were significantly better than those before operation(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups after operation(P>0.05). The VAS score at 2 weeks and 1 month after operation in the observation group was significantly lower than that of the control group,CK-MB at postoperative days 1 and 3 in the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Compared with the conventional posterior median approach, modified posterior vertebral approach for treating thoracolumbar vertebral fractures has advantages of short operation time,rapid functional recovery,less trauma,less surgical injury,and obvious pain relief,which is worth to be widely applied in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracturep; approach; vertebral body

712000 陜西，延安大學(xué)咸陽醫(yī)院骨科(唐光偉，余曉杰，康彥文，代加楠，曹熙，李永剛)； 712000 陜西，咸陽市中心醫(yī)院(劉剛)

1009-4237(2016)10-0612-03

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.011

2015-10-10；

2016-01-16)