唐光偉，劉 剛，余曉杰，康彥文，代加楠，曹 熙，李永剛

·短篇論著·

改良后椎旁入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折的療效對比

唐光偉，劉 剛，余曉杰，康彥文，代加楠，曹 熙，李永剛

目的 探討改良后椎旁入路與傳統(tǒng)后正中入路椎弓根螺釘內固定術(pedicle screw fixation，PSF)治療胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture，TALF)的療效。方法 筆者抽選2010年2月～2014年2月收治的98例TALF患者，均予以PSF治療，根據入路方式不同分為對照組(n=49，采用傳統(tǒng)后正中入路)和觀察組(n=49，采用改良后椎旁入路)，比較兩組手術相關指標、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度的差異。觀察患者術后疼痛視覺模擬評分(VAS)、血肌酸激酶同工酶(CK-MB)的變化。結果 觀察組手術時間、出血量及引流量明顯低于對照組(P<0.05)。兩組患者術后傷椎前緣高度、Cobb角矯正度均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。觀察組術后2周、1個月VAS評分，術后1、3d CK-MB水平明顯低于對照組(P<0.05)。結論 改良后椎旁入路手術時間短、功能恢復快，與傳統(tǒng)后正中入路相比，具有創(chuàng)傷小、手術損傷少、患者術后腰背疼痛緩解明顯的特點，值得臨床推廣。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 入路

胸腰段是腰椎、胸椎轉換點，軀干應力集中，是臨床常見的脊柱骨折類型[1]。傳統(tǒng)后正中入路需要對椎旁肌進行廣泛剝離，擴大手術視野，導致椎旁肌缺血、代謝功能紊亂，術后出現(xiàn)頑固性腰背部疼痛[2]。椎旁肌發(fā)生神經(肌)源性改變，引發(fā)腰椎術后慢性疼痛(FBSS)，是術后常見并發(fā)癥。為了降低FBSS并發(fā)率，國內外學者提出了改良后椎旁入路，取得了滿意療效。筆者2010年2月～2014年2月采用兩種入路治療胸腰椎骨折(thoracic and lumbar fracture,TALF)98例，現(xiàn)將其臨床療效和安全性報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組共98例，均予以后正中入路椎弓根螺釘內固定(pedicle screw fixation,PSF)治療，根據入路方式不同，術前常規(guī)均行正側位X線、CT、MRI檢查確診，排除病理性骨折，排除神經損傷、需椎板切除減壓、合并嚴重心腦等臟器病變者，均具有手術適應證。分為對照組(n=49)和觀察組(n=49)。對照組：男性22例，女性27例；年齡25～56歲，平均(39.5±8.7)歲。骨折部位：T115例、T1220例、L118例、L26例；壓縮型骨折19例，爆裂型骨折30例。觀察組：男性25例，女性24例；年齡24～53歲，平均(39.8±8.6)歲。骨折部位：T116例、T1223例、L115例、L25例；壓縮型骨折20例，爆裂型骨折29例。兩組臨床一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)。

2 方法

2.1 術前準備 入院后予以臥床氣墊治療，加強脫水常規(guī)支持治療。術前行胸腰椎正側位X線、CT或者是MRI等常規(guī)檢查，了解骨折情形及是否存在椎管占位，測量兩組術前Cobb角及傷椎前緣高度，完善各項術前檢查，予以良好的血糖及血壓控制治療，排除嚴重心腦疾患，術前30min予以頭孢類抗生素抗感染。

2.2 手術方法 患者取俯臥位，全麻，墊高前胸壁及骨盆，腹部得以懸空，C臂X線機標記患者椎弓根螺釘?shù)闹萌胛恢?，予以常?guī)消毒鋪巾。對照組以傷椎為中心取后正中入路，對皮膚、皮下以及胸背筋膜予以依次切開剝離，采用電刀將附著椎板肌肉從棘突向兩側剝離，充分暴露出雙側關節(jié)

突、橫突。在雙側椎弓根位置采用“人”字嵴頂點進針法鉆入導針，確定準確無誤后，椎弓根探子擴孔，再置入兩側椎弓根螺釘。再次檢查無誤后，取2根縱向連接棒在兩側螺釘釘尾安裝，并進行適度的撐開復位，再次檢查確認病椎高度恢復后，將螺帽固定旋緊，隨即安裝橫向連接桿，最后將切口進行逐層縫合。觀察組切口同對照組，但在切開皮膚、皮下組織后，潛行分離患者胸背筋膜向棘突，至棘突1.5cm左右位置，以雙側關節(jié)突關節(jié)最突起處作為參照，對肌肉進行縱行分離，充分暴露雙側關節(jié)突以及橫突，置入螺釘并且安裝釘棒，撐開復位，方法同對照組，因受切口所限，觀察組均未安裝橫向連接桿。

2.3 術后處理 術后24h予以頭孢類抗生素預防感染，一般<48h，定期換藥，注意對切口情況以及引流量變化密切觀察。繼續(xù)行氣墊治療，預防并發(fā)癥，并給予鎮(zhèn)痛，鼓勵患者進行適度的腰背肌功能鍛煉，術前術后測量Cobb角及傷椎前緣高度，術后1～2周指導患者在支具適當輔助下負重鍛煉。

3 療效判定[3]

記錄手術時間、出血量、引流量;記錄隨訪過程中視覺模擬評分(VAS);記錄術前及術后第1、3、7 天血肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平;根據正側位X線片計算椎弓根釘置入位置的準確率及后凸Cobb角糾正率。

4 統(tǒng)計學方法

結 果

1 兩組手術相關指標、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度比較

觀察組手術時間、術中出血量及術后引流量明顯少于對照組(P<0.05)。兩組患者術后傷椎前緣高度、Cobb角矯正度均明顯優(yōu)于術前(P<0.05)；但組間比較差異無顯著性(P>0.05),見表1。典型病例見圖1。

2 兩組VAS評分及CK-MB水平比較

觀察組術后2周、1個月、6個月VAS評分，術后1d、3d、1周CK-MB水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組手術相關指標、傷椎前緣高度、Cobb角矯正度比較

表2 兩組VAS評分及CK-MB水平比較

a b

圖1 患者男性，37歲，跌落致L2椎體壓縮性骨折。a.術前腰椎正側位片，L2椎體壓縮性骨折；b.術后正側位圖像，腰椎改良后椎旁入路內固定術后，內固定穩(wěn)定，腰椎解剖結構恢復

討論

脊柱椎旁肌有多裂肌、最長肌以及髂肋肌等組成，其中多裂肌是重要肌群之一，起穩(wěn)定脊柱作用。多裂肌可分為表層、深層肌束，表層肌束具有方向特異性，對脊椎活動定向，深層肌束起著控制脊柱節(jié)段平衡以及剪切力作用[4-5]。傳統(tǒng)胸腰椎骨折后采用正中入路方法，手術需要廣泛剝離椎旁肌，對腰神經后內側支造成嚴重損傷，術中對椎旁肌的長時間牽拉、術后瘢痕形成等，均會引起椎旁肌失去神經支配能力以及肌肉逐漸纖維化。同時腰動脈背側支術中因長時間的牽拉，電凝止血受損，從而致使椎旁肌缺血，代謝功能發(fā)生紊亂，導致肌肉壞死萎縮，引發(fā)術后腰背不適[6-7]。

經多裂肌以及最長肌間隙改良椎旁入路具有以下優(yōu)點：(1)顯露過程均在肌間隙完成。手術時椎旁肌肉起止點得以保留，術后肌間未產生瘢痕，并起到了保護多裂肌深面神經支配的作用，以免其發(fā)生失神經性退變。術后對患者腰背部肌肉功能不造成影響，降低了腰背痛的發(fā)生率[8-9]。(2)準確的肌間分離，保障了操作的無血管界面，減少術中出血量。術畢椎旁肌肉可自行靠攏，潛在腔隙得以自動關閉，術后無須置引流管，避免術后再次發(fā)生失血。(3)入路保留了多裂肌完整性，術中避免牽拉，患者在術后早期臥床時可側身自如鍛煉，緩解術后疼痛；術肌間隙入路，人字嵴進針點充分暴露，關節(jié)突關節(jié)囊損傷率降低，脊柱退變的概率明顯減少[10]。

本研究在TALF手術中采用了經椎旁肌間隙改良入路，與傳統(tǒng)入路相比，其臨床療效更加優(yōu)越。在Cobb角糾正率及傷椎前緣高度恢復上與傳統(tǒng)入路相似，但在手術時間、出血量、引流量、血清CK-MB水平、疼痛評分上，均優(yōu)于常規(guī)入路組。CK-MB水平是反映肌肉損傷的一項重要參考指標，與肌肉剝離程度、面積等因素相關。由此可見，改良后椎旁入路減輕了椎旁肌受損程度、術后腰背部疼痛程度，手術創(chuàng)傷小，獲得了較理想的治療效果。

綜上所述，改良后椎旁入路手術時間短、功能恢復快，與傳統(tǒng)后正中入路相比，創(chuàng)傷小、手術損傷少的特點，患者術后腰背疼痛緩解明顯，值得臨床推廣。

[1] 宓士軍,劉長林,鄭智慧,等.經皮椎弓根內固定聯(lián)合椎體成形術治療骨質疏松椎體壓縮骨折[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2011,26(1): 59-60.

[2] 羅肖,陳敬忠,張懷學.經皮球囊擴充椎體成型術治療無神經損傷胸腰椎骨折的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2013,15(7):21-23.

[3] Hebert JJ,Marcus RL,Koppenhaver SL,et al.Postoperative rehabilitation following lumbar discectomy with quantification of trunk muscle morphology and function:a case report and review of the literature[J].J Orthop Sports Phys Ther，2010，40(7):402-412.

[4] 肖旭陽,王曉東,藏東玉.椎弓根螺釘在胸腰椎骨折置入內固定治療中的應用及其生物相容性[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(26):4878-4881.

[5] 鄧紅平,胡灝,林格生,等.胸腰椎骨折后路內固定兩種顯露方式療效比較[J].臨床骨科雜志,2011,14(1):15-17.

[6] 趙斌,趙軼波,馬迅,等.經椎旁肌間隙入路在胸腰椎骨折治療中的應用[J].中華骨科雜志,2011,30(10):1147-1151.

[7] 蒙更耀,李啟中,杜國聰.節(jié)段與雙節(jié)段經傷椎椎弓根釘固定治療輕中度不穩(wěn)定胸腰椎骨折療效觀察[J].海南醫(yī)學,2015,26(12):1829-1831.

[8] Mobbs RJ,Sivabalan P,Li J.Technique,challenges and indications for percutaneous pedicle screw fixation[J].J Clin Neurosci，2011，18(6):741-749.

[9] 胡慶豐,范順武,潘浩,等.肌間隙入路椎弓根釘固定結合椎體成形術治療胸腰椎骨折[J].中國中西醫(yī)結合外科雜志,2010,16(1):5-9.

[10] 鄧萬祥,趙胡瑞,劉華,等.經傷椎置釘治療胸腰椎骨折的臨床研究[J].中國骨傷,2011,24(7):541-543.

(本文編輯： 秦 楠)

Comparison of the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture

TANGGuang-wei1,LIUGang2,YUXiao-jie1,KANGYan-wen1,DAIJia-nan1,CAOXi1,LIYong-gang1

(1.Department of Orhtopedics,Xianyang Hospital of Yan’an University,Xianyang 712000,China; 2.Center Hospital of Xianyang,Xianyang 712000,China)

Objective To investigate the therapeutic effect of pedicle screw fixation via modified posterior approach and conventional posterior median approach in the treatment of thoracolumbar vertebral fracture. Methods Nineteen-eight cases of thoracolumbar vertebral fractures were selected in our hospital from Feb.2010 to Feb. 2014,who were treated by pedicle screw fixation (PSF). Patients were divided into the control group(n=49 cases,using the traditional method) and the observation group(n=49 cases,using modified posterior approach).The differences of operation related indexes, the height of the injured vertebral body and the correction of Cobb angle were compared between the two groups. Visual analog scale (VAS) and serum creatine kinase isoenzyme(CK-MB) were observed. Results The operation time,bleeding volume and drainage rate of the observation group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). In the two groups, the height of the injured vertebral body and the Cobb angle after operation were significantly better than those before operation(P<0.05),but there was no significant difference between the two groups after operation(P>0.05). The VAS score at 2 weeks and 1 month after operation in the observation group was significantly lower than that of the control group,CK-MB at postoperative days 1 and 3 in the observation group was significantly lower than that of the control group(P<0.05). Conclusion Compared with the conventional posterior median approach, modified posterior vertebral approach for treating thoracolumbar vertebral fractures has advantages of short operation time,rapid functional recovery,less trauma,less surgical injury,and obvious pain relief,which is worth to be widely applied in clinical practice.

thoracolumbar vertebral fracturep; approach; vertebral body

712000 陜西，延安大學咸陽醫(yī)院骨科(唐光偉，余曉杰，康彥文，代加楠，曹熙，李永剛)； 712000 陜西，咸陽市中心醫(yī)院(劉剛)

1009-4237(2016)10-0612-03

R 683.2

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.011

2015-10-10；

2016-01-16)