龐顯倫，鄒永根，郭慶山

·論 著·

經(jīng)后外側、內側聯(lián)合入路支撐鋼板內固定治療后Pilon骨折臨床分析

龐顯倫，鄒永根，郭慶山

目的 探討后外、內側聯(lián)合入路支撐鋼板內固定治療后Pilon 骨折的手術方法及臨床療效。方法 均經(jīng)后外側、內側聯(lián)合入路支撐鋼板內固定治療后Pilon骨折20例，院外正規(guī)隨訪15例，男性9例，女性6例；年齡27～70歲，平均45.7歲。結果 術后3d X線片顯示，解剖復位(脛骨遠端關節(jié)面無臺階，踝穴正常)11例，復位良好(脛骨遠端關節(jié)面移位<1mm，踝穴增寬<1mm)3例，復位優(yōu)良率93.3%。對15例患者進行3～36個月(平均16個月)的正規(guī)隨訪。骨折全部愈合，平均愈合時間為 15 周(12～17周)，完全負重時間 17～24 周(平均 22 周)，依據(jù) Mazur 踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)對術后1年踝關節(jié)功能進行評分：優(yōu)11例，良3例，可1例，平均(95±3)分。術后1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)非手術治療痊愈。無螺釘松動、斷裂及內固定失效等并發(fā)癥。結論 后外、內側聯(lián)合入路加用合適的支撐鋼板,可以較安全而容易地對后Pilon骨折分離移位骨塊進行復位并固定。

后Pilon骨折； 內固定； 手術

Hanse[1]最早報道后Pilon骨折的概念，是指垂直壓縮暴力結合或不結合扭轉暴力導致的脛骨遠端后側關節(jié)內骨折。這類骨折易與經(jīng)典的Volkman骨折相混淆，因具有距骨與后踝骨折塊向近端移位、關節(jié)面部分塌陷等Pilon骨折的特點，傾向于采用“后Pilon骨折”來命名[2]。也有學者將后Pilon骨折的致傷機制定義為踝部受到旋轉暴力聯(lián)合垂直暴力的后踝骨折，其既不屬于Lauge-Hansen分型[3-4]，也不能用Pilon骨折來概括。骨折線累及內踝，骨折塊大，常常伴有后外、內側骨折，同時波及脛骨穹窿后內側關節(jié)面的坍陷[5-6]，屬于關節(jié)內骨折(見圖1)。

圖1 骨折線累及內踝，骨折塊大，后外、內側骨折，同時波及脛骨穹窿后內側關節(jié)面高度丟失，屬于關節(jié)內骨折

后外側入路治療普通后踝骨折，并行復位內固定，是公認的手術方案，臨床療效較為滿意。后Pilon骨折的特殊性及骨折塊較大，常伴多個骨折塊，骨折線在矢狀位上由后轉向內側累及內踝，單純采用后外側入路勢必在手術時比較被動，單純后外側入路常難于暴露充分、剝離軟組織多、復位困難等。本研究自2010年3月起，采用后外、內側入路對西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院20例后Pilon骨折患者進行切開復位內固定(open reduction and internal fixation，ORIF) 治療，并獲得滿意的臨床療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

獲得正規(guī)隨訪病歷資料15例,男性9例，女性6例；年齡27～70歲，平均45.7歲。均為單足受傷，右側10例，左側5例；開放骨折6例，Gustilo分型均Ⅱ型。 所有病例均有踝部腫脹畸形、活動障礙等表現(xiàn)。診斷后Pilon骨折嚴格依據(jù)X線及CT：后踝矢狀位的骨折線，累及內踝，外內側骨折塊存在，關節(jié)面塌陷，均伴有外踝骨折。高處墜落傷3例，運動損傷3例，道路交通傷9例。致傷機制均包含垂直暴力及扭轉暴力。15例均采用后外、內側入路行骨折切開復位內固定治療。手術時間節(jié)點為1～13d，平均7.3d。本研究獲得西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，患者知情同意。

2 手術方法

本組15例均依據(jù)軟組織條件選擇手術時機，擇期手術。開放骨折者，均積極行清創(chuàng)縫合術，并根據(jù)創(chuàng)傷骨科的治療原則，傷后術前給予手法復位石膏外固定或跟骨牽引等治療，消腫、改善微循環(huán)、止痛等對癥處理。所有患者均在全麻、止血帶下手術?；颊卟捎醚雠P位，術野常規(guī)消毒鋪巾，沿內踝作弧形小切口，遠端沿內踝下方弧向前側，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經(jīng)血管束，顯露后內側骨塊，剝離軟組織不能過度，需要軟組織夾板作用及血供；取小腿后外側入路，沿跟腱外側作5～6cm長縱形切口。切開皮膚與皮下組織， 注意保護小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。由腓骨長短肌與比目魚肌之間進入，暴露拇長屈肌，并向外側牽開，充分顯露骨折端及下脛腓聯(lián)合。 對骨膜進行有限剝離， 直視下探查脛骨遠端后側骨折及移位情況，復位骨折完全恢復踝關節(jié)后關節(jié)面，同時手指或探針探查內側骨折塊復位情況，復位滿意，克氏針臨時固定。C型臂X線機證實骨折對位和對線良好。選用單支撐鋼板螺絲釘固定，因外側切口兼顧外踝，可以1個切口復位固定外踝骨折。

3 術后處理

手術綁扎止血帶前0.5h使用頭孢唑林1g靜脈滴注完畢，閉合骨折，術后追加靜脈給抗生素2g,1g/次，兩次間隔6～8h。開放性骨折術后抗生素使用3d。依據(jù)術中對骨折穩(wěn)定程度的判斷，術后2d足趾關節(jié)主動活動，被動活動踝關節(jié)，術后2周主動活動踝關節(jié)并拆線，術前石膏固定2周，利于傷口愈合。2～8周內非負重行走，8周后逐漸負重，如影像學檢查示骨折愈合，則完全負重行走。術后第2天復查踝關節(jié)正側位片，以后每月復查1次X線片，連續(xù)3個月，觀察骨折復位及愈合情況。

4 隨訪方法及療效評價

院外隨訪時間為：術后1、2、3、6、12、24、36個月，10例18～24個月要求取出內固定，便于過安檢。余均隨訪36個月。根據(jù)術后X線片評估骨折復位情況，所有患者在術后12個月判斷臨床療效；術后臨床資料收集包括術程、術中術后失血量、切口愈合、住院時間、骨折臨床愈合時間點，踝關節(jié)主動活動的角度，非負重下地時間、部分負重時間、完全負重時間、去拐行走距離、原地下蹲后足跟是否抬起。

結 果

15例患者得到完全具有學術研究價值的隨訪，時間3～36個月,平均16個月,同時得到患者的積極配合，知情同意。所有15例患者在術后3d X線片顯示，解剖復位(脛骨遠端關節(jié)面無臺階，踝穴正常)11例，復位良好(脛骨遠端關節(jié)面移位<1mm，踝穴增寬<1mm)3例，復位優(yōu)良率93.3%。獲得正規(guī)隨訪的15例，骨折全部愈合，平均愈合時間為15周(12～17周)，完全負重時間17～24 周(平均22周)，依據(jù)Mazur踝關節(jié)功能評分系統(tǒng)行踝關節(jié)功能進行評分：優(yōu)11例，良3例，可1例，平均(95±3)分；優(yōu)良率93.33%。術后1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)非手術治療痊愈。無螺釘松動、斷裂及內固定失效等并發(fā)癥。

討論

1 對后Pilon骨折的認識

Broos和Bisschop[7]認為，伴有后踝骨折的患者較單純內、外踝骨折發(fā)生踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率明顯增加。 Lindsjo[8]報道34%的踝關節(jié)伴后踝骨折患者發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，而單純內、外踝骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎的概率為4%。本研究組認為后Pilon骨折是后踝骨折的嚴重版，但又不能用后踝骨折來描述及指導治療，其范圍廣，損傷重，骨折塊位置特殊，手術難度大，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率高。借鑒謝鳴等[9]脛骨遠端三柱理論，結合臨床安全手術路徑，前、后Pilon骨折的提法對手術治療是有價值的。經(jīng)典的踝關節(jié)前內、前外側手術入路復位固定 Pilon 骨折，也可以采用外固定支架治療相對骨折線靠前的前Pilon骨折，以上這些方法行之有效。但對于骨折線偏后且骨折塊位置特殊的后Pilon骨折，則采用上述手術方式，不能確實有效復位固定支撐，恢復維持骨折關節(jié)面的平整。單純后外側入路復位困難，固定難，切口并發(fā)癥較多，因而臨床療效較差。其原因之一為后踝內側骨塊沒有韌帶附著，無法像 Volkman 骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復位；其次后踝內側骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側暴露后內側骨塊，需要剝離大量軟組織，以及從后側放置內固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。復位后Pilon 骨折采用后外、內聯(lián)合切口，后外側切口長于后內側切口，也可以將后外側切口稱之為主要切口，后內側切口為輔助切口，可以同時兼顧合并的外踝骨折，對同一后Pilon骨折塊在骨折線的兩端把持復位骨折塊，基本可以達到直視或閉合復位滿意的復位效果。同時最大限度地保護骨折塊的軟組織連接夾板及血供，利于骨折的愈合。在內固定方式選擇方面，因為踝關節(jié)跖屈對脛骨穹窿后方的剪切力非常大，單純的螺釘或側方鋼板提供的抗剪切力有限。本組病例均采用后方支撐鋼板，從而獲得穩(wěn)定及抗剪切力的固定效果，隨訪結果滿意(圖2)。

圖2 患者男性，43歲，高處墜落傷。后方支撐鋼板， 固定可靠，關節(jié)面高度得到恢復，骨折塊復位

2 正確診斷后Pilon骨折指導治療方式的選擇

后踝骨折是臨床常見的骨折類型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要開放復位內固定(ORIF)治療[10-11]。而后Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如不能有效診斷和治療，常導致臨床療效較差[10，12]。本研究表明術前正確診斷，并采用適當治療方法，可以獲得滿意的臨床療效。

2.1 后Pilon骨折定義及損傷機制 后Pilon骨折后踝骨折線累及內踝，其占后踝骨折的10%～20%。普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側，基底部朝向內側，也稱之為Volkman骨折[13]。但后Pilon骨折的骨折線延伸至內踝后丘，非后踝單純撕脫，而是剪切力作用后的后外、內側兩大部分骨折塊[10]，軟骨下骨及軟骨損傷后關節(jié)面高度的丟失?？梢哉J為：后Pilon骨折是旋轉暴力量向與垂直暴力量向同時作用，產(chǎn)生的新剪切量向作用結果，旋轉暴力作用強于垂直暴力[14]。影像學對后Pilon骨折的判斷較為復雜、不易。正側位片常誤診為后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改變，正位片提示移位骨折在內踝上側可形成特殊的“雙邊征”。確診需要CT輔助，CT提示累及內踝后1/2、后內側關節(jié)面高度丟失、骨折塊相對較大三特征即可判斷。

2.2 后Pilon骨折內固定物選擇 有學者采用螺釘固定后踝內側骨塊；從后踝內側骨塊3個頂點進行固定，保證了足夠的強度，為早期功能鍛煉提供了條件[15-16]；Wang等[17]則建議橫向置入螺釘固定后踝內側骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撐鋼板，同時固定后踝內外側骨塊;Klammer等[10]建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內外側骨塊。本研究運用微創(chuàng)的理念，使用最簡單的固定達到穩(wěn)定固定目的，未嚴格要求螺絲釘、鋼板或雙鋼板固定。本組病例均采用單支撐鋼板為主的內固定方式，根據(jù)術中情況有選擇地加用螺釘。

綜上所述，逐步認識后Pilon骨折，盡量減少預后不良現(xiàn)象，手術入路、固定方式對骨折復位和固定均有重要影響。采用后外內側聯(lián)合入路手術視野清晰，直視下或手指感知下復位固定所有骨折塊，臨床療效滿意，值得治療后Pilon骨折的同行們參考。

[1] Hansen ST Jr.Functional reconstruction of the foot and ankle[M].Lippincott Williams & Wilkins，Philadelphia PA，2000:37- 46.

[2] 陳立，馬昕，王旭，等.后Pilon骨折[J].國際骨科學雜志，2014，35(3):151-152，163.

[3] 陳龍，尹善青，郭曉山，等.內傾型后踝骨折的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2014，34(4):454-459.

[4] Haraguchi N，Haruyama H，Toga H，et al.Pathoanatomy ofposterior malleolar fractures of the ankle[J].J Bone Joint Surg(Am)，2006，88(5):1085-1092.

[5] Hansen Sigvard T.Functional reconstruction of the foot andankle[M]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins，2000:43-65.

[6] Amorosa LF，Brown GD，Greisberg J.A surgical approach toposterior pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2010，24(3):188-193.

[7] Broos PL,Bisschop AP.Operative treatment of ankle fractures inadults: correlation between types of fracture and final results[J].Injury，1991，22(5):403-406.

[8] Lindsjo U.Operative treatment of ankle fracture-dislocations. A fol-low up study of 306/321 consecutive cases[J].Clin Orthop Relat Res，1985,(199):28-38.

[9] 謝鳴，方真華，張松，等.經(jīng)后側人路支撐鋼板固定治療脛骨遠端Ⅲ型后柱骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，11(11)：1031-1034.

[10] Klammer G，Kadakia AR，Joos DA，et al.Posterior pilonfractures: a retrospective case series and proposed classifi cation system[J].Foot Ankle Int，2013，34(2):189-199.

[11] 俞光榮，趙宏謀，楊云峰，等.切開復位內固定治療后踝骨折的療效分析[J].中國修復重建外科雜志，2011，25(7):774-777.

[12] Ketz J，Sanders R.Staged posterior tibial plating for the treatment of orthopaedic trauma association 43C2 and 43C3 tibial pilon fractures[J].J Orthop Trauma，2012，26(6):341-347.

[13] 辛景義，劉忠玉，嚴成淵.踝關節(jié)骨折合并Tillaux-Chaput和Volkmann骨折的臨床特點及治療方法[J].中華骨科雜志，2013，33(4):398-402.

[14] Chen DW，Li B，Aubeeluck A，et al.Open reduction andinternal fixation of posterior pilon fracturer with buttressplate[J].Acta Ortop Bras，2014，22(1):48-53.

[15] Tornetta P，Ricci W，Nork S，et al.The posterolateralapproach to the tibia for displaced posterior malleolar injuries[J].J Orthop Trauma，2011，25(2):123-126.

[16] 岳曉東，張紹華，張海波，等.踝關節(jié)后側入路結合后側腓骨鋼板治療踝關節(jié)骨折脫位[J].實用骨科雜志，2013，19(3):271-273.

[17] Wang L，Shi ZM，Zhang CQ，et al.Trimalleolar fracturer with involvement of the entire posterior plafond[J].FootAnkle Int，2011，32(8):774-781.

(本文編輯： 黃小英)

Clinical analysis of buttress plate fixation for posterior Pilon fracture through a combined posterolateral and posteromedial approach

PANGXian-lun1,ZOUYong-gen1,GUOQing-shan2

(1.Traditional Chinese Medicine Hospital,Southwest Medical University,Luzhou 646000,China; 2.Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach for Pilon fracture.Methods Twenty patients with Pilon fracture were treated with buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach. Fifteen patients were followed up outside the hospital,including 9 males and 6 females,with age ranging from 27-70 years(average,45.7 years). Results At postoperative 3 days,X-ray film showed anatomic reduction (no distal tibial articular surface,normal ankle mortise) in 11 cases,good reduction (distal tibial articular surface displacement <1mm,widened ankle hole <1mm) in 3 cases,and the excellent and good rate was 93.3%. Among 15 cases receiving regular follow-up visits,the follow-up time was 3-36 months (mean 16 months). All the fractures were healed. The average healing time was 15 weeks (12-17 weeks),and the full weight bearing time was 17-24 weeks(mean 22 weeks). According to Mazur ankle function scoring system,the ankle function score at postoperative 1 year was excellent in 11 cases,good in 3 cases,good in 1 case,and the mean score was (95±3)points. One case developed superficial infection of incision and was cured after non-surgical treatment. No case had screw loosening,fracture,internal fixation failure or other complications. Conclusion Buttress plate internal fixation via a posteromedial and posterolateral combined approach can provide safe and easy reduction and fixation for Pilon fracture.

posterior Pilon fracture; internal fixation; surgery

1009-4237(2016)10-0606-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.009

646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院(龐顯倫,鄒永根); 400042 重慶,第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心(郭慶山)

郭慶山,E-mail：dr.guoqingshan@163.com

2015-10-10；

2016-03-07)