張 瑛，陳 軍，王愛(ài)忠，李謙平，成少飛

·論 著·

超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)于肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

張 瑛，陳 軍，王愛(ài)忠，李謙平，成少飛

目的 觀察超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)對(duì)于肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 40例擇期行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的患者，隨機(jī)分為全麻組(GA組，n=20)和全麻聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組(GA+TPVB組，n=20)。GA組接受標(biāo)準(zhǔn)的全身麻醉。在GA+TPVB組，全麻誘導(dǎo)后以0.5%羅哌卡因行患側(cè)超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯。所有患者在麻醉后恢復(fù)室(PACU)開(kāi)始接受含有舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后前3d應(yīng)用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40mg靜脈推注，每日2次。記錄兩組患者術(shù)中切皮前后5min平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)變化，術(shù)中舒芬太尼的用量；于術(shù)后1、12、24、48和72h對(duì)患者進(jìn)行靜息和活動(dòng)下(深呼吸、咳嗽時(shí))疼痛評(píng)估，主要預(yù)后指標(biāo)為所有視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)；記錄患者滿意度；同時(shí)觀察術(shù)后有無(wú)血腫、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生。結(jié)果 與GA組比較，GA+TPVB組切皮前后MAP、HR波動(dòng)明顯減小(P<0.05)，術(shù)中舒芬太尼用量明顯減少(P<0.05)；兩組患者術(shù)后1、12、24、48h的VAS有顯著差異，與GA組比較，GA+TPVB組VAS明顯降低(P<0.05)；GA組和GA+TPVB組術(shù)后嘔吐發(fā)生率分別為15%和0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均未見(jiàn)血腫、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確，操作成功率高，明顯減少?lài)中g(shù)期鎮(zhèn)痛藥物用量，提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

肋骨骨折； 神經(jīng)阻滯； 超聲； 鎮(zhèn)痛

外周神經(jīng)阻滯作為聯(lián)合麻醉的一部分和椎管內(nèi)麻醉的替代方法已廣泛應(yīng)用于臨床[1]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是指將局麻藥注射到胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處即椎旁間隙處，產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯[2]，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯有很大的盲目性，增加了穿刺失敗率。超聲引導(dǎo)TPVB提供了可視化的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、穿刺針軸等有利條件[3]。本文旨在介紹超聲引導(dǎo)TPVB在肋骨骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

臨床資料

1 一般資料

擇期行肋骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者40例，男女不限，年齡25～62歲，體重45～76kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為：全麻組(GA組，n=20)和全麻聯(lián)合胸椎旁神經(jīng)阻滯組(GA+TPVB組，n=20)。GA組采用靜吸復(fù)合麻醉；GA+TPVB組，全麻誘導(dǎo)后以0.5%羅哌卡因行患側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，其他同GA組。

2 麻醉方法

入室后開(kāi)放外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。常規(guī)行麻醉誘導(dǎo)：采用丙泊酚2～2.5mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg和順式阿曲庫(kù)銨0.25mg/kg緩慢靜脈注射，待患者肌肉松弛后氣管插管行機(jī)械通氣。術(shù)中以泵注1%丙泊酚15～20mL/h和吸入2%～3%七氟烷(氧流量為1.3L/min)維持麻醉，根據(jù)需要間斷靜推舒芬太尼10μg。所有患者在PACU開(kāi)始接受靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100μg+生理鹽水至100mL，恒速維持，48h內(nèi)用完)，術(shù)后前3d應(yīng)用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40mg靜脈推注，每日2次。

GA+TPVB組麻醉誘導(dǎo)后，患者取術(shù)側(cè)在上側(cè)臥位，使用S-NERVE便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國(guó))行胸椎旁神經(jīng)阻滯。具體操作如下：常規(guī)皮膚消毒，準(zhǔn)備超聲探頭，將2～5MHz低頻凸陣探頭放置在胸椎棘突間，與脊柱方向垂直，探頭一端置于脊柱正中線上，超聲圖像上可顯示3個(gè)高回聲聲影，從左向右分別為棘突、關(guān)節(jié)突、橫突(圖1)。將探頭向頭端移0.5cm錯(cuò)開(kāi)橫突，在橫突水平下1cm左右即為胸椎旁間隙(圖2)，沿超聲探頭外側(cè)緣進(jìn)針，即采取長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)。進(jìn)針深度為橫突水平下1cm，回抽無(wú)血將0.5%羅哌卡因(商品名為耐樂(lè)品，AstraZeneca公司)注射到胸椎旁間隙，根據(jù)支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)分布范圍行相應(yīng)的神經(jīng)阻滯，每個(gè)胸椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因15mL。

圖1 棘突、關(guān)節(jié)突、橫突的超聲聲影。箭頭所示從左至右分別為棘突、關(guān)節(jié)突、橫突和胸膜

圖2 避開(kāi)橫突，棘突、關(guān)節(jié)突和胸椎旁間隙的超聲聲影。箭頭所示從左至右分別為棘突、關(guān)節(jié)突、胸椎旁間隙和胸膜

3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)中切皮前后5min平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)的變化，術(shù)中舒芬太尼的用量；于術(shù)后1、12、24、48和72h對(duì)患者進(jìn)行靜息和活動(dòng)(深呼吸、咳嗽時(shí))的疼痛評(píng)估，主要預(yù)后指標(biāo)為所有視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，即0為無(wú)痛，10為難以忍受的劇痛。觀察患者術(shù)后有無(wú)血腫、惡心、嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min、SpO2<90%)等不良反應(yīng)的發(fā)生。同時(shí)讓患者對(duì)本次總體鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行滿意度評(píng)分(0為完全不滿意，10為非常滿意)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、性別比、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2 兩組患者切皮前后MAP及HR變化比較

與GA組比較，GA+TPVB組患者切皮前后MAP、HR變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組切皮前后MAP及HR變化比較

與GA組比較：*P<0.05

3 兩組患者術(shù)后VAS比較

GA組術(shù)后1、12、24、48h靜息及活動(dòng)(深呼吸、咳嗽)時(shí)的VAS均顯著高于GA+TPVB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后72h靜息及活動(dòng)(深呼吸、咳嗽)時(shí)的VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS疼痛評(píng)分比較

與GA組比較：*P<0.05

4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)及術(shù)中舒芬太尼用量比較

GA組和GA+TPVB組術(shù)中舒芬太尼用量分別為(45.00±6.22)μg和(34.43±3.52)μg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GA組和GA+TPVB組術(shù)后嘔吐發(fā)生率分別為15%和0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后兩組患者均未見(jiàn)血腫、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生。

討論

TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙(thoracic paravertebral space，TPVS)。TPVS的橫軸位呈三角形，其底部由后外側(cè)椎體、椎間盤(pán)、椎間孔、關(guān)節(jié)突組成，其前外側(cè)為壁層胸膜，而后緣為肋橫突上韌帶(此韌帶起自橫突下方，延伸至下位肋骨結(jié)節(jié)上方)，其側(cè)方為肋間肌腱膜延續(xù)而成，走形在相鄰上下肋緣之間的肋間內(nèi)膜。TPVS內(nèi)的脊神經(jīng)并無(wú)筋膜鞘覆蓋，這是其對(duì)局部麻醉阻滯敏感的原因。以往的研究多為盲探經(jīng)驗(yàn)法[4](阻力消失法)或神經(jīng)刺激器引導(dǎo)[5]，本研究采用超聲引導(dǎo)平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，此法可直觀顯示針尖的具體位置及局麻藥的擴(kuò)散情況。超聲顯影下的平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)可降低刺破胸膜和進(jìn)入椎間孔的風(fēng)險(xiǎn)，本研究在TPVB操作過(guò)程中無(wú)血腫，術(shù)后無(wú)胸悶、呼吸困難等不良反應(yīng)發(fā)生。

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不全是術(shù)后持續(xù)性疼痛的一個(gè)重要因素[6]，可導(dǎo)致10%～50%患者出現(xiàn)慢性疼痛及1/3患者出現(xiàn)日?；顒?dòng)受限[7-8]。肋骨骨折患者術(shù)后傷口劇烈疼痛，呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重受限，往往導(dǎo)致術(shù)后咳嗽無(wú)力、通氣功能下降，進(jìn)而引起肺不張、呼吸道感染、低氧血癥等并發(fā)癥。因此，對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有非常重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的肋骨骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用口服或注射鎮(zhèn)痛藥、硬膜外鎮(zhèn)痛及肋間神經(jīng)阻滯等方法?？诜蜃⑸滏?zhèn)痛藥方法簡(jiǎn)單可行，但不能產(chǎn)生及時(shí)止痛的效果，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，鎮(zhèn)痛效果往往不夠滿意；硬膜外鎮(zhèn)痛可引起脊神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、氣胸等并發(fā)癥；傳統(tǒng)的肋間神經(jīng)阻滯定位不準(zhǔn)確，作用效果不確切。研究表明，TPVB為胸科和上腹部手術(shù)提供了有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，且優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛[9]。TPVB鎮(zhèn)痛完善，對(duì)呼吸、循環(huán)影響較小[10]，缺點(diǎn)是單次神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間有限，不能提供持久的術(shù)后鎮(zhèn)痛。本研究結(jié)果顯示，GA+TPVB組患者在切皮前后5min的MAP、HR的變化低于GA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明胸椎旁神經(jīng)阻滯可以提供比較完善的鎮(zhèn)痛。由于支配手術(shù)區(qū)域的傳入神經(jīng)纖維得到比較完善的阻滯，避免了手術(shù)刺激強(qiáng)度變化引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，從而維持穩(wěn)定的麻醉深度。

羅哌卡因是一種新型長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，具有麻醉和鎮(zhèn)痛作用。長(zhǎng)效局麻藥在單次神經(jīng)阻滯中提供良好鎮(zhèn)痛效果的時(shí)間是9～14h[11]。目前，為了提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛治療理念已經(jīng)被廣泛采納。本研究聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵及靜脈鎮(zhèn)痛藥對(duì)患者施行術(shù)后鎮(zhèn)痛，研究結(jié)果顯示，GA+TPVB組患者術(shù)后1、12、24、48h VAS顯著優(yōu)于GA組，且術(shù)中阿片類(lèi)藥物的用量明顯減少，原因可能為外周神經(jīng)阻滯阻斷了手術(shù)傷害性刺激向中樞的傳導(dǎo)，抑制中樞神經(jīng)敏化形成，避免痛覺(jué)過(guò)敏及痛覺(jué)發(fā)生，從而提供了完善且持久的鎮(zhèn)痛作用。

超聲引導(dǎo)TPVB定位準(zhǔn)確，操作安全，可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時(shí)減少術(shù)中阿片類(lèi)藥物用量。超聲引導(dǎo)TPVB技術(shù)為肋骨骨折患者術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛提供了較好的臨床方案。

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(本文編輯： 黃小英)

Effects of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients with rib fracture

ZHANGYing1,CHENJun1,WANGAi-zhong1,LIQian-ping2,CHENGShao-fei2

(1.Department of Anesthesiology,East Camp of Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201306,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery,East Camp of Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201306,China)

Objective To observe the effects of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients with rib fracture. Methods Forty patients scheduled for rib fracture internal fixation under general anesthesia were randomly divided into two groups(n=20 each): general anesthesia group (group GA) and general anesthesia combined with thoracic paravertebral nerve block group (group GA+TPVB). After induction of anesthesia,ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block was performed and 0.5% Ropivacaine was injected in group GA+TPVB,while nothing was done in group GA. All patients received intravenous analgesia with sufentanil in the PACU. Dynastat 40 mg was injected at two times a day in the first three days after surgery. The hemodynamic parameters during skin incision were recorded. The consumption of sufentanil during operation and VAS score at 1,6,12,24 and 48h after operation were recorded. The adverse reactions were also recorded. Results Compared with group GA,hemodynamic parameters in group GA+TPVB maintained even stable during skin incision(P<0.05);sufentanil consumption was significantly reduced during operation(P<0.05);VAS at 1,6,12,24 and 48h after operation were significantly lower(P<0.05). The postoperative vomitting rate in group GA and group GA+TPVB was 15% and 0, respectively.There was no adverse reaction in either groups. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block can provide accurate positioning,high operation success rate,and effective analgesia.And it can obviously decrease the need for analgesic drugs in perioperative period.

rib fracture； nerve block； ultrasound； analgesia

1009-4237(2016)10-0591-04

201306 上海，上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院麻醉科(張瑛，陳軍，王愛(ài)忠)，心胸外科(李謙平，成少飛)

成少飛，E-mail:shaofeicheng@126.com

王愛(ài)忠，E-mail: w19680420@sohu.com

R 683.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.005

2015-10-08；

2015-11-13)