孫志波，楊述華，禹志宏，曹 洪，孫 晨

·論 著·

伴后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療策略

孫志波，楊述華，禹志宏，曹 洪，孫 晨

目的 探討伴有后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折的治療策略及臨床療效。方法 回顧性分析2010年6月～2013年5月手術(shù)治療的22例伴有后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者的治療效果。術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型及移位情況，采用前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口、雙鋼板內(nèi)固定，其中12例接受自體骨植骨，術(shù)后早期行不負重功能鍛煉。根據(jù)美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)進行功能評價。結(jié)果 22例均獲滿意復(fù)位，其中19例術(shù)后得到10～22個月隨訪，平均16.6個月，均達到骨性愈合。HSS評分58～92分，平均83.12分，其中優(yōu)8例，良8例，可2例，差1例；優(yōu)良率為84%(16/19)。結(jié)論 前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口、雙鋼板內(nèi)固定治療伴有后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線及關(guān)節(jié)面平整，結(jié)合早期不負重功能鍛煉可獲得較好的臨床效果。

脛骨骨折； 后柱損傷； 鋼板； 內(nèi)固定

隨著建筑業(yè)的發(fā)展,交通事故增多，臨床上高能量損傷所致的嚴重脛骨平臺骨折患者日漸增多。2013年Albuquerque等[1]報道已占脛骨平臺骨折的36%,嚴重脛骨平臺骨折多合并后柱骨折、塌陷。因此手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力線及關(guān)節(jié)面平整、術(shù)后早期不負重功能鍛煉，對于減少并發(fā)癥、改善預(yù)后有著深遠的意義。2010年6月～2013年5月，筆者采用前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口、雙鋼板內(nèi)固定治療伴后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折22例，取得滿意療效，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

選取22例伴有后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者為研究對象，其中男性14例，女性8例；年齡26～58歲，平均42.8歲。SchatzkerⅤ型9例，SchatzkerⅥ型13例；合并側(cè)副韌帶損傷10例，交叉韌帶損傷8例，半月板損傷9例；合并腓總神經(jīng)損傷1例，合并腘動脈挫傷2例。本組患者均為閉合性骨折，均伴有脛骨平臺后柱關(guān)節(jié)面骨折移位。

2 手術(shù)方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 本組患者內(nèi)固定手術(shù)時間為傷后5～9d，平均7.8d。內(nèi)固定術(shù)前根據(jù)經(jīng)濟情況行跟骨牽引或外固定支架臨時固定，術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型、平臺塌陷程度及主要骨塊移位情況，待軟組織情況達到手術(shù)要求后行切開復(fù)位內(nèi)固定。

2.2 手術(shù)過程 腰麻或全身麻醉，患者仰臥位，患側(cè)臀部墊高，屈膝30°。先行后內(nèi)側(cè)直切口，切口起自膝關(guān)節(jié)線上方2cm，根據(jù)后柱骨折情況沿脛骨后內(nèi)緣延長，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭牽向外側(cè)，注意保護鵝足。于鵝足前方、半月板下方切開暴露關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位后柱骨塊、恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，行拉力螺釘臨時固定。重建鋼板塑型后經(jīng)鵝足前方插入作為防滑鋼板支撐固定后柱骨塊，再行前外側(cè)入路，從髕骨上緣外側(cè)2.5cm向前下做弧形切口，至脛骨結(jié)節(jié)外緣向下延長，切開皮膚，皮瓣應(yīng)包括全部皮下脂肪到達筋膜，以防皮膚壞死；沿半月板邊緣銳性切開，行骨膜下剝離，將附著脛骨平臺外髁肌肉推向后側(cè)，半月板下觀察關(guān)節(jié)面情況及探查交叉韌帶。復(fù)位劈裂、塌陷的外側(cè)平臺骨塊，行脛骨近端外側(cè)鎖定加壓鋼板(LCP)內(nèi)固定，根據(jù)骨折塌陷情況決定是否取自體髂骨植骨。合并側(cè)副韌帶及半月板損傷者予以一期修復(fù)，3例外側(cè)半月板完全破裂者予以切除；合并交叉韌帶損傷者根據(jù)情況決定治療策略，單純韌帶損傷但未斷裂者行非手術(shù)治療，脛骨、股骨止點撕脫性

骨折者行一期復(fù)位、固定，體部斷裂者二期關(guān)節(jié)鏡下重建修復(fù)；1例腓總神經(jīng)損傷者予以探查松解,2例腘動脈挫傷者因術(shù)前血管彩超、CT血管成像顯示為血管壁挫傷，故未行手術(shù)探查。術(shù)后行活血、抗凝等預(yù)防血栓形成的治療，并定期復(fù)查血管彩超未見血管栓塞等異常。術(shù)中C型臂X線透視見復(fù)位、固定滿意后常規(guī)沖洗、縫合傷口，留置引流管；術(shù)后24～48h拔出引流管，對于合并韌帶、半月板、血管、神經(jīng)損傷者支具外固定6周。術(shù)后堅持早活動、晚負重原則[2]，早期持續(xù)被動運動(CPM)不負重功能鍛煉，術(shù)后3個月開始負重行走。

3 評價方法

根據(jù)美國紐約特種外科醫(yī)院(HSS)評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價：HSS評分滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動度18分、肌力10分、屈膝畸形10分、穩(wěn)定性10分。85～100分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，<60分為差。

結(jié) 果

術(shù)后定期隨訪，22例脛骨平臺骨折均獲滿意復(fù)位，其中19例術(shù)后得到10～22個月隨訪，平均16.6個月，均達到骨性愈合。末次隨訪HSS評分58～92分，平均83.12分，其中優(yōu)8例，良8例，可2例，差1例；優(yōu)良率為84%(16/19)。合并韌帶、半月板、血管及神經(jīng)損傷患者因損傷嚴重且術(shù)后支具固定，故術(shù)后功能恢復(fù)較無合并傷者HSS評分低?；颊咝g(shù)后HSS評分逐漸提高,見表1。典型病例見圖1、2。

表1 19例患者術(shù)后HSS功能評定(例)

a b c a b c

圖1 患者男性，26歲，道路交通事故致右脛骨平臺骨折(SchatzkerⅤ型)。a.術(shù)前多層螺旋CT(MSCT)三維重建前面觀見外髁劈裂伴塌陷；b.術(shù)前MSCT三維重建側(cè)面觀見內(nèi)髁后方劈裂伴塌陷；c.術(shù)后正側(cè)位X線片見關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)力線良好

圖2 患者男性，42歲，重物壓砸致右脛骨平臺骨折(SchatzkerⅥ型)。a.術(shù)前MSCT三維重建前面觀見內(nèi)、外髁劈裂；b. 術(shù)前MSCT三維重建側(cè)面觀見內(nèi)髁后方多處劈裂、塌陷，明顯移位；c.術(shù)后正側(cè)位X線片見關(guān)節(jié)面平整，膝關(guān)節(jié)力線良好

討論

1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時機的選擇

(1)術(shù)前準(zhǔn)備：伴有后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折為高能量損傷，單以X線檢查會低估脛骨平臺骨折的移位及塌陷程度，因此術(shù)前常規(guī)行三維CT掃描明確骨折類型、平臺塌陷程度及主要骨塊移位情況對手術(shù)計劃的制定起著決定性作用[3]。Musahl等[4]報道應(yīng)用MRI檢查Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折合并前交叉韌帶損傷率為57%，合并后交叉韌帶損傷率為28%，且合并內(nèi)外側(cè)韌帶損傷率也較高，故骨折移位較嚴重者術(shù)前均完善膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以便決定術(shù)中是否行膝關(guān)節(jié)韌帶探查及修補。術(shù)前細致的查體至關(guān)重要。對于足趾背伸活動受限患者應(yīng)完善肌電圖等檢查，明確有無腓總神經(jīng)損傷。腘動脈損傷對嚴重脛骨平臺骨折是致命的，因此早期發(fā)現(xiàn)、及時處理至關(guān)重要，對于患肢明顯腫脹及末梢血液循環(huán)較差等可疑血管損傷，術(shù)前及時完善血管彩超、CT血管成像、數(shù)字血管造影是診斷腘動脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。(2)手術(shù)時機的選擇：SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折多合并膝關(guān)節(jié)嚴重軟組織損傷，因此手術(shù)時機選擇關(guān)系到切口并發(fā)癥的發(fā)生，如切口感染、不愈合、甚至接骨板及骨外露等。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計傷后5～9d手術(shù)切口并發(fā)癥的發(fā)生率最低[6],過早手術(shù)因炎性水腫嚴重且受傷軟組織血供還未重建，切口張力高，發(fā)生切口并發(fā)癥概率高；過晚手術(shù)因傷處纖維瘢痕組織生長，術(shù)中暴露及復(fù)位困難，導(dǎo)致手術(shù)時間延長及切口并發(fā)癥概率增高。本組患者傷后5～9d腫脹基本消退后手術(shù)，無一例發(fā)生傷口感染等并發(fā)癥。

2 手術(shù)方式選擇

(1)切口的選擇：膝前正中切口對脛骨平臺暴露充分，但該入路剝離軟組織廣泛，會引起較多并發(fā)癥，且該入路很難完成后柱骨塊的復(fù)位、固定；Y形切口是傳統(tǒng)切口，容易出現(xiàn)皮膚壞死，現(xiàn)已不用；單以前外側(cè)切口無法實現(xiàn)內(nèi)側(cè)柱和后柱的復(fù)位、固定；前外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口可以直視下獲得內(nèi)外側(cè)平臺更加準(zhǔn)確的復(fù)位，而不需要廣泛剝離兩側(cè)皮瓣，避開了脛前缺血區(qū)[7],保護了軟組織血供。本組22例均采用前外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)切口，無一例發(fā)生切口并發(fā)癥。(2)固定方式的選擇：后柱損傷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，即便骨折移位不多，單純外側(cè)接骨板固定也難以達到牢固固定，容易導(dǎo)致二期內(nèi)翻移位[8-9]。因此外側(cè)固定必須結(jié)合內(nèi)側(cè)固定穩(wěn)定內(nèi)側(cè)髁骨塊，以便為術(shù)后早期活動創(chuàng)造穩(wěn)定生物力學(xué)條件。本組先行后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位后內(nèi)髁骨塊?；謴?fù)內(nèi)側(cè)平臺關(guān)節(jié)面平整及平臺高度，將重建接骨板塑形后作為抗滑鋼板固定后柱骨塊?？够摪鍛?yīng)用于脛骨平臺骨折，既符合有限內(nèi)固定的概念、減少軟組織的剝離,又能重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性,符合生物力學(xué)要求。脛骨平臺外側(cè)放置高爾夫棒型鎖定接

骨板行支撐固定，能夠有效防止脛骨平臺骨折復(fù)位后的丟失，對平臺塌陷不多者可減少植骨率。本組患者無一例發(fā)生骨折再移位。

3 手術(shù)注意事項

(1)鵝足的保護：鵝足是由縫匠肌、股薄肌、半腱肌以腱性結(jié)構(gòu)互相交錯而成, 附著在脛骨內(nèi)髁前內(nèi)側(cè)，對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性起重要作用，如手術(shù)損傷鵝足將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟組織應(yīng)力平衡失調(diào)而造成嚴重的損傷。本組手術(shù)分離并保護鵝足后，從其前方切開關(guān)節(jié)囊暴露關(guān)節(jié)面進行后柱骨塊復(fù)位、固定，并經(jīng)鵝足下插入抗滑鋼板支撐固定，對鵝足不造成醫(yī)源性損傷。(2)切口軟組織的保護：術(shù)前一定要使患肢腫脹消退，術(shù)中盡量銳性剝離，避免使用電刀剝離，要有保護切開皮瓣的顯微外科意識。切口間距離>7cm，這樣可避免廣泛潛行剝離造成膝部皮膚感染、壞死及瘢痕形成而影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

[1] Albuquerque RP,Hara R,Prado J,et al.Epidemiological study on tibial plateau fractures at a level Ⅰtrauma center[J].Acta Ortop Bras,2013,21(2):109-115.

[2] 伍凱，黃建華，林健，等.超近端脛骨平臺雙髁骨折的臨床特點及治療策略[J].中華骨科雜志，2014，34(4)：441-447.

[3] Mustonen AO,Koskinen SK,Kiuru MJ.Acute trauma:analysis of multidetector computed tomography finding and comparison with conventional radiography[J].Acta Radiol,2005,46(8):866-874.

[4] Musahl V,Tarkin I,Kobbe P,et al.New trends and techniques in open reduction and internal fixaition of fractures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br),2009,91(4):426-433.

[5] Nicandri GT,Chamberlain AM,Wahl CJ.Practical management of knee dislocations: a selective angiography protocol to detect limb-threatening vascular injuries[J].Clin J Sport Med,2009,19(2):125-129.

[6] 徐云欽，李強，申屠剛，等.復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)時機與手術(shù)方式選擇及療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013,28(4)：320-323.

[7] 王永軍,劉宗仁,馬象武.雙切口雙鋼板固定復(fù)雜脛骨平臺骨折[J].臨床骨科雜志，2009,12(6)：709.

[8] Blake R,Watson JT,Morandi M.Treatment of complex tibial plateau fractures with the Ilizarov external fixator[J].J Orthop Trauma,1993,7(2):167-168.

[9] 趙善明,張鍵榮,李錦榮,等.58例脛骨平臺骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷雜志,2003,19(10):621-622.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Therapeutic strategy of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fracture combined with posterior column injury

SUNZhi-bo1，YANGShu-hua2,YUZhi-hong1，CAOHong1,SUNChen1

(1.Department of Traumatic Orthopaedics Surgery,People’s Hospital, Hubei University of Medicine,Shiyan 442000,China; 2.Department of Orthopaedics，Xiehe Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022,China)

Objective To investigate the therapeutic strategy and clinical effectiveness of Schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury. Methods The therapeutic effects of 22 patients with Schatzker type Ⅴand Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury from Jun.2010 to May 2013 were summarized and analyzed. Conventional pre-operative three-dimensional CT scans were used to define fracture type and displacement. The anterolateral incision combined with posteromedial incision and double plate internal fixation was applied. Twelve patients were implanted with autograft bone and did not perform early weight-bearing functional exercises after operation. Functional evaluation was conducted according to the scoring criteria of USA New York Hospital for Special Surgery(HSS). Results All 22 patients obtained satisfactory reduction,of whom 19 patients had bony union after 10-22 months follow-up post-operatively (median follow-up period,16.6 months). The average HSS was 83.12 (range,58-92),indicating 8 excellent cases,8 good cases,2 fair cases and 1 poor case; the excellent and good rate was 84%(16 of 19). Conclusion The anterolateral incision combined with posteromedial incision and double plate internal fixation for treating Schatzker type Ⅴand Ⅵ tibial plateau fracture with posterior column injury can effectively restore the alignment and joint surface,and can obtain good clinical effect with early non-weight bearing exercises.

tibial fracture; posterior column injury; plate; internal fixation

1009-4237(2016)10-0588-03

442000 湖北 十堰，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科(孫志波，禹志宏，曹洪，孫晨)； 430022 湖北 武漢，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科(楊述華)

禹志宏，E-mail: dang8011@sina.com

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.004

2015-01-14；

2016-03-30)