祝秋萍 姚麗文 王旻靖 劉艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診科，上海 200062)

·社區(qū)護(hù)理·

提醒性藥盒的綜合干預(yù)對(duì)院外冠心病PCI術(shù)后患者遵醫(yī)行為的影響

祝秋萍 姚麗文 王旻靖 劉艷

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院急診科，上海 200062)

目的 探討提醒性藥盒的院外綜合干預(yù)對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者遵醫(yī)行為的影響。方法 按PCI術(shù)的先后順序，將100例PCI術(shù)后患者分為觀察組和對(duì)照組，兩組于2013年1-12月實(shí)施干預(yù)，均給予健康教育，并對(duì)觀察組給予特制提醒性藥盒。于2014年1-12月對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪觀察。結(jié)果 觀察組共48例、對(duì)照組共47例完成研究。干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)，兩階段兩組間知識(shí)知曉得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1．04和1.79，P>0.05)，但觀察組信念態(tài)度得分和行為生活方式得分高于對(duì)照組(t=3.03～19.89，P<0.01)。兩階段的遵醫(yī)行為(包括合理膳食、不吸煙、適量運(yùn)動(dòng)、心理調(diào)節(jié)、血壓定時(shí)檢測、規(guī)律服藥)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(χ2=4.77～13．84，P<0.05)，觀察組冠心病危險(xiǎn)因素包括血壓、低密度脂蛋白及空腹血糖達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于對(duì)照組(χ2=3.46～13.18，P<0.05)，觀察組PCI術(shù)后心臟事件的發(fā)生明顯少于對(duì)照組(χ2=3.971～4.872，P<0.05)。干預(yù)結(jié)束后和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)相比，觀察組行為改變得分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)，而對(duì)照組行為改變得分下降(t=5.75，P<0.01)。結(jié)論 在健康教育的基礎(chǔ)上。對(duì)院外冠心病PCI術(shù)后患者采用具有提醒功能的特制藥盒，有利于“提醒”和“督促”患者建立并保持良好的遵醫(yī)行為，從而有效防止心臟事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

提醒性藥盒； 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)； 院外綜合干預(yù)； 遵醫(yī)行為

Reminders； Comprehensive intervention outside the hospita； Comprehensive intervention outside the hospita； Medical compliance behavior

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(Percutaneous coronary intervention，PCI)從上世紀(jì)80年代起成為治療冠心病的安全、有效的首選方法[1]。術(shù)后長期規(guī)范足量的β受體阻滯劑、抗血小板及他汀類等標(biāo)準(zhǔn)藥物治療對(duì)降低支架內(nèi)血栓，減少心血管事件的發(fā)生具有很好的效果[2]，然而現(xiàn)實(shí)的服藥依從性低是當(dāng)今醫(yī)學(xué)面臨的最嚴(yán)重問題，有37.4%的患者在出院后3個(gè)月內(nèi)自行停藥，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。因此，有效控制因服藥而帶來的各種并發(fā)癥和適應(yīng)生活方式的改變有賴于患者良好的遵醫(yī)行為。研究[4]表明，PCI術(shù)后患者的遵醫(yī)行為受多種因素的影響。筆者以提醒物(在其忘記時(shí)予以提醒)為切人點(diǎn)，開展冠心病PCI術(shù)后患者遵醫(yī)行為綜合護(hù)理干預(yù)研究，旨在探討能夠提高院外患者治療依從性和自我管理意識(shí)及能力的干預(yù)措施，為優(yōu)化院外干預(yù)管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-12月在本院心血管內(nèi)科住院的首次接受PCI獲得操作成功的患者100例；所有入選患者具有正常智力水平，有一定閱讀能力，能進(jìn)行口頭及書面交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥者；合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者；精神障礙不能配合者。課題經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，遵循知情同意原則，按PCI術(shù)的先后順序分組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對(duì)照組，剔除因移居外地及意外死亡等失訪的病例后，觀察組共有48例、對(duì)照組共有47例完成整個(gè)干預(yù)及隨訪過程。干預(yù)前觀察組男性30例，女性18例；年齡(45.33±12．47)歲；心絞痛36例(75.0%)，急性或陳舊性心肌梗死12例(25.0%)；合并高血壓42例，糖尿病29例，高血脂癥37例；文化程度：小學(xué)3例(6.25%)，初中17例(35.4%)，高中(中專)21例(43.8%)，大學(xué)及以上7例(14.6%)。對(duì)照組男性33例，女性14例；年齡(48.50±10.34)歲；心絞痛34例(72.3%)，急性或陳舊性心肌梗死14例(8.5%)；合并高血壓35例，糖尿病27例，高血脂癥33例；文化程度：小學(xué)5例(10.6%)，初中20例(41.5%)，高中(中專)18例(37.3%)，大學(xué)及以上5例(10.6%)。另外。兩組干預(yù)前KAP得分、治療依從性主要觀察指標(biāo)以及用藥治療情況(包括費(fèi)用及服藥次數(shù))經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 基線調(diào)查 已掌握病情資料的PCI術(shù)后患者根據(jù)《冠心病危險(xiǎn)因素知信行評(píng)價(jià)量表》進(jìn)行問卷調(diào)查，該量包括知識(shí)知曉、信念態(tài)度、行為改變共3個(gè)維度21個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法，總分105分，分?jǐn)?shù)越高說明患者對(duì)疾病持有更正向的態(tài)度與行為，以獲取患者知信行(KAP)情況，并建立健康檔案。

1.2.2 現(xiàn)場干預(yù) 在2013年1-12月實(shí)施現(xiàn)場干預(yù)。對(duì)兩組PCI術(shù)后患者進(jìn)行冠心病防治知識(shí)的宣傳教育：根據(jù)健康檔案，每月進(jìn)行1次健康指導(dǎo)，并填寫冠心病PCI隨訪登記表。內(nèi)容為膳食狀況、煙酒消耗、心理狀況、運(yùn)動(dòng)情況、體質(zhì)量變化情況、血壓監(jiān)測情況、服藥率和心臟事件發(fā)生等。同時(shí)，對(duì)觀察組PCI術(shù)后患者給予特制定時(shí)藥盒，由患者及家庭成員分裝每周服藥量，并記下漏服次數(shù)及時(shí)間，由患者、家庭和課題組成員在健康指導(dǎo)的同時(shí)共同分析漏服原因，提出整改措施。

1．2．3 干預(yù)后隨訪觀察 在2014年1-12月對(duì)兩組PCI術(shù)后患者仍然按要求實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，進(jìn)行隨訪登記。但僅給予一般的健康教育，不給予其他干預(yù)措施。觀察兩組患者治療依從性的變化情況。

1.2.3 冠心病危險(xiǎn)因素控制評(píng)價(jià) 以ACC/AHA2010年修訂的PCI治療指南二級(jí)預(yù)防中，控制冠心病危險(xiǎn)因素的目標(biāo)水平作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)[5],即：血壓(BP)<18.7/12.0 kPa(140/90 mmHg)，合并糖尿病者<17.3/10.7 kPa(130/80 mmHg)；低密度脂蛋白(LDL-C)<2.6 mmol/L；空腹血糖(FB)<6.1 mmol/L。隨訪1年，了解患者危險(xiǎn)因素控制達(dá)標(biāo)情況，并評(píng)價(jià)心臟事件發(fā)生情況：發(fā)生急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛及符合介入治療或血管旁路移植手術(shù)指征的例數(shù)。

1.3 質(zhì)量控制 為統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)及檢測設(shè)備與方法。本研究對(duì)隨訪醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了冠心病防治專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并依據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問卷進(jìn)行了完善，應(yīng)答率控制在90%以上，結(jié)合10%樣本抽查，保證了數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 KAP情況 KAP在干預(yù)結(jié)束和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)兩組患者得分情況 見表1。

表1 KAP在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)兩組患者得分情況±s) 分

注：與干預(yù)結(jié)束時(shí)觀察組比較，t=1.56，aP>0.05；與干預(yù)結(jié)束時(shí)對(duì)照組比較，t=5.75，bP<0.01。

由表1可見：干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)，兩組知識(shí)知曉得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為1.04和1.79，P>0.05)；而兩組信念態(tài)度轉(zhuǎn)變得分和行為方式改變得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為3.03～19.89，P<0.01)，觀察組好于對(duì)照組。與干預(yù)結(jié)束時(shí)相比，隨訪結(jié)束時(shí)兩組行為改變得分有不同程度的下降，其中對(duì)照組兩階段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.75，P<0.01)，而觀察組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.56，P>0.05)。

2.2 遵醫(yī)行為狀況 兩組患者遵醫(yī)行為在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)比較 見表2。

觀察組主要觀察指標(biāo)(除限酒和體質(zhì)指數(shù)≤24．0 kg/m2外)，不論是在干預(yù)結(jié)束時(shí)，還是在干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)，與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為4.77～13.84，P<0.05)，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組。兩組體質(zhì)指數(shù)≤24.0 kg/m2的人數(shù)雖有一定上升，但兩階段的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.78和3.16，P>0.05)。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)比較 例(%)

注：a:每周3～5 d，每天不少于30 min；b:每周漏服<1 d。

2.3 兩組患者在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)情況比較 見表3。

表3 兩組患者在干預(yù)結(jié)束時(shí)和干預(yù)后隨訪結(jié)束時(shí)冠心病危險(xiǎn)因素達(dá)標(biāo)情況比較 例(%)

2．4 兩組PCI治療后心血管事件發(fā)生情況 觀察組發(fā)生急性心肌梗死1例，對(duì)照組5例(χ2=4.411，P=0.031)；不穩(wěn)定心絞痛觀察組5例，對(duì)照組14例(χ2=4.872，P=0.029)；符合介入治療或血管旁路移植手術(shù)指征的患者，觀察組2例，對(duì)照組10例(χ2=3.971，P=0.046)。

3 討論

長期規(guī)范足量服用β受體阻滯劑、抗血小板及他汀類藥物對(duì)提高PCI術(shù)后患者的預(yù)后有重要意義[3]。國內(nèi)外較多研究[6-7]證實(shí)，PCI術(shù)后規(guī)范足量服藥可以預(yù)防支架內(nèi)狹窄，改善患者的長期預(yù)后。隨著PCI術(shù)的日趨成熟，使患者在心血管內(nèi)科接受介入治療的住院時(shí)間大大縮短，雖然減少了患者在醫(yī)院的疼痛經(jīng)歷，但同時(shí)也使患者在醫(yī)院中得到的健康教育相對(duì)較少，且患者回歸社會(huì)后，由于各種原因不能堅(jiān)持正確的遵醫(yī)行為。究其原因很多，除了院外健康教育工作滯后以外，還存在諸如討厭藥物不良反應(yīng)、治療方案太復(fù)雜、工作忙、太麻煩、常忘記等信念和態(tài)度的問題[8]。為有效地防治冠心病，控制PCI術(shù)后心臟事件，僅靠說服教育來增加人們的防治知識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，十分重要的舉措是要想方設(shè)法縮短冠心病PCI訴術(shù)后患者知識(shí)與行為改變之間的距離。有研究[9-10]表明，通過強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)包括藥物的合理使用、確定一個(gè)提醒者或物品、做服藥記錄、建立良好的醫(yī)患關(guān)系等均有利于保持患者良好的依從性。

本研究為患者家庭提供使用簡便的定時(shí)提醒藥盒。就是在患者的知識(shí)和行為改變之間架起一座橋梁。它不僅對(duì)患者本人，同時(shí)也是對(duì)患者家庭起到了有效的“提醒”和“督促”作用，把對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者的治療由個(gè)人行為轉(zhuǎn)變成全家人的行為。表1顯示，通過本次干預(yù)雖然兩組患者知識(shí)知曉率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但信念態(tài)度轉(zhuǎn)變和行為生活方式改變卻不同，觀察組明顯好于對(duì)照組(P<0.01)。表2顯示，隨著時(shí)間的推移，兩組遵醫(yī)行為差距加大，以血壓定時(shí)監(jiān)測率、規(guī)律服藥率表現(xiàn)尤為突出(P<0.05)。表3顯示，觀察組冠心病危險(xiǎn)因素包括血壓、低密度脂蛋白及空腹血糖達(dá)標(biāo)率也取得了明顯的效果(P<0.05)，而且心臟事件發(fā)生情況顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。但表2顯示，兩組患者對(duì)限制飲酒差別變化不大，可能與生活水平提高以及“適度飲酒有益健康”等宣傳有關(guān)，使“適度”很難適度；在體質(zhì)指數(shù)≤24.0 kg/m2的人數(shù)以及并發(fā)癥的預(yù)防上，雖有一定效果，但差距不明顯，可能與運(yùn)動(dòng)量不大以及觀察時(shí)間較短等有關(guān)，隨著時(shí)間的推移，效果可能會(huì)日漸顯現(xiàn)。

總之，在院外對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者采取以提供特制提醒藥盒為特色的綜合護(hù)理干預(yù)措施，可有效地“提醒”和“督促”患者改變不良生活方式及按時(shí)規(guī)律服藥，從而有效地防止減少心臟事件的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。

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上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理專項(xiàng)項(xiàng)目(編號(hào)：B-X-63)

祝秋萍(1968- )，女，上海，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

姚麗文，E-mail：13901890293@163.com

R471

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.027

2016-01-29)