黎維芳 關(guān)萍

(貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州 貴陽 550002)

ICU危重患者床旁連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中的護理

黎維芳 關(guān)萍

(貴州省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州 貴陽 550002)

目的 總結(jié)在ICU危重患者床旁連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)過程中的護理體會。方法 回顧性分析2012年4月-2015年4月我科85例危重癥患者床旁287次CRRT的護理，總結(jié)護理經(jīng)驗及體會。結(jié)果 85例患者在287次的CRRT治療過程中，血流動力學、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無凝血機制異常，無明顯出血傾向，CRRT治療時間明顯延長。結(jié)論 危重患者在進行CRRT治療時，只有嚴密監(jiān)測血流動力學、內(nèi)環(huán)境、凝血機制及出血狀況，對存在的護理問題及時處理、積極準確處理報警，預防人為因素導致報警，才能保證CRRT安全、持續(xù)進行，提高治療效果。

連續(xù)性腎臟替代治療； 危重患者； 護理

Continuous renal replacement therapy； Critically ill patient； Nursing

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已被廣泛應用于ICU，成為各種危重病救治中的重要支持措施和危急重癥患者的搶救治療[1]。ICU危重患者和普通血透室患者的基礎(chǔ)條件不同，普通血透室的患者僅有腎功能障礙，且治療時間只有幾小時，而ICU危重患者常伴有多個臟器功能障礙，凝血機制多為異常，血流動力學及內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，且治療時間大多較長，這些影響因素大大增加了治療的風險，因此在治療過程中影響因素的嚴密監(jiān)測及時干預尤為重要，保證了治療的連續(xù)性和安全性。我科于2012年4月—2015年4月對85例危急重癥患者采用CRRT搶救治療287次，通過對存在的護理問題有效干預處理，療效良好，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 85例患者均為我科重癥監(jiān)護病房(ICU)住院患者，其中男68例，女17例，平均年齡58歲。根據(jù)病情需要采用CRRT共287次，每次治療持續(xù)8～56 h。原發(fā)?。褐匕Y胰腺炎36例，MODS 10例，ARF伴心力衰竭20例，CRF伴心力衰竭17例，消化道出血5例，腦出血7例。其中32例行機械通氣，50例需用升壓藥支持，CRRT前均有不同程度的水負荷過重、少尿或無尿、或是感染嚴重、內(nèi)環(huán)境紊亂。

1.2 方法

1.2.1 血管通路 85例患者中，84例行股靜脈插管，1例鎖骨下靜脈插管(此例患者因擠壓傷至左、右腹股溝及頸部，故無法進行股靜脈或頸靜脈穿刺)。血流量控制在150～400 mL/min，超濾量根據(jù)全天治療量和生理需要量設(shè)定，全部采用前稀釋法，置換液流量2 000～3 000 mL/h。

1.2.2 抗凝方法 無出血傾向者用普通肝素，有出血傾向者用枸櫞酸鈉，如有活動性出血，則行無肝素進行。

1.2.3 血液凈化技術(shù) 采用德國費森尤斯(Fresenius)公司生產(chǎn)的multiFiltrate機。采用CRRT療法，AV600S血濾器，膜面積1.4 m2。置換液為上海長征富民金山制藥有限公司生產(chǎn)的“血液濾過置換液”，或根據(jù)患者的電解質(zhì)、酸堿平衡情況適當調(diào)整置換液或透析液成分。

1.3 結(jié)果 通過對85例危重患者287例次的CRRT護理，患者血流動力學、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，無凝血異常、無明顯出血傾向，治療有效延續(xù)進行。

2 護理

2.1 CRRT過程中血流動力學存在的護理問題及處理 ICU危重患者常存在血流動力學不穩(wěn)定，多數(shù)患者同時使用血管活性藥物，微弱的血流動力學變化即可導致危重患者病情加重，CRRT初始引血過程中、脫水超濾及結(jié)束時回血，均可引起血流動力學的變化[2]；因此，在CRRT治療前要先評估患者血流動力學是否達到治療指針，以保證患者能夠有足夠的血流量供機子正常運轉(zhuǎn)，特別是開始治療時約有300 mL血液引至體外循環(huán)管路，若血泵速太快或超濾量太高會導致血壓降低、心率加快、呼吸頻率增加等體內(nèi)血容量不足的表現(xiàn)，因此，開始治療1 h內(nèi)，血泵速不要太快、超濾量不能太高，每15 min監(jiān)測血壓，30 min監(jiān)測中心靜脈壓，及時補充血容量及調(diào)整血管活性藥物的量，預防休克的發(fā)生，保持血流動力學的穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)后再調(diào)節(jié)血泵速和超濾量。在CRRT過程中，嚴密觀察血壓及中心靜脈壓的變化，每半小時測量一次，根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓等調(diào)節(jié)血流量和超濾量，如心率較快時，應減慢血流量，不超過180 mL/min，對血壓偏低的患者，要減慢脫水速度甚至暫停脫水，輸入白蛋白、血漿，同時根據(jù)情況及時補充循環(huán)容量和調(diào)整血管活性藥物的用量，維持血流動力學的穩(wěn)定，保證充足的血容量，減少機器報警次數(shù)，保證CRRT持續(xù)安全進行。在CRRT結(jié)束治療回血時血泵速也不可太快，一般100 mL/min,以保證血流動力學的穩(wěn)定。

2.3 CRRT過程中出血存在的護理問題及處理方法 ICU危重患者多伴有凝血機制異常，多存在出血或潛在出血的危險，因此治療前根據(jù)患者的情況選擇抗凝劑和決定是否需要抗凝。CRRT治療過程中常需持續(xù)抗凝，加之轉(zhuǎn)機本身對血小板的消耗使出血危險明顯增加，因此，抗凝劑的使用應特別謹慎，凝血機制嚴重異常者可在無肝素情況下轉(zhuǎn)機，必要時30～60 min后用生理鹽水100～150 mL沖洗濾器，嚴密觀察患者的各種引流液、大便顏色、傷口滲血、牙齦等出血情況，監(jiān)測活化凝血時間(ACT)，并作好記錄，及早發(fā)現(xiàn)，及時調(diào)整抗凝劑的用量、選擇其他抗凝方法或無肝素技術(shù)，以避免出現(xiàn)由此引發(fā)的嚴重并發(fā)癥，必要時靜脈補充凝血因子。在行CRRT時，因安全性及合并癥的問題，普通肝素抗凝法的臨床應用受到一定限制，而低分子肝素抗凝法、枸櫞酸鹽抗凝法與肝素抗凝法可取得相同的效果，但枸鹽酸抗凝法引起的嚴重并發(fā)癥要遠低于肝素抗凝法[4]。在行CRRT時肝素用量少甚至無肝素，治療時間長，極易發(fā)生體外凝血，加之ICU危重患者有的存在高凝血狀態(tài)，如果行CRRT中肝素用量不夠則加重體外凝血的危險。王云燕等[5]通過對325例次透析患者透析器內(nèi)凝血原因的分析發(fā)現(xiàn)，肝素量不足引起透析器內(nèi)凝血占9.5%，血流速度慢占27.4%，其他血制品及促紅細胞生成素的使用占6.5%)，為此，增加肝素的用量，采用前稀釋法可降低血液粘稠度，必要時定時、定量用生理鹽水從泵前泵人，沖洗濾器，保證CRRT的安全進行[4]。對于無肝素高凝血狀態(tài)患者，在行CRRT前可用稀肝素鹽水(0.9%氯化鈉注射液500 mL加肝素20 mg)預沖濾器及管路，浸泡15～30 min,再用0.9%氯化鈉注射液沖凈肝素后方開始CRRT。同時在CRRT過程中保持血流量充足、血循環(huán)良好、可有效避免體外凝血。同時嚴密觀察靜脈壓(VP)、跨膜壓(TNP)值及波動范圍，體外循環(huán)有無凝血、全身有無凝血傾向，疑有凝血現(xiàn)象，要做好記錄，以便及時采取處理措施。如濾器的中空纖維出現(xiàn)暗紅色條紋或跨膜壓升高或靜脈壓升高、漏血報警需及時更換濾器、管路。

2.4 CRRT過程中血管通路存在的護理問題及處理 治療時留置導管側(cè)肢體保持最佳體位，若病人躁動，體位的改變、意外牽拉則會影響血流速甚至導管尖端“貼壁”、導致堵管、脫管等情況發(fā)生，故可適當采取約束或鎮(zhèn)靜措施，嚴格無菌操作，嚴禁在血路管上直接采血和用藥，以免影響檢測結(jié)果和增加感染機會；治療結(jié)束后動靜脈端先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用肝素1.2、1.3 mL分別對靜脈段和動脈段封管，防止導管內(nèi)血栓形成而堵管，以保證CRRT安全進行。

2.5 CRRT過程中操作失誤存在的護理問題及處理 未嚴格按照規(guī)程操作：管路安裝錯誤、置換液與管路接頭未嚴密連接導致治療過程微量漏液導致報警，在出現(xiàn)報警時處理不積極或錯誤，導致管路凝血被迫下機。本組有5例患者因為護士報警處理不及時或操作失誤導致凝血被迫下機換管，給患者帶來經(jīng)濟上的負擔，延誤治療時間，因此護士必須嚴格遵守操作規(guī)程，預防人為因素導致的報警，時刻保持高度警惕,具有準確的判斷力,靈活的頭腦，豐富的臨床經(jīng)驗,及時準確處理報警才能預防凝血事件的發(fā)生，保證CRRT有效連續(xù)的進行。

3 討論

CRRT在搶救危重患者中發(fā)揮了其獨特的優(yōu)勢[6-7]，它與機械通氣和營養(yǎng)支持同等重要，已經(jīng)成為ICU危重患者的重要支持療法[8-9]，本科室通過對85例危重患者287例次的CRRT治療，通過轉(zhuǎn)機前評估患者血流動力學是否達到治療指針，以保證患者能夠有足夠的血流量供機子正常運轉(zhuǎn)，治療開始采取低流速、低超濾預防血流突然引流至體外硬氣的并發(fā)癥，治療過程嚴密觀察血流動力學的變化，根據(jù)血流動力學的變化及時調(diào)整治療措施，保證了血流動力學的穩(wěn)定；通過嚴密監(jiān)測內(nèi)環(huán)境的變化及時調(diào)整置換液的配方，必要時靜脈補充，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，保證了內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定；通過治療前根據(jù)患者凝血機制選擇適合抗凝劑和決定是否需要抗凝，治療過程中抗凝劑的合理使用，嚴密觀察出血及凝血情況，及時發(fā)現(xiàn)異常立即給予處理；嚴格操作規(guī)程、預防人為因素報警、積極準確處理報警，預防凝血事件的發(fā)生。80例患者無凝血異常、無明顯出血傾向；嚴格血管通路的管理，既避免了感染等并發(fā)癥的發(fā)生，又保證了CRRT得以持續(xù)進行。因此，在ICU危重患者床旁連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中，只有積極對護理問題進行處理及干預，才能保證CRRT安全、持續(xù)進行，提高治療效果。

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黎維芳(1972-)， 女 ，貴州，本科 副主任護師， 護士長， 從事重癥護理管理工作

關(guān)萍，E-mail：1070939043@qq.com

R472,R459.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.019

2016-03-07)