楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)在機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理中的應(yīng)用研究

楊靜 申艷玲 李杰紅

(北京中日友好醫(yī)院，北京 100029)

目的 探討護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification,NOC)在機(jī)械通氣的患者口腔護(hù)理中的臨床應(yīng)用效果。方法 選取我院重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)口氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的患者87例，按照病歷號(hào)順序進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組48例和對(duì)照組49例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理流程，觀察組根據(jù)“護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)”中的口腔衛(wèi)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者口腔情況，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果指導(dǎo)護(hù)理細(xì)節(jié)操作，在患者插管第1天、第3天、第7天時(shí)分別采用“護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)”中的口腔衛(wèi)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，比較評(píng)分結(jié)果。結(jié)果 兩組患者在插管第1天、第3天、第7天時(shí)NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分結(jié)果分別為(79.74±7.25)分、(79.89±7.96)分、(83.95±5.01)分、(90.05±3.55)分、(85.79±3.63)分和(100.33±1.46)分，插管第3天及插管第7天時(shí)兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好地指導(dǎo)氣管插管患者的口腔護(hù)理重點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作者、健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)； 機(jī)械通氣； 口腔護(hù)理

護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)(Nursing Outcomes Classification, NOC)[1]是20世紀(jì)90年代初由美國(guó)愛(ài)荷華大學(xué)(The University of Iowa)研究團(tuán)隊(duì)建立的一個(gè)能夠反映護(hù)理服務(wù)效果的結(jié)局系統(tǒng)，是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡(jiǎn)稱，是在一個(gè)連續(xù)體上測(cè)量的對(duì)護(hù)理措施有反應(yīng)的個(gè)體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知。健康服務(wù)費(fèi)用和患者結(jié)局是評(píng)價(jià)健康服務(wù)系統(tǒng)的兩個(gè)重要指標(biāo)，在健康服務(wù)費(fèi)用基本穩(wěn)定時(shí)，患者的滿意度以及臨床結(jié)局就成為評(píng)價(jià)健康服務(wù)水平的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于機(jī)械通氣患者，正確有效的口腔護(hù)理，不僅能使患者感到舒適，同時(shí)能有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等院內(nèi)感染的發(fā)生。我科基于護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的指導(dǎo)，對(duì)機(jī)械通氣患者口腔護(hù)理流程進(jìn)行完善，并與傳統(tǒng)口腔護(hù)理操作結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以期提供更為規(guī)范和完善的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。現(xiàn)將具體實(shí)施方法及效果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月—2015年2月我院收治的經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者87例，均為入室后進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣，均排除口腔嚴(yán)重疾患及張開困難的患者。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，研究者在征得清醒患者本人和昏迷患者家屬知情同意后，按照病歷號(hào)順序進(jìn)行編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，分組信息僅研究者本人知情。觀察組48例，男29例，女19例；年齡48～82歲，平均年齡(69.00±8.31)歲；COPD患者16例，ARDS患者9例，肺部感染患者23例。對(duì)照組49例，男31例，女18例；年齡48～83歲，平均年齡(69.16±8.31)歲；COPD患者13例，ARDS患者10例，肺部感染患者26例。兩組患者的一般人口學(xué)資料、APACHE-Ⅱ評(píng)分方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 口腔護(hù)理操作由責(zé)任護(hù)士完成，在研究開始前，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理操作統(tǒng)一培訓(xùn)。研究開始后，兩組患者均采用常規(guī)氣管插管口腔護(hù)理操作，操作要點(diǎn)：操作前核對(duì)醫(yī)囑，擺好體位，吸凈氣管內(nèi)和口腔內(nèi)的痰液，檢查氣囊有無(wú)漏氣，檢查氣管插管的位置及外露刻度，使用復(fù)方氯已定含漱液作為口護(hù)液，使用口護(hù)包，取出牙墊，檢查口腔情況，濕潤(rùn)唇，擦洗牙齒(外側(cè)、內(nèi)側(cè)、交合面)、硬腭、舌部，頰部、氣管導(dǎo)管，更換牙墊，固定，每日兩次。對(duì)照組每次口護(hù)結(jié)束后用《護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)》中的NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分進(jìn)行評(píng)分，不作為參考。觀察組患者在此基礎(chǔ)上，每次操作后使用口腔衛(wèi)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評(píng)分，并作為參考指導(dǎo)下一次口腔護(hù)理重點(diǎn)。

研究[2]顯示，經(jīng)口氣管插管患者口腔潰瘍發(fā)生率在插管后3 d約50%，超過(guò)7 d達(dá)80%以上。因此，本研究在插管當(dāng)天、插管第3天及插管第7天時(shí)進(jìn)行口腔衛(wèi)生評(píng)分對(duì)比，以檢驗(yàn)觀察組方法是否能提高口腔護(hù)理效果。為避免評(píng)估者差異和主觀偏倚，每次評(píng)估均由同一護(hù)士進(jìn)行，該護(hù)士非責(zé)任護(hù)士，在對(duì)每個(gè)患者的分組不知情的情況下，在責(zé)任護(hù)士操作完畢后進(jìn)行評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 以NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分確定口腔潔凈程度 其方法采用5分量Likert型度量制度，測(cè)量值反映實(shí)施的連續(xù)變化[3]。每個(gè)具體量化分值(1，2，3，4，5)由小到大代表指標(biāo)額狀態(tài)從負(fù)性到正性，各具體指標(biāo)分值之和即為該項(xiàng)結(jié)局的最后得分。分為極度受損(1分)、重度受損(2分)、中度受損(3分)、輕度受損(4分)、沒(méi)有受損(5分)。具體指標(biāo)包括：口腔的清潔、牙齒的清潔、牙齦的清潔、舌頭的清潔、假牙的清潔、牙齒用具的清潔、合適的假牙、合適的牙齒用具、嘴唇濕潤(rùn)、口腔黏膜和舌頭濕潤(rùn)、黏膜顏色、口腔黏膜完整、舌頭完整、牙齦完整、有足夠的牙齒進(jìn)行咀嚼。分度分為極重度(1分)、重度(2分)、中度(3分)、輕度(4分)、無(wú)(5分)，具體指標(biāo)為：口臭、出血、疼痛、口腔黏膜損傷、齲齒、牙齦炎、牙周病。共22個(gè)指標(biāo)，總分值為22～110分。

1.3.2 記錄兩組患者VAP發(fā)生情況 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行VAP診斷，對(duì)確診和疑似VAP病例均視為VAP陽(yáng)性病例，以患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡為觀察終點(diǎn)，記錄VAP發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，將觀察組及對(duì)照組的患者在插管第1天、插管第3天及插管第7天時(shí)的NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理前后NOC-口腔衛(wèi)生 評(píng)分比較 分

2.2 兩組患者VAP的發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后VAP發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1 經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理的重要性 經(jīng)口氣管插管患者由于口腔處于持續(xù)開放狀態(tài)，削弱了其自凈能力和局部黏膜的保護(hù)作用，造成口腔內(nèi)細(xì)菌的大量繁殖；加上在疾病治療過(guò)程中，大量抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致菌群失調(diào)，助長(zhǎng)了口腔細(xì)菌的異常繁殖；又因經(jīng)口氣管插管限制了吞咽能力，口腔分泌物存留于口腔內(nèi)，成為細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類，導(dǎo)致口臭、口腔炎等。此外，經(jīng)口氣管插管由于吞咽反射、咳嗽反射及下呼吸道的纖毛運(yùn)動(dòng)減弱或消失，口腔分泌物及定植菌可通過(guò)氣囊側(cè)壁移植至下呼吸道[1]，在機(jī)體抵抗力下降、廣譜抗生素大量應(yīng)用等因素的共同作用下，極易發(fā)生VAP。因此，口腔衛(wèi)生狀況的好壞與VAP的發(fā)生有直接關(guān)系，有效的口腔護(hù)理可以預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好指導(dǎo)氣管插管患者的口腔護(hù)理工作 表1結(jié)果顯示：在插管第1天時(shí)兩組患者NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是觀察組在每次口護(hù)后采用NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分對(duì)患者口腔衛(wèi)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后對(duì)下一次口腔護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，在插管第3天及第7天時(shí)兩組患者的NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明經(jīng)口氣管插管患者的口腔衛(wèi)生，完全可以通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理來(lái)提高，并且其口腔衛(wèi)生的護(hù)理效果，可能與時(shí)間有關(guān)。在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床指南中提到，口腔護(hù)理能夠有效預(yù)防VAP的發(fā)生,但本研究中表2顯示，兩組患者在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況對(duì)比中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與預(yù)期結(jié)果有所不同，可能與樣本數(shù)量偏少有關(guān)，提示下一步的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大樣本量，提高檢驗(yàn)效能。

3.3 護(hù)理結(jié)局評(píng)分有助于夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理 在每次口

腔護(hù)理前，利用NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分對(duì)氣管插管患者口腔情況進(jìn)行評(píng)估，在口腔護(hù)理過(guò)程中會(huì)有重點(diǎn)操作，這說(shuō)明護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)能夠很好地指導(dǎo)氣管插管病人的口腔護(hù)理重點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理工作者的健康照顧者、教育者、咨詢者、決策者、管理者的角色功能。2010年衛(wèi)生部提出開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動(dòng)，臨床上也進(jìn)行規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理流程，重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作[3]。本研究表明，利用護(hù)理結(jié)局評(píng)分系統(tǒng)對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，能夠有效地指導(dǎo)經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理工作，切實(shí)做到“以患者為中心”，達(dá)到患者滿意、社會(huì)滿意的目標(biāo)。

3.4 護(hù)理結(jié)局是臨床評(píng)價(jià)護(hù)士健康教育效果客觀而有效的工具 NOC提供了評(píng)價(jià)各項(xiàng)護(hù)理措施有效性的標(biāo)準(zhǔn)化工具，主要用于評(píng)估對(duì)護(hù)理措施敏感的結(jié)局，強(qiáng)化了對(duì)護(hù)理結(jié)局的量化評(píng)價(jià)，肯定了護(hù)理人員的工作成績(jī)，體現(xiàn)了護(hù)理工作的價(jià)值和護(hù)理成果的特異性，將NOC應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者中，評(píng)價(jià)患者的口腔護(hù)理效果，規(guī)范了護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理操作中的各個(gè)方面，提高了口腔護(hù)理的效果，有利于患者疾病的康復(fù)。

本研究采用NOC-口腔衛(wèi)生評(píng)分作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，是美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)認(rèn)可的護(hù)理實(shí)務(wù)分類系統(tǒng)之一，亦是目前護(hù)理語(yǔ)言中最為規(guī)范、統(tǒng)一的工具，有利于國(guó)際護(hù)理交流[5]。但是，使用分類系統(tǒng)時(shí)，由于地域差異、發(fā)展程度不同等原因，部分評(píng)分項(xiàng)目并不能全面反映患者情況。故在臨床中如何靈活應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類，并結(jié)合我國(guó)特點(diǎn)及臨床實(shí)踐使其更為科學(xué)地得以實(shí)施，值得進(jìn)一步深入研究。

[1]曾艷.經(jīng)口氣管插管病人的口腔護(hù)理進(jìn)展[J].臨床護(hù)理雜志，2010，9(1)：58-59.

[2] 唐紹芬，張英端，郭英蕾. 經(jīng)口氣管插管致口腔潰瘍的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2007,13(29)：2761.

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[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)[J]. 中華內(nèi)科雜志，2013,52(6)：524-543.

[5] 陳靖,黃萬(wàn)琪,柯永紅,等.護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)局分類在護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)教學(xué)中的運(yùn)用[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(8):72-74.

Application of nursing outcomes classification for oral care patients' with mechanical ventilation

Yang Jing, Shen Yanling，Li Jiehong

(BeijingChina-JapanFriendshipHospital,Beijing100029)

Objective To Study the effect of nursing outcomes classification(NOC) in patients' oral care with mechanical ventilation，and to evaluate its clinical application effect.Methods 87 patients in our department with mechanical ventilation by oral trachea cannula was selected and randomly divided into two groups. By using the method of random number table, 48 cases as observation group and 49 cases as control group according to the medical record number order.Patients in control group adopts the traditional process of oral care, patients in observation group was cared based on the nursing outcomes classification of oral cavity. and based on the evaluation results to guide nursing operation details, using the nursing outcomes classification of oral hygiene rating criteria to assess the patients' situation at 1 day, 3 day and 7 day respectively.Results The results of intubation NOC-oral health score between control group and experimental group patients at 1 day, 3 day and 7 days are 79.74±7.25，79.89±7.96, 83.95±5.01，90.05±3.55, 85.79±3.63 and100.33±1.46 respectively，and the 3 day and 7 days intubation for the two groups are statistically significant (P<0.01). Conclusions Nursing outcomes classification can be a good guide oral nursing care for patients with mechanical ventilation, It's given full play to the care of health care workers, educators, consultants, policy makers and managers' role function.

Nursing outcomes classification； Mechanical ventilation； Oral care

楊靜(1976-)，女，北京，本科，主管護(hù)師，研究方向：危重癥護(hù)理

申艷玲，E-mail：Shyl1010@163.com

R473.76

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.004

2016-02-28)