顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科 上海市兒童醫(yī)院，上海 200062)

腹部按摩改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的臨床研究

顧建偉 龔小慧 范巧玲 邱佳瑜 史婧奕 陸群峰

(上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科 上海市兒童醫(yī)院，上海 200062)

目的 評(píng)估早期促進(jìn)腸道蠕動(dòng)對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性的改善效果。方法 選取2014年5月—2015年6月上海市兒童醫(yī)院新生兒科早產(chǎn)兒病房患兒123例，入選104例。根據(jù)入院日期將入選病例方便分為對(duì)照組50例及觀察組54例，兩組在胎齡、出生體質(zhì)量、1 min及5 min Apgar評(píng)分等方面基線一致。對(duì)照組采用靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)腸道早產(chǎn)兒液體配方乳喂養(yǎng)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加每日一次的腹部按摩。通過(guò)比較兩組胎糞排盡時(shí)間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間、經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)每日攝入熱卡達(dá)到501.6 kJ/kg(全腸道喂養(yǎng))的時(shí)間，來(lái)評(píng)估早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受情況。結(jié)果 觀察組患兒胎糞排盡時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=11.542，P<0.001)；恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.76，P=0.006)；經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)達(dá)到每日攝入熱卡501.6 kJ/kg時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.547，P< 0.01)。結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行腹部按摩的干預(yù)方法能顯著減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生，對(duì)早產(chǎn)兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有促進(jìn)意義。

腹部按摩； 早產(chǎn)兒； 胃腸動(dòng)力； 喂養(yǎng)耐受性

早產(chǎn)兒指胎齡在37足周(≤259 d)以前出生、體質(zhì)量<2 500 g的活產(chǎn)嬰兒，又稱未成熟兒(Premature infant)[1]。早產(chǎn)兒胃腸功能弱，尤其是胃腸動(dòng)力差，易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，其主要表現(xiàn)為經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)后出現(xiàn)反復(fù)胃潴留、腹脹、嘔吐和體質(zhì)量增長(zhǎng)緩慢等臨床癥狀，部分嚴(yán)重患兒甚至死亡[2]。如何采取積極有效的措施，盡快改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的狀況，越來(lái)越引起相關(guān)學(xué)者及護(hù)理研究者的重視。我們通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施腹部按摩，早期促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，探討針對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受干預(yù)措施的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月—2015年1月我院收治早產(chǎn)兒123例，其中19例因不符合入選標(biāo)準(zhǔn)而被剔除(先天性出生缺陷3例，其中包括唇裂1例、臍膨出1例、腭裂1例，入院時(shí)日齡>3 d患兒3例，自動(dòng)出院13例)。入選標(biāo)準(zhǔn)：出生體質(zhì)量(2 092.76±335.67)g；胎齡(34.037 5±1.86)周；入院時(shí)日齡<3 d；未使用促胃腸動(dòng)力藥物；家長(zhǎng)知情同意；能住院接受治療至恢復(fù)出生體質(zhì)量；未伴有先天性畸形、嚴(yán)重并發(fā)癥、嚴(yán)重感染及全身出血性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥、感染者及全身出血性疾??；有唇裂、腭裂、臍膨出、壞死性小腸結(jié)腸炎等先天性出生缺陷；接受過(guò)外科手術(shù)；入院時(shí)日齡>3 d；家長(zhǎng)不愿接受實(shí)驗(yàn)干預(yù)者。入選的104例早產(chǎn)兒中，男嬰63例，女?huà)?1例，男女比例為1.536 5∶1；出生體質(zhì)量及胎齡均符合入選要求。根據(jù)入院日期單雙號(hào)將所有入選病例分為兩組，單號(hào)住院患兒納入對(duì)照組50例，雙號(hào)住院患兒納入觀察組54例。兩組患兒在胎齡、出生體質(zhì)量、1 min 及5 min Apgar等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 參研人員要求 參研人員必須是本院注冊(cè)的新生兒科護(hù)士，具有仁愛(ài)慎獨(dú)精神。加入研究前，入選者接受再次培訓(xùn)，內(nèi)容包括：按摩時(shí)機(jī)的把握，溫濕度環(huán)境的調(diào)節(jié)，規(guī)范的按摩手勢(shì)，按摩實(shí)施過(guò)程的觀察內(nèi)容等。

1.2.2 環(huán)境及按摩方法 對(duì)照組患兒采用靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合經(jīng)腸道早產(chǎn)兒專用液體配方乳喂養(yǎng)，觀察組患兒在此基礎(chǔ)上從入院24 h內(nèi)開(kāi)始每日20∶00由護(hù)士給予順時(shí)針按摩腹部1 min。環(huán)境符合早產(chǎn)兒病房要求，濕度控制在55%～65%，溫度28 ℃。腹部按摩在患兒喂奶后1 h左右進(jìn)行，以免引起回奶及嘔吐。接觸患兒前護(hù)士必須按“六步法”進(jìn)行規(guī)范的手部消毒，且保持手感光滑無(wú)倒刺，不佩戴任何首飾，互搓雙手至溫暖。按摩時(shí)，不強(qiáng)迫患兒保持固定的臥位姿勢(shì)，取其舒適方便為宜。按順時(shí)針?lè)较蜻M(jìn)行按摩，與腸蠕動(dòng)保持一致，時(shí)間約為1 min。按摩者雙手盡量放松，輕柔的在寶寶臍周“打圈式”按摩，由內(nèi)向外以臍輪為中心點(diǎn)螺旋式展開(kāi)，力度輕柔適中，并密切觀察患兒情緒表情變化，判斷其耐受程度。同時(shí)，注意觀察患兒生命體征，適當(dāng)?shù)嘏c患兒說(shuō)話，聲音輕柔婉約，與患兒建立一個(gè)良好的溝通環(huán)境。以后每日20∶00時(shí)重復(fù)進(jìn)行，直至胎糞排盡日。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 將患兒胎糞排盡、恢復(fù)出生體重及達(dá)到全腸道喂養(yǎng)時(shí)間作為胃腸功能改善標(biāo)準(zhǔn)[3]。所有入組患兒每日上午7∶30使用同一電子秤進(jìn)行秤重，體質(zhì)量數(shù)精確到1 g；記錄每日大便次數(shù)及性狀情況，以確定胎糞排盡的最終時(shí)間；監(jiān)測(cè)奶量變化及每日熱卡攝入情況，以確定患兒最終通過(guò)腸道喂養(yǎng)可以獲得501.6 kJ/(kg·d)(全腸道喂養(yǎng))的時(shí)間點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒胎糞排盡時(shí)間、恢復(fù)至出生體質(zhì)量時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較 d

3 討論

3.1 早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受是影響其存活率的重要因素 近年來(lái)，隨著新生兒急救技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上早產(chǎn)兒存活率得到了顯著提升。但是，由于早產(chǎn)兒的胃腸道發(fā)育相對(duì)不成熟和早產(chǎn)兒并發(fā)癥等多因素的影響，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受仍是影響早產(chǎn)兒存活的重要因素。臨床實(shí)踐中，出生即刻就收治新生兒科的早產(chǎn)兒一般采用靜脈營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合早產(chǎn)兒液體乳(338.58 kJ/100 mL)給予熱卡供應(yīng)。在胃腸道喂養(yǎng)量達(dá)到50 mL/kg·d時(shí)，逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)。以通過(guò)胃腸道使患兒獲得501.6 kJ/(kg·d)熱卡稱為全胃腸營(yíng)養(yǎng)。由于胃腸動(dòng)力及消化酶發(fā)育不成熟，早產(chǎn)兒易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，延緩達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間。此外，喂養(yǎng)不耐受還易導(dǎo)致早產(chǎn)兒罹患?jí)乃佬孕∧c結(jié)腸炎(Necrotizing enterocolitis, NEC)[1]，NEC是新生兒期的一種嚴(yán)重威脅患兒生命的疾病，也是NICU最常見(jiàn)的胃腸道疾病。臨床上以腹脹、嘔吐、腹瀉、便血為主要特征。研究[4]表明，NEC患兒容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其進(jìn)展快，重癥患兒甚至可能導(dǎo)致死亡。有效地喂養(yǎng)方式可以改變?cè)绠a(chǎn)兒腸道耐受性，有效的減少新生兒NEC的發(fā)病率[1]。張志群等[5]試圖采用紅霉素改善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，但其有效性和安全性尚需大樣本高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及系統(tǒng)評(píng)價(jià)來(lái)予以證實(shí)。國(guó)外兩名學(xué)者曾運(yùn)用西沙必利來(lái)解決此問(wèn)題，但因療效不明確以及嚴(yán)重的不良反應(yīng)(致死性心律失常)而告終[6-7]。

3.2 改善胃腸動(dòng)力可減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受 胃腸動(dòng)力的改善是促進(jìn)早產(chǎn)兒盡早達(dá)到全腸道喂養(yǎng)的重要因素。早產(chǎn)兒結(jié)腸動(dòng)力不成熟，易出現(xiàn)胎糞排出延遲。僅37%的早產(chǎn)兒首次排胎糞是在出生后24 h內(nèi)，對(duì)于出生體質(zhì)量<1 000 g的早產(chǎn)兒，平均首次排便時(shí)間是3 d。糞排出時(shí)間延遲致胎糞積聚在乙狀結(jié)腸及直腸內(nèi)，阻塞腸腔，嚴(yán)重減緩達(dá)到全胃腸營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，加重喂養(yǎng)不耐受[6]。因此，尋求安全有效的改善早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力的方法就顯得尤為重要。Shim等[8]通過(guò)研究指出：使用甘油灌腸，促進(jìn)胎糞早期排出，能顯著提早極低出生體重兒達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，改善喂養(yǎng)耐受性。有研究[9]顯示，給予直腸灌腸通便可促進(jìn)胃泌素分泌，從而間接提升早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)耐受性。

3.3 腹部按摩是安全的改善胃腸動(dòng)力的方法 雖然我們從大量的文獻(xiàn)閱讀過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，直腸灌腸能有效改善早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力，但直腸灌腸畢竟屬于侵入性操作，易造成早產(chǎn)兒腸道黏膜損傷。而且也會(huì)導(dǎo)致將醫(yī)源性病原體轉(zhuǎn)移至患兒體內(nèi)。因此，本研究采用護(hù)士手法按摩的方法促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。通過(guò)教科書(shū)及文獻(xiàn)檢索，我們對(duì)參研人員進(jìn)行再次培訓(xùn)，其中包括按摩時(shí)環(huán)境溫度、濕度，按摩的手勢(shì)、順序、力度、時(shí)間等都進(jìn)行詳細(xì)規(guī)定；合適的溫濕度控制，以保證患兒在安全的物理環(huán)境中接受護(hù)理干預(yù)；護(hù)士符合醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)范的手衛(wèi)生，大大減少院內(nèi)感染的發(fā)生概率；按摩者以溫潤(rùn)光滑的手部皮膚接觸患兒，使其產(chǎn)生安全舒適的感覺(jué)；以臍為中心由內(nèi)向外的順時(shí)針按摩和腸道蠕動(dòng)節(jié)律相一致，大大促進(jìn)胃腸動(dòng)力；護(hù)士手部力量的有效把控，保證患兒接受安全的護(hù)理干預(yù)，不至產(chǎn)生意外傷害。我們按照如上標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有參研護(hù)士進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)，達(dá)到了預(yù)期效果。此法方便、安全，能加速患兒胎糞排出，改善胃腸動(dòng)力，顯著縮短了達(dá)到全腸道喂養(yǎng)所需的時(shí)間(F=7.76，P=0.006)，減少了靜脈營(yíng)養(yǎng)的使用。此外，通過(guò)手法按摩建立了護(hù)士與患兒間和諧的關(guān)系，讓護(hù)士用無(wú)私的母愛(ài)精神去精心護(hù)理患兒，為患兒回歸家庭、回歸母親的懷抱打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，有利于患兒后期的健康成長(zhǎng)。

3.4 存在的問(wèn)題 本研究采用護(hù)士手法按摩增加早產(chǎn)兒胃腸動(dòng)力，從而提高喂養(yǎng)耐受性的做法安全有實(shí)效。但鑒于時(shí)間所限，本研究觀察組樣本量?jī)H為54例，與大樣本臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的要求尚有差距。因此，我們后續(xù)將在科主任及醫(yī)療組的大力支持下開(kāi)展大樣本量研究。但是，手法按摩需要耗費(fèi)護(hù)士一定的時(shí)間，在目前我科人力配置情況下預(yù)計(jì)很難做到保質(zhì)、保量完成。研究組正積極和護(hù)理部及有關(guān)部門協(xié)商，爭(zhēng)取在新生兒科增加助理護(hù)士人數(shù)，通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)考核后，由助理護(hù)士承擔(dān)此項(xiàng)工作，將手法按摩做法在全科鋪開(kāi)，以獲得更大的社會(huì)效益，讓更多早產(chǎn)兒早日康復(fù)，回歸家庭。

綜上所述，給予早產(chǎn)兒腹部按摩，促進(jìn)早產(chǎn)兒盡快排出胎糞，盡早恢復(fù)出生體質(zhì)量，達(dá)到全腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，使用方法簡(jiǎn)便、安全，可操作性強(qiáng)，值得臨床推廣。后期將通過(guò)管理部門協(xié)助，增加手法按摩涉及面，以有效促進(jìn)早產(chǎn)兒早日康復(fù)。

[1]江載芳,申昆玲,沈穎.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)(下冊(cè))[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:446-449.

[2] 魏林,閻妍.早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素分析與護(hù)理進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(2):160-162.

[3] 何秋穎,聞德亮. 危重新生兒胃腸功能障礙研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2009,24(5):399-401.

[4] 余敏,肖志輝.新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的臨床高危因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版,2013,7(19):8653-8657.

[5] 張志群,李惠萍,朱建幸.靜脈小劑量紅霉素防治早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的Meta分析[J].中國(guó)循證兒科雜志,2009,4(3):280-288.

[6] Shulman RJ，Boyle JJ，Colletti RB,et al. An updated medical position statement of the north american society for pediatric gastroenterology and nutrition[J]. Pediatr Gastroenterol Nutr，2000，31(3)：1232-1233.

[7] Mihatsch WA, Franz AR, Lindner W, et al. Meconium passage in extremely low birthweight infants and its relation to very early enteral nutrition[J]. Acta Paediatr,2001, 90(4):409-411.

[8] Shim SY, Kim HS, Kim DH,et al. Induction of early meconium evacuation promotes feeding tolerance in very low birth weight infants[J] Neonatology, 2007,92(1):67-72.

[9] 孫鴻燕，董文斌.人工通便對(duì)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及血清胃泌素水平的影響[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版,2010(3):194.

Clinical study on the improvement of feeding tolerance for preterm infants with abdominal massage

Gu Jianwei, Gong Qiaohui, Fan Xiaoling, Qiu Jiayu, Shi Jingyi, Lu Qunfeng

(NeonatalDepartment,AffiliatedShanghaiChildren'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200062 )

Objective To evaluate the effect of improvement of premature infant feeding tolerance by promote intestinal peristalsis.Methods 104 patients admitted in neonatal department of premature infant ward in Shanghai children's hospital from May 2014 to January 2015. Patients were divided into control group(50 cases) and experimental group(54 cases) based on date of admission. The baseline of two groups is consistent. Control group is made of parenteral nutrition combined with intestinal premature liquid formula milk feeding, the experimental group increase of abdominal massage once a day. By comparing the two groups of meconium discharge time, return to birth weight and the intestinal feeding daily calorie intake to 120 kcal/kg (full enteral feeding), to assess preterm infant feeding tolerance.Results Experimental group with meconium discharge time (F=11.542，P<0.001), return to birth weight time (F=7.76，P=0.006), in the time when enteral feeding reached 120Kcal/kg day (F=6.547，P<0.01) significantly shorter than that of control group.Conclusion The intervention method for premature infants undergoing abdominal massage can significantly reduce preterm infant feeding intolerance, and promotes the growth and development of premature infants.

Abdominal massage; Premature infants; Gastrointestinal dynamics; Feeding tolerance

顧建偉(1989-)女，上海，本科，護(hù)士，從事臨床護(hù)理工作

陸群峰，E-mail：gujw@shchildren.com.cn

R473.72，R722

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.15.003

2016-01-20)