王恂 史興曄 孫海微 于志梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綜合病房,黑龍江 哈爾濱 150001)

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·專科護理·

勻速下蹲式訓(xùn)練在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建后康復(fù)中的應(yīng)用研究

王恂 史興曄 孫海微 于志梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綜合病房,黑龍江 哈爾濱 150001)

目的 探討勻速下蹲式訓(xùn)練在關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建后患肢功能康復(fù)中的效果。方法 將80例行前交叉韌帶重建手術(shù)患者分為觀察組和對照組，各40例。對照組給予常規(guī)術(shù)后功能鍛煉指導(dǎo)，觀察組在此基礎(chǔ)上增加勻速下蹲式訓(xùn)練。比較兩組患者康復(fù)效果、肌力及活動舒適度。結(jié)果 觀察組康復(fù)效果、膝關(guān)節(jié)功能、肌力恢復(fù)達標率及總體舒適度均明顯優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練并制訂不同階段的活動方案，可促進患者韌帶重建術(shù)后的功能恢復(fù)及適應(yīng)，使訓(xùn)練過程達到最佳效應(yīng)。

關(guān)節(jié)鏡； 前交叉韌帶重建； 康復(fù)訓(xùn)練； 勻速下蹲式； 護理

Arthroscopy; Anterior cruciate ligamentreconstruction; Rehabilitation; Constant speed squa; Nursing

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是常見的運動性損傷，容易引發(fā)膝關(guān)節(jié)功能障礙，目前主要采取關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)修復(fù)[1]。由于膝關(guān)節(jié)不僅是人體主要承重部位，還要承擔(dān)下肢彎曲、伸直、內(nèi)翻、外翻和內(nèi)旋、外旋生理活動。而前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)具有穩(wěn)固作用，可防止作用在膝關(guān)節(jié)上過分的平移力及旋轉(zhuǎn)力，對維持膝關(guān)節(jié)的功能極為重要[2]。若未能合理治療康復(fù)將會導(dǎo)致一系列后遺病變，嚴重影響膝關(guān)節(jié)生理功能[3]。因此，韌帶重建膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)需要科學(xué)的康復(fù)方案，以盡可能加快組織愈合，促進關(guān)節(jié)能恢復(fù)正常的活動功能。鑒此，筆者設(shè)計了一套前交叉韌帶重建手術(shù)后勻速下蹲式訓(xùn)練方法，經(jīng)臨床應(yīng)用效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利選樣選取2014年7月-2015年6月我院膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂者80例作為研究對象。納入標準：均擇期行關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)；心、肝、腎功能均正常；年齡18～60歲；知情同意，自愿參加本研究者。排除標準：無肢體殘疾、功能障礙；無意識不清、精神類疾病及其它慢性疾??；有髖、膝、踝外傷或手術(shù)史。將符合納入標準患者按住院日期分為觀察組(2015年1-6月)與對照組(2014年7-12月)，各40例。觀察組男26例，女14例，年齡20～57歲，平均(45.38±7.21)歲，病程7 d～4年，損傷原因：交通傷13例，運動傷20例，墜落傷7例；損傷部位：左膝韌帶斷裂15例，右膝韌帶斷裂17例，雙膝韌帶斷裂8例。對照組男29例，女11例，年齡18～59歲，平均(46.26±8.44)歲，病程12 d～3.5年，損傷原因：交通傷8例，運動傷23例，墜落傷9例；損傷部位：左膝韌帶斷裂19例，右膝韌帶斷裂14例，雙膝韌帶斷裂7例。兩組患者性別、年齡、病程、損傷部位及治療等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法 采用交叉韌帶重建術(shù)行手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡分別從前內(nèi)、前外入路，確診前交叉韌帶損傷情況，清理纖維粘連組織，修整髁間窩，在不影響骨隧道內(nèi)口準確定位的前提下，盡量保留韌帶殘端，以利于重建韌帶的再血管化。

1.3 康復(fù)護理

1.3.1 對照組 給予術(shù)后常規(guī)康復(fù)護理，約束術(shù)肢制動、指導(dǎo)活動，即術(shù)后1～3 d進行股四頭肌、髖內(nèi)收肌等長伸縮鍛煉，15 min/次，2 次/d；3～7 d實施主動直腿抬高練習(xí), 15 min/次，3次/d；2周內(nèi)指導(dǎo)膝關(guān)節(jié)伸展、曲屈、環(huán)轉(zhuǎn)推動練習(xí)，15 min/次，3次/d；術(shù)后2周后開始下床平地行走，15 min/次，2次/d；3周后進行上下樓梯訓(xùn)練，15 min/次，2次/d。

1.3.2 觀察組 術(shù)后2周內(nèi)實施常規(guī)康復(fù)護理，2周后在行走基礎(chǔ)上進行勻速下蹲加強訓(xùn)練，具體內(nèi)容如下。

1.3.2.1 訓(xùn)練時間 本研究將訓(xùn)練開始時間確定為術(shù)后14 d；每次鍛煉時間要求在10～15 min。

1.3.2.2 訓(xùn)練進度 建立訓(xùn)練進度記錄本，統(tǒng)一登記患者基本情況，包括：(1)一般資料：姓名、年齡、手術(shù)方式、損傷韌帶。(2)訓(xùn)練情況：訓(xùn)練時間、活動量、動作完成、耐受程度、練習(xí)舒適度。(3)訓(xùn)練結(jié)果：肌張力、功能恢復(fù)、關(guān)節(jié)僵硬。

1.3.2.3 訓(xùn)練方案實施 本研究遵照臨床實驗管理相關(guān)規(guī)定制訂訪視流程。觀察組由護士依照勻速下蹲康復(fù)計劃對患者實施干預(yù)。勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練的目的是促進患者術(shù)后的適應(yīng)，提高術(shù)后肢體功能恢復(fù)，促進患者健康。所有觀察組患者都接受3個部分的干預(yù)，均以患者可耐受為度。

(1)第1步：為微動下蹲訓(xùn)練(術(shù)后15～20 d)。由研究人員借助助步器引導(dǎo)患者下蹲,要求其直立將重心放于上肢，握住助步器作支撐點，深吸氣的同時緩慢屈膝控制下蹲，上身盡量保持平直，膝蓋彎曲20°～30°，停留10 s，即保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反復(fù)10次，早中晚各做1遍。

(2)第2步：術(shù)后半蹲訓(xùn)練(術(shù)后21～30 d)?；颊呖山柚鷫Ρ诨蜻^道扶手練習(xí)下蹲，膝蓋彎曲30°～45°，停留10 s，并保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，起立后放松肌群，反復(fù)15次，早中晚各做1遍。

(3)第3步：術(shù)后深蹲訓(xùn)練(術(shù)后31～60 d)。患者雙臂前伸，膝蓋彎曲45°～60°，停留10 s，并保持姿勢5個呼吸間隔后慢慢直起，兩手收回，借助手臂力量緩慢起身，反復(fù)15次，早中晚各做一遍。

1.4 效果評價

1.4.1 療效評價 參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準》設(shè)定關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果相關(guān)指標，于出院8周對患者進行評價。痊愈：康復(fù)理想，患肢無疼痛，無肌萎縮，關(guān)節(jié)活動不受限；顯效：康復(fù)良好，患肢局部無明顯疼痛，輕微關(guān)節(jié)活動受限；有效：康復(fù)一般，患肢局部輕度疼痛，患肢有萎縮，關(guān)節(jié)活動輕度受限；無效：康復(fù)差，局部明顯疼痛，患肢肌肉明顯萎縮，關(guān)節(jié)活動障礙。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)評分 采用Lysholm評定[4]，評分為0～100分，根據(jù)評分劃為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)及差(<70分)4個等級，見表1。

表1 Lysholm評定

項目分值項目 分值膝關(guān)節(jié)軟弱無力下蹲無困難下蹲輕微困難下蹲<90°不能下蹲5420膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)不會打軟腿少見,僅在運動或重體力活時有經(jīng)常在重體力活時出現(xiàn)偶爾在日常生活中出現(xiàn)經(jīng)常在日常生活中出現(xiàn)每一步都出現(xiàn)3025201050輔助器支托 不需手杖或拐不能負重520疼痛沒有不經(jīng)?；蛑伢w力活動時輕微在重體力活動時明顯在行走超過2km或之后明顯在行走不到2km或之后明顯持續(xù)3025201050扶樓梯上下 無困難輕微困難一次中能上一個臺階1060在步行、跑步、跳躍期間發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹沒有重體力活動時有一般體力活動時有持續(xù)10620跛行 無跛行稍有跛行中等跛行嚴重跛行5420肌肉萎縮無萎縮固定的屈曲攣縮肢體短縮520

1.4.3 肌力評價 采用徒手肌力評定[5](MMT)評估肌力：優(yōu)：完全能對抗阻力；良：能部分對抗阻力；中：能帶動關(guān)節(jié)活動；差：不能帶動關(guān)節(jié)活動。達標率=優(yōu)秀率+良好率。1.4.4 活動舒適度 采用視覺模擬評分標尺[6]，自行編制“康復(fù)訓(xùn)練活動舒適度測評表”，取標尺左端原點計為0分，右端終點計為10分，評分越高表示舒適度越差，0分表示無不適，1～4分表示略有不適，不影響；5～7分表示明顯不適，能夠忍受；8～10分表示非常不適，不能忍受。上述指標均于術(shù)后8周進行評定。1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計數(shù)資料采用秩和檢驗，P<0.05 為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)療效比較 見表2。

表2 兩組患者康復(fù)療效比較 例(%)

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分 見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分 例(%)

2.3 兩組患者肌力評價 見表4。

表4 兩組患者肌力評價 例(%)

2.4 兩組活動舒適度比較 見表5。

表5 兩組患者活動舒適度比較 例(%)

3 討論

3.1 前交叉韌帶重建術(shù)后常規(guī)限制膝關(guān)節(jié)生理活動的不利影響 前交叉韌帶是控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及防止脛骨過度前移或股骨后移主要組織，其最大作用在于維持和協(xié)調(diào)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[7]。而前交叉韌帶受損后愈合能力差，為了穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，患者術(shù)后需被迫長時間限制膝關(guān)節(jié)伸展、屈曲功能。而關(guān)節(jié)和肌肉活動受限時間越長，導(dǎo)致肌肉廢用性萎縮越嚴重，關(guān)節(jié)活動減少進一步加重關(guān)節(jié)僵硬。相關(guān)研究[8]證實：患者膝關(guān)節(jié)生理功能變?nèi)?，對周邊神?jīng)、肌肉的調(diào)控能力也降低，隨之繼發(fā)重建韌帶的松弛，嚴重時患者肌肉力量也難以恢復(fù)至正常，最終導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙。

3.2 勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練的效果分析 對比術(shù)后6周勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練效果可見：觀察組康復(fù)療效、膝關(guān)節(jié)功能、肌力評分均明顯高于對照組，表明勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練對患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)作用明顯優(yōu)于在常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)下的恢復(fù)效果。本研究在充分考慮關(guān)節(jié)重建術(shù)后組織粘連、肌肉攣縮、關(guān)節(jié)僵硬病理進程基礎(chǔ)上，遵照關(guān)節(jié)及軟組織愈合規(guī)律，采用勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉進行指導(dǎo)，并以“度”為限，將功能鍛煉活動嚴格控制在安全范圍內(nèi)。對前交叉韌帶重建術(shù)患者，以鞏固關(guān)節(jié)穩(wěn)定性為出發(fā)點，早期輔助為起點，于術(shù)后2周開始進行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，但此階段重心放在上半身，下肢僅做小幅度彎曲，不但可以在安全范圍內(nèi)拉伸韌帶加強固定，而且可以有效鍛煉膝周屈伸肌群。研究證實，韌帶里存在運動感受器，通過拉伸載荷作用于韌帶，可激活或禁止相應(yīng)肌肉活動，達到協(xié)調(diào)、穩(wěn)定的目的[9]。術(shù)后3周后采用45°半蹲起訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)靜力穩(wěn)定力，一方面，45°半蹲式適度拉伸前交叉韌帶可增強其柔韌性，同時保持下蹲式靜力動作，可增加靜力性負荷，使肌肉、關(guān)節(jié)發(fā)揮最佳張力，從而對穩(wěn)定結(jié)構(gòu)產(chǎn)生積極影響；研究[10]發(fā)現(xiàn)，由于生理活動受限，韌帶會隨著時間的增加而出現(xiàn)僵化或松弛的上升趨勢。本研究手術(shù)1月后，在45°半蹲式鍛煉基礎(chǔ)上再加大下蹲幅度，韌帶本身粘彈性力學(xué)性質(zhì)得以充分恢得，而且對膝關(guān)節(jié)活動緩沖保護作用進一步提升，最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正常生理功能，從而保證康復(fù)活動安全性，取得最佳的療效。

3.3 勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練利于減少活動不適體驗 研究結(jié)果顯示，觀察組患者總體舒適性明顯高于對照組，且表示非常不舒適比例僅為12.5%。分析原因在于：勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練活動強度、動作幅度均以患者個人耐受程度為限，使患者不因擔(dān)心疼痛而抗拒訓(xùn)練，愿意積極參與到康復(fù)練習(xí)中來，不僅不會對患者肢體造成負擔(dān)，還可以減少限制關(guān)節(jié)活動時間，減輕了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉疼痛帶來的不適感。同時，患者主動參與到鍛煉中，提高了全身肌肉的活性，促進了肢體的適應(yīng)性。勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練在減輕韌帶僵化及松弛上具有良好的預(yù)防作用，也在某程度上提升了患者自我康復(fù)的信心，改善患者鍛煉中的舒適度。

綜上所述，采用勻速下蹲康復(fù)訓(xùn)練并訂制不同階段的活動方案，可促進患者韌帶重建術(shù)后的功能恢復(fù)及適應(yīng)，使訓(xùn)練過程均達到最佳效應(yīng)，是適合前交叉韌帶損傷患者患肢功能鍛練的康復(fù)技術(shù)，值得推廣。

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王恂(1984-),女,黑龍江,本科,主管護師,從事臨床護理工作

于志梅，E-mail：shixingye2004@hotmail.com

R473.73,R472

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.07.019

2015-10-12)

立項課題：黑龍江省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項目(編號：12541556)