馬丹 侯麗 蔡媛媛

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318020)

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全程優(yōu)化急診護(hù)理在急性腦梗死中的搶救效果分析

馬丹1侯麗1蔡媛媛2

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四臨床醫(yī)學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.浙江省臺(tái)州市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 臺(tái)州 318020)

目的 觀察分析全程優(yōu)化急診護(hù)理對(duì)急性腦梗死患者的搶救效果。方法 制訂急性腦梗死患者的全程優(yōu)化急診護(hù)理臨床路徑，對(duì)2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者實(shí)施全程優(yōu)化急診護(hù)理。分析患者的就診到靜脈注射開始溶栓的時(shí)間(DNT)、臨床療效、治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))、不良反應(yīng)和護(hù)理滿意度。溶栓后90 d進(jìn)行隨訪，了解患者的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)。結(jié)果 137例急性腦梗死患者的DNT時(shí)間均控制在60 min以內(nèi)，最長(zhǎng)58 min，最短30 min，平均時(shí)間為(51.91±6.16)min?；局斡?3例，顯效36例，有效22例，治療有效率為95.6%。所有溶栓治療者均未出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。護(hù)理滿意度達(dá)100%。從患者的恢復(fù)情況來(lái)看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經(jīng)功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。結(jié)論 全程優(yōu)化急診護(hù)理可以縮短DNT時(shí)間，提高急性腦梗死患者的搶救效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，改善護(hù)患關(guān)系，提高遠(yuǎn)期治療效果，值得臨床上推廣應(yīng)用。

全程優(yōu)化急診護(hù)理； 急性腦梗死； 搶救

Full-optimized emergency nursing; Acute cerebral infarction; Rescue efficacy

急性腦梗死(Acute cerebral infarction,ACI)是臨床上常見的腦血管疾病，其發(fā)病急驟，病情兇險(xiǎn)，致殘率和致死率高。應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)早期靜脈溶栓，再通血管，改善腦組織缺血狀態(tài)是目前治療急性腦梗死唯一有效的方法[1]。目前公認(rèn)的治療時(shí)間窗為發(fā)病3 h內(nèi)(Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4.5 h(Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))[2]。既往研究[3]顯示，院前處理時(shí)間、患者就診到靜脈注射開始溶栓的時(shí)間(DNT)關(guān)系著患者能否納入時(shí)間窗，也影響患者發(fā)病早期和3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此，急性腦梗死的整個(gè)搶救過(guò)程需要爭(zhēng)分奪秒，而科學(xué)、合理的護(hù)理模式將對(duì)搶救效果起到不可忽視的作用。近年來(lái)，我院在急性腦梗死患者中實(shí)施了全程優(yōu)化急診護(hù)理模式，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1-6月我院收治的137例急性腦梗死患者，其中，男66例、女71例，年齡(63.1±11.61)歲。BMI(26.5±2.19)kg/m2，神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)(19.6±6.2)分，Barthel指數(shù)(BI)(38.9±10.6)。其中，高血壓68例，糖尿病53例，高血脂63例，冠心病21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)經(jīng)頭顱CT或MRI確診。(3)發(fā)病4.5 h內(nèi)(時(shí)間窗)，且無(wú)意識(shí)障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腦實(shí)質(zhì)出血、梗死后滲血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。(2)近3個(gè)月內(nèi)有心梗或腦梗者。(3)近期有其他系統(tǒng)出血和行大手術(shù)者。(4)自身免疫性疾病、感染、惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎疾病史或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。(5)有雌激素服用史的女性患者。

1.2 方法 成立院前救治小組和院內(nèi)卒中小組。院內(nèi)卒中小組由急診醫(yī)生、急診護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、影像科醫(yī)生、檢驗(yàn)科醫(yī)生和急診科專職護(hù)工等人員組成。

1.2.1 優(yōu)化院前搶救流程 接到120指揮中心調(diào)度電話后，院前救治小組的醫(yī)護(hù)人員5 min內(nèi)出診，15 min內(nèi)趕到現(xiàn)場(chǎng)，急救車上醫(yī)護(hù)人員通過(guò)電話及時(shí)了解患者情況，指導(dǎo)家屬正確采用科學(xué)有效的急救措施(如臥床休息，心理指導(dǎo)等)，減輕患者的恐懼和不適感。在現(xiàn)場(chǎng)，護(hù)理人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的各項(xiàng)生命體征，給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧，心電監(jiān)護(hù)，協(xié)助醫(yī)生采集病史，評(píng)估NHISS和Barthel指數(shù)，采集血標(biāo)本，建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥。同時(shí)緩解患者和患者家屬的不安情緒，現(xiàn)場(chǎng)處理完畢后立即轉(zhuǎn)運(yùn)。搬運(yùn)時(shí)，動(dòng)作要輕柔迅速，在急救車上，患者保持仰臥位，頭偏向一側(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。急救車上電話聯(lián)系院內(nèi)急診室，介紹患者病情。對(duì)有疑似急性腦梗死的患者，立即啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急流程，做好溶栓前準(zhǔn)備。包括卒中小組成員的到位、溶栓藥物、降壓藥物的準(zhǔn)備、影像學(xué)準(zhǔn)備。

1.2.2 優(yōu)化急診綠色通道 建立先搶救后掛號(hào)繳費(fèi)的綠色急診通道。急診醫(yī)護(hù)人員聽到急診車?guó)Q笛聲后應(yīng)立即推平車至急診中心門口進(jìn)行接診，并迅速將患者平穩(wěn)推至搶救室，院前救治小組和卒中小組成員做好交接工作。急診科護(hù)士全程陪同至患者溶栓治療開始，協(xié)助醫(yī)師確認(rèn)病史并再次體檢，做好各項(xiàng)手術(shù)前或搶救前的準(zhǔn)備工作，完成轉(zhuǎn)運(yùn)交接單和護(hù)理記錄單的填寫工作，血標(biāo)本送化驗(yàn)室，護(hù)送患者行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查。在排除出血性卒中及溶栓禁忌證后，卒中小組向患者及家屬告知溶栓風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書。

1.2.3 心理護(hù)理 由于急性腦梗死患者發(fā)病突然，年紀(jì)較大者常伴有肢體癱瘓和感覺障礙，無(wú)論是患者還是家屬，易于產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張不安等情緒。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者和家屬及時(shí)溝通交流，在溶栓前、溶栓中和溶栓后進(jìn)行全程心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)患者配合治療和戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)患者康復(fù)。同時(shí)鼓勵(lì)家屬給予患者充分的關(guān)懷和安慰。

1.2.4 術(shù)前護(hù)理 耐心向患者講解手術(shù)目的、安全性和術(shù)后療效等，消除患者對(duì)治療恐懼不安的情緒。準(zhǔn)備好手術(shù)的各種儀器、器材。

1.2.5 溶栓治療護(hù)理 溶栓方案為：rtPA總劑量0.9 mg/kg(最大劑量為90 mg)，靜脈溶栓，首次劑量0.09 mg/kg，1 min內(nèi)靜脈注射；剩余量在60 min內(nèi)微量泵靜脈注射。溶栓過(guò)程中由專門護(hù)理人員看護(hù)，嚴(yán)格保持靜脈通路通暢，控制靜脈輸液速度，患者取舒適體位，減少頭部運(yùn)動(dòng)，禁食，嚴(yán)禁反復(fù)翻身。護(hù)理人員要經(jīng)常詢問(wèn)患者感受,詳細(xì)記錄血壓等各項(xiàng)生命體征。若患者出現(xiàn)血壓驟升、頭痛、惡心、嘔吐、雙側(cè)瞳孔不等、意識(shí)模糊等癥狀，應(yīng)立即停止給藥，匯報(bào)主治醫(yī)生進(jìn)行處理，需排除腦出血。同時(shí)觀察口腔黏膜、牙齦、皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)，有消化和泌尿系統(tǒng)的出血癥狀。

1.2.6 術(shù)后護(hù)理 患者絕對(duì)臥床休息，病房環(huán)境保持安靜，保持患者情緒穩(wěn)定。密切觀察患者術(shù)后的癥狀和體征，每10～15 min測(cè)血壓，觀察有無(wú)出血等嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。復(fù)查血常規(guī)、凝血功能和血生化等。在護(hù)理人員幫助下進(jìn)行簡(jiǎn)單的翻身運(yùn)動(dòng)，病情穩(wěn)定后可后緩慢坐起，在床上進(jìn)行四肢伸展運(yùn)動(dòng)并逐漸下床活動(dòng)，康復(fù)訓(xùn)練注意循序漸進(jìn)。飲食上，以高營(yíng)養(yǎng)，富含維生素和纖維素、低脂低鹽、易消化、低脂肪低鹽的食物為主，少食多餐，忌辛辣食物。

1.2.7 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，按時(shí)服藥。避免肢體癱瘓、關(guān)節(jié)畸形和語(yǔ)言障礙。住院期間由護(hù)理人員指導(dǎo)完成，出院后在家繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，由護(hù)理人員通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分析急性腦梗死患者的DNT時(shí)間、臨床療效評(píng)價(jià)、不良反應(yīng)和護(hù)理滿意度。(2)DNT時(shí)間：患者就診到靜脈注射開始溶栓的時(shí)間。(3)臨床療效評(píng)價(jià)：根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)量表方法進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分，采用Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)[5]日常生活活動(dòng)能力。臨床療效評(píng)定分為基本治愈、顯效、有效、無(wú)效或惡化?；局斡篘IHSS減少90%以上，BI≥95分，患者語(yǔ)言、肢體和感覺等恢復(fù)良好；顯效：NIHSS減少46%～89%，BI 75～94分，患者自我感覺恢復(fù)較好；有效：NIHSS減少18%～45%，BI 50～74分；無(wú)效或惡化：NIHSS減少低于18%甚至增加，BI<50分，患者感覺癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重?？傆行?基本治愈率+顯效率+有效率。(4)不良反應(yīng)：包括牙齦出血、上消化道出血、泌尿系統(tǒng)出血、子宮出血(女性)和腦出血。護(hù)理滿意度：采用護(hù)理滿意度調(diào)查表，分為非常滿意，基本滿意和不滿意三個(gè)級(jí)別。滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

1.4 隨訪 出院后90 d隨訪，評(píng)估患者的神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS評(píng)分)和日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的DNT時(shí)間 目前國(guó)際推薦的DNT時(shí)間為60 min。本組137例患者中，DNT時(shí)間均控制在60 min內(nèi)。最長(zhǎng)59 min，最短30 min。平均DNT時(shí)間為(51.91±6.16)min。

2.2 患者的臨床療效評(píng)價(jià) 137例患者中，6例患者臨床療效為無(wú)效或惡化，治療的有效率為95.6%。其中，基本治愈73例(53.3%)，顯效36例(26.3%)，有效22例(16.1%)。

2.3 不良反應(yīng) 共5例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中牙齦出血3例，上消化道輕微出血1例，泌尿系統(tǒng)出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.6%。所有患者對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，無(wú)一例患者出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2.4 神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI) 治療后患者的NIHSS較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后90 d，NIHSS較治療前和治療后均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后患者的BI較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院后90 d，BI較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但與治療后相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 患者治療前后神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)和Barthel指數(shù)(BI)比較

例數(shù)NIHSS/%治療前治療后出院后90dBI/分治療前治療后出院后90d13729.6±6.212.1±5.9*6.3±2.2**38.9±10.683.1±10.9*90.1±9.6*

注：與治療前比，*P<0.05；與治療后比，**P<0.05。

2.5 患者滿意度 137例患者均對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意，121例患者對(duì)護(hù)理服務(wù)非常滿意，16例患者對(duì)護(hù)理服務(wù)基本滿意，總滿意率達(dá)100%。

3 討論

急性腦梗死起病急，病情兇險(xiǎn)。而時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓是目前治療急性腦梗死唯一有效的治療方法。然而，目前急性腦梗死的溶栓治療多數(shù)是從院內(nèi)接診開始的，往往會(huì)造成治療上的延誤——院前延誤[6]。DNT時(shí)間是腦?；颊邚木驮\到靜脈注射開始溶栓的時(shí)間，DNT時(shí)間是評(píng)價(jià)溶栓急救體系的重要指標(biāo)。目前，國(guó)際上推薦時(shí)間為60 min[7]，而我國(guó)平均的DNT時(shí)間為150 min，報(bào)道的最短時(shí)間為70 min以內(nèi)[8]，離國(guó)際推薦時(shí)間相差甚遠(yuǎn)。

我院近年來(lái)在急性腦梗死患者中實(shí)施全程優(yōu)化急診護(hù)理流程，將優(yōu)化的急診護(hù)理貫穿于院前搶救，溶栓前，溶栓中和溶栓后，以及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的多個(gè)環(huán)節(jié)中，明確了院前救治小組和院內(nèi)卒中小組中護(hù)理人員的分工，減少了護(hù)理工作的盲目性，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)地進(jìn)行護(hù)理工作，以達(dá)到預(yù)定的護(hù)理目標(biāo)，這樣可以最大程度地縮短ACI患者院前和急診室的治療護(hù)理時(shí)間，為患者贏得寶貴的黃金時(shí)間，縮短了溶栓前準(zhǔn)備時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，137例急性腦梗死患者的DNT時(shí)間均控制在60 min內(nèi)?？赡苁且?yàn)槲覀冊(cè)谠呵疤幚憝h(huán)節(jié)就對(duì)可疑的急性腦梗死患者做好溶栓準(zhǔn)備工作，院內(nèi)開通的綠色急診流程大大縮短了溶栓前的準(zhǔn)備時(shí)間。從臨床治療方面來(lái)看，基本治愈73例，顯效36例，有效22例，治療的有效率為95.6%。不良反應(yīng)方面，所有溶栓治療者均未出現(xiàn)子宮出血或腦出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。說(shuō)明全程優(yōu)化急診護(hù)理有效縮短了患者大腦缺血時(shí)間，最大程度減少其損傷程度，提高了臨床治療效果，而且安全性高，不良反應(yīng)少。在全程優(yōu)化急診護(hù)理中，護(hù)理人員在各個(gè)環(huán)節(jié)給予患者最大的支持鼓勵(lì)和心理指導(dǎo)，使患者從生理、心理和社會(huì)多個(gè)方面得到全面護(hù)理。我們的護(hù)理工作得到了患者和家屬的認(rèn)可，護(hù)理滿意度達(dá)100%。而且，我們?cè)谧o(hù)理工作中非常重視患者的早期康復(fù)訓(xùn)練，院內(nèi)和出院后均有專護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)和監(jiān)督。從患者的恢復(fù)情況來(lái)看，患者治療前，治療后以及治療后90 d，其神經(jīng)功能缺損程度逐漸減輕，日常生活活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，進(jìn)一步說(shuō)明全程優(yōu)化的急診護(hù)理有利于提高急性腦梗死溶栓治療的遠(yuǎn)期療效。

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馬丹(1983-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473.74，R743.33

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.08.029

2016-01-11)