李 琦黃興濤羅天友呂發(fā)金李詠梅吳景全

I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核CT樹芽征的比較分析

李 琦1黃興濤2羅天友1呂發(fā)金1李詠梅1吳景全1

目的 探討I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核CT樹芽征的影像學(xué)差異，以降低中央型肺癌的誤診率。資料與方法 收集經(jīng)病理或臨床證實(shí)并行胸部CT掃描出現(xiàn)樹芽征的32例I期中央型肺癌（肺癌組）和47例支氣管播散性肺結(jié)核（結(jié)核組）的影像學(xué)資料，比較兩組樹芽征的分布范圍、伴隨征象、所在肺葉段及（或）段以上支氣管改變，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 肺癌組樹芽征以單葉分布為主（96.88％），而結(jié)核組以多葉分布為主（80.85％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）。伴隨征象：①樹芽征近端支氣管黏液栓塞肺癌組發(fā)生率高于結(jié)核組（100％比6.38％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）；②實(shí)變及（或）磨玻璃密度影肺癌組與結(jié)核組發(fā)生率（34.38％比48.94％）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）；③空洞征肺癌組發(fā)生率低于結(jié)核組（0比38.30％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）；④直徑＆gt;5 mm結(jié)節(jié)影肺癌組發(fā)生率低于結(jié)核組（0比76.60％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）。肺癌組中樹芽征共累及33個(gè)肺葉，均伴有所在肺葉段及（或）段以上支氣管異常（100％）；結(jié)核組中樹芽征共累及144個(gè)肺葉，其中56個(gè)肺葉伴有段及（或）段以上支氣管異常（38.89％）。結(jié)論I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核CT樹芽征的影像學(xué)表現(xiàn)存在差異，當(dāng)樹芽征呈單葉分布，伴近端支氣管黏液栓塞、所在肺葉段及（或）段以上支氣管異常時(shí)應(yīng)考慮肺癌的可能。

肺腫瘤；結(jié)核，肺；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；診斷，鑒別

樹芽征的CT表現(xiàn)為肺小葉中央直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)及短線狀影，并與支氣管血管束相連，形狀如掛滿枝頭的“芽”。既往研究報(bào)道該征象最常見于沿支氣管播散性肺結(jié)核[1-10]。Li等[9]報(bào)道中央型肺癌遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)亦可出現(xiàn)樹芽征，652例經(jīng)病理證實(shí)的中央型肺癌中，該征象的發(fā)生率為22.5％。當(dāng)中央型肺癌瘤體較小、局限于支氣管腔內(nèi)或僅表現(xiàn)為支氣管壁不規(guī)則增厚時(shí)，易誤診為肺結(jié)核。本研究回顧性分析I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核CT樹芽征的影像學(xué)差異，以降低中央型肺癌的誤診率，改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2012年1月－2015年1月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行CT胸部掃描出現(xiàn)樹芽征，并經(jīng)手術(shù)病理或纖維支氣管鏡證實(shí)的I期中央型肺癌患者32例（肺癌組），其中男30例，女2例；年齡39～82歲，平均（62.0±5.8）歲；鱗癌28例，腺癌2例，小細(xì)胞肺癌2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生于段或段以上支氣管；②最大徑≤5 cm；③支氣管鏡檢查未累及主支氣管；④支氣管鏡檢查累及主支氣管，但距隆突≥2 cm；⑤局限于氣管壁的腫瘤，不考慮大小及累及主支氣管情況；⑥無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦患者既往無支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核及感染性細(xì)支氣管炎等易出現(xiàn)樹芽征的疾病史。同時(shí)收集本院經(jīng)臨床證實(shí)具有樹芽征的沿氣道播散性肺結(jié)核患者47例（結(jié)核組），其中男31 例，女16 例；年齡19～62 歲，平均（38.3±7.2）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：有典型的臨床癥狀，痰檢發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，抗癆治療后明顯好轉(zhuǎn)。

1.2 儀器與方法 采用GE LightSpeed 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍從肺尖至肋膈角水平，層厚5 mm，層間距5 mm，管電壓130 kV，管電流100 mA，18例中央型肺癌和47例肺結(jié)核患者行CT平掃，14例中央型肺癌行CT平掃加雙期增強(qiáng)掃描，通過肘正中靜脈注入非離子型對比劑碘普羅胺（300 mgI/ml），劑量為80 ml，速度3.0 ml/s，延遲時(shí)間分別為35 s（動(dòng)脈期）和120 s（平衡期），掃描完成后行薄層重建（層厚1 mm，層間距1 mm）傳至PACS系統(tǒng)。

1.3 圖像分析 由2名放射科主治醫(yī)師采用雙盲法在PACS系統(tǒng)上單獨(dú)閱讀CT圖像，結(jié)合橫斷面、多平面重組及最小密度投影觀察樹芽征的分布范圍、伴隨征象、所在肺葉段及（或）段以上支氣管異常，其中管腔內(nèi)或（和）支氣管周圍結(jié)節(jié)影指病灶最大徑≤3 cm，支氣管周圍腫塊影指病灶最大徑＆gt;3 cm且≤5 cm。意見不同時(shí)討論達(dá)成一致。樹芽征判定標(biāo)準(zhǔn)：樹芽征在CT圖像上表現(xiàn)為直徑2～4 mm的結(jié)節(jié)及短線狀影，并與支氣管血管束相連，狀如樹芽。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＆lt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分布范圍 肺癌組和結(jié)核組樹芽征的分布范圍見表1、圖1～5。肺癌組32例，樹芽征以單葉分布31例（96.88％），多葉分布1例（3.12％）。結(jié)核組47例，樹芽征以單葉分布9例（19.15％），多葉分布38例（80.85％）。兩組在分布范圍上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=46.013，P＆lt;0.01）。

表1 肺癌組和結(jié)核組樹芽征的分布范圍（例）

2.2 伴隨征象 肺癌組和結(jié)核組伴隨征象的比較見表2、圖1～5。肺癌組樹芽征近端支氣管黏液栓塞的發(fā)生率明顯高于結(jié)核組，結(jié)核組空洞征及直徑＆gt;5 mm結(jié)節(jié)影的發(fā)生率明顯高于肺癌組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆lt;0.01）；而實(shí)變及（或）磨玻璃密度影在兩組中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05）。

2.3 樹芽征所在肺葉段及（或）段以上支氣管異常肺癌組患者全部伴有樹芽征所在肺葉段及（或）段以上支氣管的異常（100％），其中管壁不規(guī)則增厚見于7個(gè)肺葉，管腔內(nèi)或（和）支氣管周圍結(jié)節(jié)影伴管腔狹窄見于20個(gè)肺葉，支氣管周圍腫塊影見于6個(gè)肺葉（圖1、2）；結(jié)核組中段及（或）段以上支氣管的異常見于56個(gè)肺葉（38.89％），均表現(xiàn)為管壁環(huán)形增厚（圖4、5）。

3 討論

3.1 中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核樹芽征的病理基礎(chǔ)及形成機(jī)制 樹芽征是一種常見的CT征象，系病變累及到細(xì)支氣管及其遠(yuǎn)端小氣道時(shí)，小氣道腔被炎性分泌物充填所致，多見于支氣管播散性肺結(jié)核、感染性細(xì)支氣管炎、彌漫性乏細(xì)支氣管炎及肺囊性纖維化等，尤其是支氣管播散性肺結(jié)核[1-10]。支氣管播散性肺結(jié)核時(shí)樹芽征的病理基礎(chǔ)系結(jié)核桿菌累及細(xì)支氣管，細(xì)支氣管腔被干酪性壞死物質(zhì)充填，高度提示病灶處于活動(dòng)期[1-5]。中央型肺癌也可出現(xiàn)樹芽征，其病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管擴(kuò)張伴黏液充填、細(xì)支氣管壁增厚伴炎性細(xì)胞浸潤，其形成機(jī)制可能為阻塞性細(xì)支氣管擴(kuò)張伴黏液栓塞[9]。支氣管肺癌時(shí)，如果受累支氣管壁上的黏液腺尚未受到腫瘤的侵蝕、破壞，則可繼續(xù)分泌黏液充盈管腔，直到阻塞支氣管腔內(nèi)壓力增高超過其分泌壓[11]；同時(shí)，由于纖毛運(yùn)動(dòng)使黏液集聚在肺門病灶周圍，導(dǎo)致近端支氣管逐漸擴(kuò)張。隨著腫瘤的增大，近端支氣管的擴(kuò)張及黏液栓塞愈加明顯，隨著其管腔壓力的不斷增高，纖毛運(yùn)動(dòng)則停滯甚至反向，此阻塞征象逐漸累及遠(yuǎn)端中小氣道。細(xì)支氣管受累時(shí)則會(huì)在CT上顯示樹芽征。

表2 肺癌組和結(jié)核組伴隨征象的比較[n（％）]

圖1 男，63歲，右肺下葉I期中央型肺癌。CT橫斷面肺窗圖像，右肺下葉背段支氣管周圍見一軟組織結(jié)節(jié)影（箭頭），相應(yīng)管腔狹窄（A）；伴遠(yuǎn)端支氣管阻塞性擴(kuò)張及黏液栓塞（箭），阻塞支氣管所屬肺段內(nèi)出現(xiàn)樹芽征（箭頭，B）；CT誤診為肺結(jié)核，纖維支氣管鏡示鱗狀細(xì)胞癌

圖2 男，68歲，左肺上葉I期中央型肺癌。CT橫斷面肺窗圖像，左肺上葉多發(fā)小葉中央結(jié)節(jié)及樹芽征（箭頭），伴近端支氣管黏液栓塞及少許阻塞性炎癥（箭，A）；CT橫斷面縱隔窗增強(qiáng)圖像，左肺上葉固有段支氣管起始處管腔內(nèi)見一軟組織結(jié)節(jié)影（箭頭），相應(yīng)管腔狹窄（B）；CT誤診為肺結(jié)核，纖維支氣管鏡示鱗狀細(xì)胞癌

圖3 男，50歲，右肺下葉支氣管播散性肺結(jié)核。CT橫斷面肺窗圖像，右肺下葉多發(fā)小葉中央結(jié)節(jié)及樹芽征（箭），周圍散在小結(jié)節(jié)、斑條及磨玻璃密度影（A）；近端支氣管通暢（箭，B）

圖4 男，49歲，左肺上葉支氣管播散性肺結(jié)核。CT橫斷面肺窗圖像，左肺上葉多發(fā)小葉中央結(jié)節(jié)及樹芽征（箭，A）；近端支氣管通暢伴管壁環(huán)形增厚（箭頭），周圍見多發(fā)斑片、空洞及磨玻璃密度影（B）

圖5 男，49歲，雙肺支氣管播散性肺結(jié)核。CT橫斷面肺窗圖像，雙肺多發(fā)小葉中央結(jié)節(jié)及樹芽征（箭），樹芽征所在肺葉段及段以上支氣管顯示正?；蚬鼙诃h(huán)形增厚（箭頭），周圍散在斑片、結(jié)節(jié)及小空洞影（星號，A）；多平面重建圖像（B）

3.2 CT樹芽征的分布、伴隨征象及近端支氣管改變在I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核中的鑒別診斷價(jià)值 中央型肺癌是指發(fā)生在段及段以上支氣管的肺癌，CT可清晰顯示中央型肺癌的改變，包括直接征象和繼發(fā)征象[12]。I期中央型肺癌主要包括TNM分期中的T1N0M0和T2aN0M0期肺癌，I期切除的肺癌患者5年生存率較高[13]。早期肺癌由于病灶較小或僅局限于支氣管腔內(nèi)，當(dāng)其遠(yuǎn)端肺組織內(nèi)出現(xiàn)樹芽征時(shí)，誤診為肺結(jié)核的概率較高。本研究中17例肺癌患者被誤診或漏診。部分病例因未得到正確診斷和及時(shí)治療，導(dǎo)致癌灶在隨訪過程中明顯增大或出現(xiàn)局部淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)期。本研究結(jié)果顯示肺癌組樹芽征在分布范圍上較為局限，主要累及單個(gè)肺葉，均伴有近端支氣管黏液栓塞；結(jié)核組樹芽征分布較廣泛，常累及多個(gè)肺葉，近端支氣管黏液栓塞少見。原因在于肺癌時(shí)樹芽征代表阻塞性細(xì)支氣管擴(kuò)張及黏液栓塞，因此僅局限于阻塞支氣管遠(yuǎn)端所屬肺組織內(nèi)，均伴有近端支氣管黏液栓塞；結(jié)核時(shí)樹芽征代表結(jié)核性細(xì)支氣管炎，樹芽征的分布取決于結(jié)核桿菌的播散部位，具有較大的隨機(jī)性[1-9]。本研究發(fā)現(xiàn)肺癌組均可見原發(fā)腫瘤的直接征象，主要表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚、管腔內(nèi)結(jié)節(jié)影、支氣管周圍結(jié)節(jié)或腫塊影；結(jié)核組中段及（或）段以上支氣管多正常。當(dāng)結(jié)核桿菌沿氣道播散累及近端支氣管時(shí)可出現(xiàn)管壁環(huán)形增厚。因此，在診斷過程中對樹芽征所在肺葉支氣管的觀察尤為重要。本研究還發(fā)現(xiàn)一些早期肺癌直接征象不明顯，僅表現(xiàn)為局限性支氣管黏液栓塞，伴或不伴管腔擴(kuò)張及樹芽征，臨床上肺癌呈局灶性分布的支氣管黏液栓塞時(shí)，需仔細(xì)觀察近端支氣管，必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查以排除早期肺癌。兩組中均可見在實(shí)變及（或）磨玻璃密度影，其發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＆gt;0.05），肺癌時(shí)代表阻塞性肺炎，結(jié)核時(shí)則為結(jié)核性炎性滲出。此外，空洞征、直徑＆gt;5 mm結(jié)節(jié)影主要見于肺結(jié)核，這與肺結(jié)核基本病變的多樣性及影像學(xué)表現(xiàn)的多態(tài)性有關(guān)。

總之，I期中央型肺癌與支氣管播散性肺結(jié)核CT樹芽征的分布、伴隨征象及所在肺葉段及（或）段以上支氣管改變均存在差異，當(dāng)樹芽征呈單葉分布，伴近端支氣管黏液栓塞、所在肺葉段及（或）段以上支氣管異常時(shí)應(yīng)考慮肺癌的可能。本研究樣本量較少，有待今后擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，以獲取更可靠的理論依據(jù)。

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（本文編輯 周立波）

Stage I Central Lung Cancer and Bronchial Disseminated Pulmonary Tuberculosis: A Comparative Analysis of Tree-in-bud Sign at CT

LI Qi HUANG Xingtao LUO Tianyou LV Fajin LI Yongmei WU Jingquan

Purpose To investigate the difference of imaging features of tree-in-bud (TIB) sign at CT between stage I central lung cancer and bronchial disseminated pulmonary tuberculosis in order to reduce the misdiagnosis rate of central lung cancer.Materials and Methods 32 patients of stage I central type lung cancer confirmed pathologically or clinically (lung cancer group) and 47 patients of bronchial disseminated pulmonary tuberculosis confrmed pathologically or clinically (tuberculosis group) underwent chest CT scanning and were found with TIB sign.The imaging data of all the cases were analyzed retrospectively in terms of distribution range, accompanying CT fndings of TIB sign, and abnormalities of segmental and (or) larger bronchus proximal to it.Results TIB sign was mainly focal (unilobar) in lung cancer group (96.88％), while it was mainly diffuse (more than one pulmonary lobe) in tuberculosis group (80.85％).The difference was significant (P＆lt;0.01).Accompanying CT fndings: ①Obstructive bronchial mucoid impaction distal to the TIB was more common in lung cancer group than in tuberculosis group (100％ vs 6.38％, P＆lt;0.01).②Consolidation and/or ground-glass opacities were found both in lung cancer group (34.38％) and in tuberculosis group (48.94％).The difference was not signifcant (P＆gt;0.05).③Cavity was less common in lung cancer group than in tuberculosis group (0 vs 38.30％, P＆lt;0.01).④Nodules with diameter larger than 5 mm were much fewer in lung cancer group than in tuberculosis group (0 vs 76.60％, P＆lt;0.01).TIB sign was found in 33 lobes in lung cancer group, and the abnormity was found in all these lobes (100％); while in tuberculosis group, TIB sign was found in 144 lobes and the abnormity was found in 56 lobes (38.89％).Conclusion TIB sign shows differences between stage I central lung cancer and bronchial disseminated pulmonary tuberculosis.The TIB signs such as focal distribution, accompanied by bronchial mucoid impaction and abnormality of segmental or (and) larger bronchus may predict the high possibility of central lung cancer.

Lung neoplasms; Tuberculosis, pulmonary; Tomography, X-ray computed; Diagnosis, differential

10.3969/j.issn.1005-5185.2016.12.014

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科 重慶400016

2.重慶市第五人民醫(yī)院放射科 重慶 400062

黃興濤

Department of Radiology, the Fifth People's Hospital of Chongqing, Chongqing 400062, China

Address Correspondence to: HUANG Xingtao

E-mail: 80209749@qq.com

國家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（[2013]544）。

R814.42；R734.2

2016-07-07

修回日期： 2016-10-09

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷 第12期：930-933

Chinese Journal of Medical Imaging

2016 Volume 24 (12): 930-933