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·診治分析·

骨化性氣管支氣管病的臨床研究

王煒?lè)迹艚ㄐ?，?紅

目的 分析骨化性氣管支氣管病(TO)的臨床特點(diǎn)，以提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法 回顧性分析解放軍總醫(yī)院近年來(lái)診治的4例TO患者的臨床資料，并總結(jié)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的79例TO患者的臨床特點(diǎn)。結(jié)果 本院收治的4例TO患者均為男性，均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，其中3例為成年人。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的79例TO患者中男49例，女30例；平均發(fā)病年齡為46歲；主要臨床癥狀：咳嗽59例，咳痰39例；79例患者均經(jīng)肺組織病理學(xué)檢查確診為TO。結(jié)論 TO好發(fā)于成年人，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，胸部CT檢查有助于診斷TO，而纖維支氣管鏡檢查和病理學(xué)檢查是確診TO的主要手段。

骨化性氣管支氣管?。辉\斷；治療；歷史文獻(xiàn)

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骨化性氣管支氣管病(tracheobroncheopathia osteochodroplastica，TO)是較罕見的中央氣道病變，是指氣管支氣管黏膜下有多發(fā)性骨質(zhì)或軟骨組織結(jié)節(jié)狀增生并突向管腔的良性病變，臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、聲嘶、活動(dòng)后氣促等。1991年陳壬寅等報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例TO患者。本文通過(guò)分析解放軍總醫(yī)院近年來(lái)收治的4例TO患者的臨床資料，并復(fù)習(xí)國(guó)內(nèi)有關(guān)TO的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)我國(guó)TO患者的臨床特征及其診斷、治療及預(yù)后，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)TO的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者1：男，31歲，主因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血9年，活動(dòng)后氣促4年，加重1個(gè)月”于2006-10-20就診于解放軍總醫(yī)院?；颊?997年出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，伴咳嗽、咳黃痰，痰中帶血絲，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受抗感染治療后好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行6次纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)“氣管內(nèi)黏膜異?！保±韺W(xué)檢查診斷為“不典型增生伴慢性壞死性炎癥”。患者1999年因上述癥狀再次加重而就診于解放軍總醫(yī)院，纖維支氣管鏡下見自聲門以下氣管至雙側(cè)主支氣管黏膜起始端多發(fā)大小不等的灰白色結(jié)節(jié)狀新生物，突向管腔，質(zhì)地堅(jiān)硬，不易鉗取，觸之易出血。病理學(xué)檢查示支氣管黏膜上皮增生、鱗化，另見骨組織形成。診斷為TO，采用抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院?；颊?002年出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，休息可緩解。患者2003年因癥狀加重第2次就診于解放軍總醫(yī)院，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療1周后出院。入院前近半年來(lái)，患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促加重，平地快跑200～300 m或爬3層樓即感覺(jué)胸悶、氣促?；颊呷朐呵?個(gè)月再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰伴血絲痰，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以抗感染治療后體溫恢復(fù)正常，為進(jìn)一步治療第3次就診于解放軍總醫(yī)院?；颊呶鼰?年，5支/d；查體無(wú)陽(yáng)性體征；實(shí)驗(yàn)室檢查：治療前血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)6.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)75.1%；治療后血常規(guī)：WBC 4.9×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)60.2%。氣道激發(fā)試驗(yàn)第7管(+)。肺功能檢查：通氣儲(chǔ)備百分比輕度不足，殘氣量占肺總量百分比輕度升高，彌散功能正常。肺部CT檢查示氣管支氣管壁不光滑，軟骨部分可見鈣化，雙肺未見異常(見圖1)。纖維支氣管鏡下見氣管黏膜充血、水腫、增厚、凹凸不平呈灰白色結(jié)節(jié)波及左右主支氣管起始部。結(jié)節(jié)質(zhì)硬不易取活檢，較1999年無(wú)明顯加重。給予抗感染及對(duì)癥治療14 d，布地奈德混懸液聯(lián)合丁胺卡那霉素霧化吸入治療，咳嗽、咳痰及活動(dòng)后氣促好轉(zhuǎn)，出院后隨訪數(shù)年癥狀穩(wěn)定。

注：胸部CT檢查示氣管支氣管壁不光滑，軟骨部分鈣化

圖1 患者1胸部CT檢查結(jié)果

Figure 1 Chest CT examination results of case 1

患者2：男，48歲，主因“間斷咳嗽、咳痰6年”于2007-03-26就診于解放軍總醫(yī)院?；颊哂?000年開始出現(xiàn)間斷咳嗽，白痰、量不多、無(wú)發(fā)熱，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。有肺結(jié)核病史，已治愈。無(wú)吸煙史。肺功能：第1秒用力呼氣容積正常，殘氣量占肺總量百分比輕度升高，換氣功能正常。肺部CT檢查示氣管前壁黏膜局部結(jié)節(jié)樣隆起(見圖2)。纖維支氣管鏡下見主氣管側(cè)壁及前壁表面可見多個(gè)結(jié)節(jié)樣增生，質(zhì)地較硬，不易鉗取，后壁未累及。病理學(xué)檢查示支氣管黏膜慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴骨及軟骨組織化生。給予抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，此后隨訪數(shù)年癥狀穩(wěn)定。

注：胸部CT檢查示氣管前壁黏膜局部結(jié)節(jié)樣隆起

圖2 患者2胸部CT檢查結(jié)果

Figure 2 Chest CT examination results of case 2

患者3：男，35歲，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰3年，加重2個(gè)月”于2009-04-15就診于解放軍總醫(yī)院?；颊?006年感冒受涼后咳嗽、咳痰反復(fù)加重，急性期伴有發(fā)熱，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療可緩解?；颊呶鼰?年，10支/d。肺部CT檢查示氣管主支氣管腔內(nèi)不光滑，呈結(jié)節(jié)樣隆起，密度較高，略突入管腔(見圖3)。肺功能檢查正常。纖維支氣管鏡下見氣管及雙側(cè)主支氣管軟骨部廣泛小鵝卵石樣結(jié)節(jié)狀增生。組織病理檢查示支氣管黏膜上皮增生、部分鱗化，黏膜下可見骨組織化生。確診為TO，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院，出院后隨訪數(shù)年癥狀穩(wěn)定。

注：胸部CT檢查示氣管主支氣管腔內(nèi)不光滑，呈結(jié)節(jié)樣隆起，密度較高，略突入管腔

圖3 患者3胸部CT檢查結(jié)果

Figure 3 Chest CT examination results of case 3

患者4：男，68歲，主因“咳嗽9個(gè)月”于2010-03-20就診于解放軍總醫(yī)院?；颊呷朐呵?個(gè)月出現(xiàn)干咳，伴發(fā)熱，體溫最高39.5 ℃，經(jīng)抗感染及對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。此后反復(fù)發(fā)作咳嗽、發(fā)熱2次，入院前半個(gè)月咳嗽、發(fā)熱再次加重，有吸煙史25年。胸片示左上肺阻塞性炎癥伴肺不張。纖維支氣管鏡下見左肺舌葉開口處結(jié)節(jié)樣腫物阻塞(見圖4)。臨床診斷為左肺舌葉肺癌而收入院，入院后行左肺上葉切除術(shù)。病理學(xué)檢查示結(jié)節(jié)狀增生的骨組織及軟骨組織，表面為支氣管黏膜上皮，部分化生。診斷為TO，隨訪數(shù)年病情穩(wěn)定。

注：纖維支氣管鏡檢查示左肺舌葉開口處結(jié)節(jié)樣腫物阻塞

圖4 患者4纖維支氣管鏡檢查結(jié)果

Figure 4 Fiberoptic bronchoscopy examination results of case 4

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

筆者通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)等數(shù)據(jù)庫(kù)，人工檢索相關(guān)文獻(xiàn)，收集1991—2015年國(guó)內(nèi)44篇[1-44]文獻(xiàn)報(bào)道的資料較完整、經(jīng)肺組織病理學(xué)檢查確診的TO患者共79例，具體分析如下。

2.1 一般資料 79例TO患者中男49例，女30例；發(fā)病年齡17～76歲，平均發(fā)病年齡46歲；有長(zhǎng)期粉塵接觸史者16例，有長(zhǎng)期刺激性氣體煙霧接觸史者12例，有吸煙史者5例；初診誤診為肺結(jié)核12例，肺癌5例，肺炎1例，肺囊腫1例，氣管淀粉樣變1例。

2.2 臨床表現(xiàn) 臨床癥狀：咳嗽59例，咳痰39例，咳血絲痰23例，氣促15例，反復(fù)氣道感染14例，發(fā)熱11例，胸悶9例，喘息5例，咽喉梗阻感4例，咯血4例，無(wú)任何癥狀4例，聲嘶3例，胸痛2例，夜間盜汗1例；體征：雙肺呼吸音粗10例，雙肺干啰音3例，雙肺濕啰音3例，病變局部呼吸音減弱3例，漏斗胸、肋間隙明顯增寬1例，無(wú)任何體征49例；合并癥：支氣管擴(kuò)張1例，肺癌2例，痛風(fēng)性腎病、慢性腎功不全尿毒癥期1例，肺結(jié)核3例。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn) 胸片表現(xiàn)：16例未見異常，9例局部肺組織可見片狀實(shí)變陰影或局部阻塞性炎癥肺不張改變，3例雙肺紋理增多，1例顯示氣管中、下段輕度狹窄，1例右下肺囊腫，1例因創(chuàng)傷可見雙側(cè)胸腔積液，48例未提及。CT表現(xiàn)：8例未見異常，8例氣管壁未見異常而局部肺組織可見片狀實(shí)變或不張陰影，1例單純右肺中葉支氣管擴(kuò)張，1例顯示支氣管疾病，2例局部不規(guī)則腫塊影并肺門淋巴結(jié)腫大。52例點(diǎn)狀鈣化影突入管腔，氣管內(nèi)緣凹凸不平改變，其中20例合并局部片狀或阻塞性肺不張實(shí)變或氣管壁狹窄增厚鈣化。15例未提及，3例因經(jīng)濟(jì)原因未做肺部CT檢查。

2.4 纖維支氣管鏡檢查 所有患者行纖維支氣管鏡檢查，均可見氣管壁及左右主支氣管壁多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)突向管腔，并向葉段支氣管延伸，結(jié)節(jié)無(wú)蒂，多白色或灰黃色，直徑1～10 mm，部分呈鵝卵石樣改變，可散發(fā)也可融合成片，氣道黏膜活檢時(shí)感覺(jué)質(zhì)地堅(jiān)硬，不易鉗取，不易出血，可造成管腔變窄，或不規(guī)則。病理學(xué)檢查示正常支氣管黏膜下骨質(zhì)和軟骨組織增生，部分明顯鈣化，部分黏膜上皮鱗狀化生。散發(fā)型37例，彌漫型29例，融合型30例。

2.5 肺功能檢查 輕度阻塞性通氣功能障礙10例，混合性通氣功能障礙3例，輕度限制性通氣功能障礙2例，肺功能正常18例，小氣道阻力升高3例，4例未進(jìn)行肺功能檢查，39例未提及。

2.6 病理學(xué)檢查 79例患者經(jīng)肺活組織病理學(xué)檢查確診為TO，3例患者行剖胸探查肺葉局部腫塊切除術(shù)及病理學(xué)檢查示正常支氣管黏膜下骨質(zhì)和軟骨組織增生，部分黏膜上皮鱗狀化生和角化伴鈣化明顯，部分可見骨組織和骨小梁。

3 討論

TO主要發(fā)生于大氣道，近段或中段氣管和支氣管最常受累，主支氣管次之，發(fā)生于聲門下者較少見。國(guó)外自20世紀(jì)60年代開始對(duì)TO進(jìn)行較深入的臨床研究。隨著纖維支氣管鏡和CT檢查的普及，國(guó)內(nèi)外有關(guān)TO的研究報(bào)道逐年增多。TO常發(fā)生于中老年人，兒童罕見，據(jù)JABBARDARJANI等[45]報(bào)道，TO平均發(fā)病年齡為51歲，據(jù)尸體解剖和纖維支氣管鏡檢查資料推測(cè)TO發(fā)病率為2‰～7‰[6]，男女比例接近3∶2，本文總結(jié)的文獻(xiàn)報(bào)道中TO男女比例為3.26∶2。TO的病因尚不清楚，可能與骨形成蛋白2(BMP-2)異常[46]、慢性感染 (分枝桿菌和細(xì)菌)、彈性結(jié)締組織和鱗狀上皮化生、退行性變性、代謝障礙、化學(xué)或機(jī)械刺激等有關(guān)[47-48]，目前未發(fā)現(xiàn)TO與吸煙及遺傳因素有關(guān)[49]。本文報(bào)道的4例TO患者均無(wú)明顯誘因。

TO進(jìn)展緩慢，常無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，其病情嚴(yán)重程度與病變范圍、管腔阻塞程度有關(guān)，部分患者早期無(wú)明顯癥狀，在體檢或進(jìn)行其他檢查(如外科手術(shù)行氣管插管)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。慢性咳嗽、咳痰是TO最常見的臨床癥狀，可伴有咯血，常為痰中帶血；TO引起氣道狹窄時(shí)可出現(xiàn)呼吸道阻塞癥狀，如喘息、呼吸困難；氣道狹窄和阻塞可導(dǎo)致阻塞性肺炎或肺不張反復(fù)發(fā)作；病變累及喉部可出現(xiàn)聲音嘶啞、咽部異物感和吞咽困難。本文報(bào)道的4例患者中有1例出現(xiàn)阻塞性肺炎；文獻(xiàn)報(bào)道的79例患者中20例合并阻塞性炎性病變，其中2例合并支氣管肺腺癌、3例合并結(jié)核，分析原因可能與TO造成管腔狹窄、引流不暢導(dǎo)致結(jié)核桿菌感染有關(guān)。

臨床上需要與TO進(jìn)行鑒別診斷的疾病主要是氣管支氣管淀粉樣變(TA)，TA可見氣管壁多灶性斑塊或結(jié)節(jié)突出于管腔，常累及氣道后壁，活檢易出血，特征性表現(xiàn)是活檢組織剛果紅染色陽(yáng)性。其他需要鑒別的疾病包括支氣管內(nèi)膜結(jié)核、氣管內(nèi)乳頭狀瘤或纖維瘤、氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等，薄層CT及纖維支氣管鏡有助于鑒別診斷，病理學(xué)檢查有助于確診。大多數(shù)TO患者肺功能表現(xiàn)正常，部分合并慢性阻塞性肺疾病的TO患者表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙[49]。本文總結(jié)的文獻(xiàn)報(bào)道的79例患者中完成肺功能檢查者>50%，其中阻塞性通氣功能障礙10例、小氣道阻塞3例。胸片診斷TO不敏感，僅可發(fā)現(xiàn)管腔狹窄或阻塞引起的肺不張等；而胸部CT診斷TO的靈敏度和特異度均較高，TO患者胸部CT檢查可見氣道內(nèi)多發(fā)性結(jié)節(jié)狀突起，結(jié)節(jié)直徑為1～10 mm，這些小突起主要位于氣管前壁和外側(cè)壁，而后壁一般不累及。目前，TO的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是纖維支氣管鏡檢查，纖維支氣管鏡下可見氣管及主支氣管前壁和側(cè)壁多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)突向管腔，并向葉段支氣管延伸，結(jié)節(jié)直徑通常為1～10 mm，無(wú)蒂，多呈灰白色或灰黃色，可散發(fā)也可融合成片，質(zhì)硬，不易鉗取，黏膜正常，可造成管腔變窄或不規(guī)則，或呈典型的鵝卵石樣改變，氣管后壁通常不受累。TO患者的病理學(xué)檢查可見氣管、支氣管黏膜上皮下軟骨和骨性結(jié)節(jié)形成，結(jié)節(jié)可繼發(fā)鈣化，部分患者結(jié)節(jié)中包含具有造血功能的骨髓組織，覆蓋在其上的是正常完整的或鱗狀化生的上皮細(xì)胞。

目前，TO尚無(wú)特效治療方法，主要為對(duì)癥治療，如抗感染、引流氣道分泌物、吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素解痙抗炎治療等。有報(bào)道稱長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)早期TO患者可能具有良好的治療效果[37]，其作用機(jī)制為通過(guò)減輕氣道炎性反應(yīng)而逆轉(zhuǎn)黏膜上皮細(xì)胞的化生，從而修復(fù)組織，但其有效劑量及遠(yuǎn)期療效尚不能確定。氣道狹窄嚴(yán)重或反復(fù)發(fā)生阻塞性肺炎的TO患者可采用經(jīng)支氣管鏡介入治療[43](如激光氣化、高頻電燒灼、支氣管鏡下摘除結(jié)節(jié)、支架置入等)或外科手術(shù)清除病灶，但以上治療方法的安全性及遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。目前，激光氣化治療TO的臨床療效最確切，JABBARDARJANI等[45]對(duì)10例采用激光氣化治療的TO患者隨訪6～72個(gè)月發(fā)現(xiàn)，患者的臨床癥狀和肺功能(主要是第1秒用力呼氣容積)均明顯改善。

總之，TO是一種良性病變，預(yù)后較好，但由于TO為罕見病，無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，極易造成誤診和漏診，因此，纖維支氣管鏡或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)大氣道前壁和側(cè)壁骨化或鈣化樣增生結(jié)節(jié)時(shí)需考慮 TO的可能。臨床醫(yī)師需增強(qiáng)對(duì)TO的認(rèn)識(shí)，以避免不必要的檢查及治療給患者帶來(lái)的損傷。

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(本文編輯：謝武英)

Diagnosis and Treatment for Tracheobronchopathia Osteochondroplastica

WANGWei-fang，WANGJian-xin，HUHong.

DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China

WANGWei-fang，DepartmentofRespiratoryMedicine，GeneralHositaloftheChinesePeople′sLiberationArmy，Beijing100853，China；E-mail：weifangw1@163.com

Objective To analyze the clinical features of tracheobronchopathia osteochondroplastica(TO)，meanwhile to improve the clinicians′understanding of TO.Methods Clinical data of the 4 TO patients admitted to General Hospital of Chinese People′s Liberation Army in recent years was retrospectively analyzed，and clinical features of the 79 cases of TO patients from domestic reported literatures were summarized.Results All of the 4 TO patients from General Hospital of Chinese People′s Liberation Army were male，and all of them were confirmed by histopathological examination of lung tissue，thereinto 3 cases were adults.Of the 79 TO patients from domestic reported literatures，49 cases were male，30 cases were female；the average age of onset was 46 years old；59 cases performed as cough，39 cases performed as expectoration；all of the 79 cases were confirmed by histopathological examination of lung tissue.Conclusion The morbidity of TO is relatively high in adults，but it lacks of specific clinical manifestations，chest CT examination is helpful to diagnose TO，while fiberoptic bronchoscopy examination and histopathological examination are main methods for the definite diagnosis of TO.

Tracheobronchopathia osteochondroplastica；Diagnosis；Therapy；Historical article

100853北京市，解放軍總醫(yī)院呼吸科

王煒?lè)迹?00853北京市，解放軍總醫(yī)院呼吸科；E-mail：weifangw1@163.com

R 562.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.024

2016-10-06；

2016-12-18)