李 驊，劉 陽，劉曉雪

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合·

注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效及其對患者心功能的影響研究

李 驊，劉 陽，劉曉雪

目的 分析注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效及其對患者心功能的影響。方法 選取2014年1月—2016年6月襄陽市中心醫(yī)院收治的膿毒癥休克患者86例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組43例。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組患者予以血必凈注射液治療，觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用注射用烏司他丁治療；兩組患者均連續(xù)治療1周。比較兩組患者治療前后心率、血壓、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、尿量、炎性因子〔包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)〕水平、心肌酶指標〔包括乳酸脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療前兩組患者心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者心率低于對照組，收縮壓、舒張壓高于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者APACHEⅡ評分、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，尿量多于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TNF-α、CRP、IL-6水平低于對照組(P<0.05)。治療前兩組患者LDH、cTnI、CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LDH、cTnI、CK-MB水平低于對照組(P<0.05)。兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。結(jié)論 注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效確切，可有效降低患者炎性因子水平，改善患者心功能。

膿毒癥；休克；注射用烏司他??；血必凈注射液；治療結(jié)果

李驊，劉陽，劉曉雪.注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效及其對患者心功能的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：73-76.[www.syxnf.net]

LI H，LIU Y，LIU X X.Clinical effect of ulinastatin for injection combined with xuebijing injection on septic shock and the impact on cardiac function[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(12)：73-76.

膿毒癥是感染、休克、燒傷及創(chuàng)傷等的一種嚴重并發(fā)癥[1-2]。膿毒癥休克是指由膿毒癥引起的休克，即膿毒癥患者予以足量液體復(fù)蘇后仍存在頑固低血壓、低灌注狀態(tài)或臟器功能障礙，其也是ICU患者死亡的主要原因之一[3-4]。膿毒癥休克的常見并發(fā)癥為心肌損傷，若未及時采取有效措施治療則短期內(nèi)會引發(fā)多臟器功能障礙綜合征[5]。目前，臨床治療膿毒癥休克的主要方法包括早期目標導(dǎo)向治療、初始抗生素治療、血糖控制、機械通氣及予以血管活性藥物、重組人活化蛋白C、腎上腺皮質(zhì)激素等。注射用烏司他丁是一種廣譜蛋白酶，能調(diào)節(jié)炎性因子釋放，改善休克患者微循環(huán)狀態(tài)，緩解缺血再灌注損傷。血必凈注射液具有減輕外周血液循環(huán)阻力，增加心肌收縮功能，促進體內(nèi)毒素清除等作用。近年來注射用烏司他丁、血必凈注射液治療膿毒癥休克均取得了較好的臨床效果，但其對患者心功能影響的研究報道較少。本研究旨在探討注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效及其對患者心功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2016年6月襄陽市中心醫(yī)院收治的膿毒癥休克患者86例，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組43例。對照組中男26例，女17例；年齡43～75歲，平均年齡(60.3±6.1)歲；基礎(chǔ)疾?。耗撗Y15例，急性膽囊炎11例，腹腔感染6例，重癥肺炎6例，重癥胰腺炎5例。觀察組中男25例，女18例；年齡41～74歲、平均年齡(59.8±6.6)歲；基礎(chǔ)疾?。耗撗Y14例，急性膽囊炎10例，腹腔感染7例，重癥肺炎7例，重癥胰腺炎5例。兩組患者性別(χ2=0.048)、年齡(t=0.365)、基礎(chǔ)疾病(χ2=0.710)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標準：(1)伴有終末期慢性疾病患者；(2)存在肝、肺、腎等功能異?；颊?；(3)過敏體質(zhì)患者。

1.2 膿毒癥休克的診斷標準 參照“2012國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南”中的診斷標準[6]：(1)有明確感染；(2)收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收縮壓下降>40 mm Hg，且持續(xù)時間>1 h，需依賴藥物維持血壓；(3)伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征。

1.3 方法 兩組患者均予以常規(guī)治療，包括6 h早期目標導(dǎo)向治療和24 h集束化治療，同時予以抗感染、營養(yǎng)支持、補液及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。在此基礎(chǔ)上，對照組患者予以血必凈注射液(生產(chǎn)廠家：天津紅日藥業(yè)股份有限公司；國藥準字Z20040033；規(guī)格：10 ml/支)治療，即血必凈注射液50 ml加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中靜脈滴注，2次/d；觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上加用注射用烏司他丁(生產(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準字H19990133；規(guī)格：5萬U)治療，即注射用烏司他丁20 萬U持續(xù)靜脈泵注，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療1周。

1.4 觀察指標 比較兩組患者治療前后心率、血壓(收縮壓、舒張壓)、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分、尿量、炎性因子〔包括腫瘤壞死因子α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)〕水平、心肌酶指標〔包括乳酸脫氫酶(LDH)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)〕，并觀察兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。(1)采用沈陽威今基因科技有限公司生產(chǎn)的ZSX型心率變異檢測儀檢測患者心率；采用上海邁哲電子科技有限公司生產(chǎn)的RKXYY-1型電子血壓計測量患者血壓。(2)采用APACHEⅡ評分評估患者病情及預(yù)后，APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康狀況評分3部分組成，總分0～71分，評分越高表明患者病情越嚴重，預(yù)后越差。(3)分別于治療前后采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，置于含適量抗凝劑的試管內(nèi)，緩慢搖動試管12次以混勻血液，確保試管已封閉以避免樣本在離心過程中蒸發(fā)，3 000 r/min離心10 min，分離血漿，置于-20 ℃下保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)檢測TNF-α、CRP、IL-6水平；采用日本日立7600型全自動生化分析儀檢測LDH、cTnI、CK-MB水平。

2 結(jié)果

2.1 心率、血壓 治療前兩組患者心率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者心率低于對照組，收縮壓、舒張壓高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 APACHEⅡ評分、尿量 治療前兩組患者APACHEⅡ評分、尿量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者APACHEⅡ評分低于對照組，尿量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 炎性因子水平 治療前兩組患者TNF-α、CRP、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者TNF-α、CRP、IL-6水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 心肌酶指標 治療前兩組患者LDH、cTnI、CK-MB水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者LDH、cTnI、CK-MB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table 1 Comparison of heart rate and blood pressure between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)心率(次/min)治療前 治療后收縮壓(mmHg)治療前 治療后舒張壓(mmHg)治療前 治療后對照組43132.2±20.4109.8±15.571±380±350±255±3觀察組43134.5±19.9 84.3±12.5 71±387±351±360±3t值0.5378.4200.61710.0600.6429.263P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

Table 2 Comparison of APACHEⅡ score and urine volume between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)APACHEⅡ評分(分)治療前 治療后尿量(ml/h)治療前 治療后對照組4323.2±3.017.9±2.421.8±4.2 74.3±15.3 觀察組4323.5±3.212.4±2.120.3±4.4105.2±18.4t值0.42311.4261.6118.463P值>0.05<0.05>0.05<0.05

注：APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均未發(fā)生嚴重不良反應(yīng)。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

注：TNF-α=腫瘤壞死因子α，CRP=C反應(yīng)蛋白，IL-6=白介素6

表4 兩組患者治療前后心肌酶指標比較

注：LDH=乳酸脫氫酶，cTnI=心肌肌鈣蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶

3 討論

近年來，膿毒癥休克的發(fā)病率、病死率呈逐年上升趨勢[7]。目前，臨床多采用平均動脈壓、中心靜脈壓、尿量及血乳酸水平等指標對膿毒癥休克的診斷和預(yù)后評估進行綜合判斷。隨著臨床診療技術(shù)的提高，膿毒癥休克的診治方法有了很大進步。血必凈注射液是一種中成藥，由丹參、紅花、當歸、川芎、赤芍組成，具有清熱涼血、活血化瘀的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，血必凈注射液具有抑制多種炎性遞質(zhì)、保護血管內(nèi)皮細胞功能、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)免疫功能及抗細胞凋亡等作用[8-11]。注射用烏司他丁是一種具有廣譜蛋白酶抑制作用的糖蛋白，藥理學(xué)研究表明，注射用烏司他丁具有調(diào)節(jié)炎性因子釋放及抗炎作用，可穩(wěn)定組織細胞的溶酶體膜，清除氧自由基，改善休克患者的循環(huán)狀態(tài)，降低機體血液黏度等[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者心率、APACHEⅡ評分低于對照組，收縮壓、舒張壓高于對照組，尿量多于對照組，提示注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克患者的臨床療效較好。研究表明，炎性因子與膿毒癥休克的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[14]。TNF-α是導(dǎo)致感染性休克的關(guān)鍵遞質(zhì)，細菌感染可間接或直接刺激機體釋放過量TNF-α，從而形成免疫炎癥瀑布樣連鎖反應(yīng)，且TNF-α水平隨疾病進展而升高，是導(dǎo)致病情惡化的重要原因[14]。CRP是組織損傷或感染時迅速釋放的急性蛋白，其水平在各種組織損傷、急性炎癥等發(fā)生后數(shù)小時迅速上升[15]。IL-6主要由B細胞、T細胞及巨噬細胞等多種細胞分泌產(chǎn)生，能調(diào)節(jié)多種細胞的生長與分化，在急性期反應(yīng)、免疫應(yīng)答及免疫反應(yīng)中具有重要作用[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者TNF-α、CRP、IL-6水平低于對照組，提示注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液可抑制膿毒癥休克患者炎性反應(yīng)。心肌損傷是膿毒癥休克常見的早期并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為低血壓、心力衰竭及心律失常，可加重其他臟器功能損傷，LDH、cTnI、CK-MB是公認的反映心肌損傷程度的指標[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者LDH、cTnI、CK-MB水平低于對照組，提示注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液可有效改善膿毒癥休克患者心功能。

綜上所述，注射用烏司他丁聯(lián)合血必凈注射液治療膿毒癥休克的臨床療效確切，可有效降低患者炎性因子水平，改善患者心功能，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量小，觀察時間較短，且觀察指標較少，仍需在后續(xù)工作中進行多中心、大樣本量研究進一步證實，以期為臨床有效診治膿毒癥休克提供參考價值。

[1]PROCESS INVESTIGATORS，YEALY D M，KELLUM J A，et al.A randomized trial of protocol-based care for early septic shock[J].N Engl J Med，2014，370(18)：1683-1693.

[2]田慧艷，于斌，胡振杰，等.早期乳酸動態(tài)監(jiān)測指標對嚴重膿毒癥及膿毒癥休克患者預(yù)后的評價[J].河北醫(yī)藥，2015，37(10)：1449-1453.

[3]HOLST L B，HAASE N，WETTERSLEV J，et al.Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock[J].N Engl J Med，2014，371(15)：1381-1391.

[4]DU Y，WANG L，SHI H.Comparison of clinical effect of dopamine and norepinephrine in the treatment of septic shock[J].Pak J Pharm Sci，2015，28(4 Suppl)：1461-1464.

[5]麥舒桃，韓云，謝東平，等.膿毒癥休克患者早期中醫(yī)證候要素與PiCCO監(jiān)測指標的關(guān)系研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，31(3)：335-338.

[6]DELLINGER R P，LEVY M M，RHODES A，et al.Surviving Sepsis Campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012[J].Intensive Care Med，2013，39(2)：165-228.

[7]吳鐵軍，張麗娜，亢翠翠.Treg/Th17失衡在膿毒癥發(fā)病機制中的作用[J].中國病理生理雜志，2011，27(12)：2411-2413.

[8]陸逢時，駱斯敏，金同新.血必凈治療重癥膿毒癥和膿毒癥休克療效分析[J].華夏醫(yī)學(xué)，2015，28(2)：42-44.

[9]李國春，勇超.探討血必凈注射液對嚴重燒傷患者休克期并發(fā)膿毒癥的效果[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014，16(3)：540-541.

[10]戴曉剛，李樹鈞，王建宏，等.血必凈聯(lián)合丙氨酰谷氨酰胺對重癥急性胰腺炎患者IL-10、IL-15、IL-18、內(nèi)毒素及TNF-α的影響[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16(10)：1581-1584.

[11]丁國娟,呂鐵.血必凈注射液聯(lián)合參附注射液治療膿毒癥效果探討[J].中國全科醫(yī)學(xué),2015,18(11)：1300-1303.

[12]孫曉琪.烏司他丁治療老年膿毒癥患者凝血功能障礙的療效[J].中國老年學(xué)，2014，34(5)：1373-1374.

[13]朱瑤麗，朱春麗，王小華.烏司他丁對膿毒癥休克患者血常規(guī)、血乳酸及降鈣素原的影響[J].西北藥學(xué)雜志，2015，30(5)：618-620.

[14]王曉燕，張流忠，周莉，等.膿毒癥患者血清CRP、TNF-α水平變化及意義[J].山東醫(yī)藥，2012，52(34)：34-35.

[15]李麗娟，陳煒，古旭云，等.血漿PCT和CRP水平的動態(tài)變化對膿毒癥嚴重程度的評估及其相關(guān)性研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2013，17(6)：1010-1013.

[16]趙若愚，鮑逸民，楊永青.血清PCT、IL-6、NT-proBNP、CTnI和D-D測定水平在急診膿毒癥患者早期診斷中的臨床研究[J].標記免疫分析與臨床，2016，23(6)：613-616.

[17]張新亮，秦延軍，卞曉華，等.液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷致嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者心肌損傷的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24(4)：710-712.

(本文編輯：李潔晨)

Clinical Effect of Ulinastatin for Injection Combined with Xuebijing Injection on Septic Shock and the Impact on Cardiac Function

LIHua，LIUYang，LIUXiao-xue.

DepartmentofIntensiveMedicine，theCentralHospitalofXiangyang，Xiangyang441021，China

Objective To analyze the clinical effect of ulinastatin for injection combined with xuebijing injection on septic shock and the impact on cardiac function.Methods A total of 86 patients with septic shock were selected in the Central Hospital of Xiangyang from January 2014 to June 2016，and they were divided into control group and observation group according to random number table，each of 43 cases.Based on conventional treatment，patients of control group received xuebijing injection，while patients of observation group received ulinastatin for injection combined with xuebijing injection；both groups continuously treated for 1 week.Heart rate，blood pressure(including SBP and DBP)，APACHEⅡ score，urine volume，inflammatory cytokines(including TNF-α，CRP and IL-6)and myocardial enzyme indicators(including LDH，cTnI and CK-MB)before and after treatment，and incidence of adverse reactions during the treatment were compared between the two groups.Results No statistically significant differences of heart rate，SBP or DBP was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，heart rate of observation group was statistically significantly lower than that of control group，while SBP and DBP of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).No statistically significant differences of APACHEⅡ score or urine volume was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after treatment，APACHEⅡ score of observation group was statistically significantly lower than that of control group，while urine volume of observation group was statistically significantly more than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of TNF-α，CRP or IL-6 was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while TNF-α，CRP and IL-6 of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of LDH，cTnI or CK-MB was found between the two groups before treatment(P>0.05)，while LDH，cTnI and CK-MB of observation group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).No one of the two groups occurred any obvious adverse reactions during the treatment.Conclusion Ulinastatin for injection combined with xuebijing injection has certain clinical effect in treating septic shock，can effectively reduce the inflammatory cytokines levels and improve the cardiac function.

Sepsis；Shock；Ulinastatin for injection；Xuebijing injection；Treatment outcome

441021湖北省襄陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(李驊，劉曉雪)，急診科(劉陽)

R 631 R 441.9

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.019

2016-09-07；

2016-12-19)