宋喜軍，滕居贊（指導(dǎo)）

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨四肢一區(qū)，廣西 南寧 530011）

觀察與研究

千金三黃湯加味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床觀察

宋喜軍1，滕居贊（指導(dǎo)）2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院骨四肢一區(qū)，廣西 南寧 530011）

目的：觀察千金三黃湯加味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的療效及其對(duì)關(guān)節(jié)液中白介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子（TNF-a）的影響。方法：80例（90膝）隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例。治療組服千金三黃湯加味，對(duì)照組口服塞來昔布膠囊。結(jié)果：總有效率治療組82．5%，對(duì)照組60%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；兩組WOMAC總評(píng)分、VAS總評(píng)分及膝關(guān)節(jié)液IL-1及TNF-a的含量水平測(cè)定較治療前均下降（P＜0．05）。結(jié)論：千金三黃湯加味可降低膝關(guān)節(jié)液中IL-1及TNF-a的含量，降低WOMAC總評(píng)分和VAS總評(píng)分，臨床療效顯著。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；千金三黃湯；對(duì)照治療觀察

我們用千金三黃湯加味治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）取得較好療效，總結(jié)如下。

1 臨床資料

共80例，均為2015年1月至2016年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院門診患者。男38例，女42例；年齡40～70歲，平均（60.64±8.32）歲；病程1.5～20年，平均（10.64±3.27）年；Kellgren分級(jí)I級(jí)38例（48膝）II級(jí)42例（42膝）。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各40例，兩組性別、年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）［1］制定。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)辨證為濕熱痹阻型；③X檢查結(jié)果參照Kellgren［2］分級(jí)為I、II級(jí)；④年齡40～70歲；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純髕骨軟化癥；②年齡大于70歲或小于40歲，孕婦或哺乳期婦女，過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏；③合并有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。④因個(gè)體差異性，有胃腸道反應(yīng)等副作用，如服藥過程中出現(xiàn)胃腸不適，為防止并發(fā)胃出血而減少劑量或者停止停止用藥。

2 治療方法

治療組用千金三黃湯加味。麻黃6g，獨(dú)活15g，細(xì)辛3g，黃芪15g，黃芩10g，薏苡仁20g，黃柏6g，牛膝15g，土茯苓30g，銀花藤20g，白頭翁20g，甘草6g。水煎服，日1次，2周為一療程，共服28天。

對(duì)照組用塞來昔布膠囊0.2g，日2次，共服28天。兩組治療期間囑禁止服用其他治療KOA的藥物。

3 觀察指標(biāo)

Manchester大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分［3］。以疼痛、僵晨、日?；顒?dòng)24個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)分?？偡e分最低為0分，最高為96分（每個(gè)問題0～4分，其中疼痛20分，晨僵8分，日常活動(dòng)68分），總積分越高表示病情越嚴(yán)重。

視覺模擬評(píng)分法［4］（VAS）評(píng)分。膝關(guān)節(jié)疼痛功能評(píng)分總積分越高表示病情越重。

膝關(guān)節(jié)液炎癥物質(zhì)的測(cè)定，先抽取治療前的膝關(guān)節(jié)液2.0mL，再抽取用藥后第28天的膝關(guān)節(jié)液2.0mL。抽液后立即置于4℃，14000r/min離心20min，留取上清液，存放于-80℃冰箱待測(cè)。關(guān)節(jié)液中IL-1及TNF-a的含量的測(cè)定：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法檢測(cè)關(guān)節(jié)液中 IL-1及 TNF-a的含量（試劑盒購(gòu)自晶美生物技術(shù)（北京）有限公司），按試劑盒說明書進(jìn)行操作。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］。治愈：臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。顯效：主要臨床癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，不影響正常工作和活動(dòng)。有效：主要臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能較治療前恢復(fù)好轉(zhuǎn)，工作及生活能力明顯好轉(zhuǎn)。無效：主要臨床癥狀、工作及生活能力未改變。

5 治療結(jié)果

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組治療前后WOMAC評(píng)分見表2。

表2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 （分，±s ）

表2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較 （分，±s ）

組別 疼痛 僵硬 日?；顒?dòng)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組9 . 1 2 ± 0 . 5 2 6 . 0 4 ± 0 . 6 8 5 . 2 3 ± 0 . 3 6 2 . 2 1 ± 0 . 1 5 3 1 . 1 4 ± 4 . 2 7 2 2 . 5 4 ± 3 . 1 3對(duì)照組9 . 0 8 ± 0 . 6 9 7 . 2 3 ± 0 . 5 7 5 . 1 8 ± 0 . 4 3 3 . 6 9 ± 0 . 2 8 3 0 . 2 7 ± 4 . 4 7 2 8 . 1 9 ± 4 . 1 6 t 0 . 2 9 3 8 . 4 8 0 . 5 6 4 2 9 . 4 6 7 0 . 8 9 6 . 8 9 4 P 0 . 5 0 . 0 0 0 . 5 0 . 0 0 0 . 2 0 . 0 0

兩組治療前后VAS評(píng)分見表3。

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

表3 兩組治療前后VAS評(píng)分比較 （分，±s ）

組別 治療前 治療后治療組 6 . 5 ± 1 . 2 2 . 7 ± 1 . 2對(duì)照組 6 . 7 ± 1 . 3 3 . 8 ± 1 . 6 t 0 . 7 1 5 3 . 4 7 9 P 0 . 5 0 . 0 0

兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-a含量見表4。

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-a含量比較 （±s ）

表4 兩組治療前后關(guān)節(jié)液中IL-1、TNF-a含量比較 （±s ）

組別 I L -1 T N F -a治療前 治療后 治療前 治療后治療組 4 5 . 2 2 ± 5 . 3 2 3 4 . 7 2 ± 6 . 1 2 3 5 . 2 6 ± 3 . 3 1 3 2 . 4 3 ± 2 . 5 8對(duì)照組 4 5 . 1 8 ± 5 . 7 0 4 0 . 1 1 ± 6 . 6 5 3 5 . 5 4 ± 3 . 1 7 3 4 . 3 1 ± 2 . 3 6 t 0 . 0 3 2 3 . 7 7 2 0 . 3 8 6 3 . 4 0 P 0 . 5 0 . 0 0 0 . 5 0 . 0 0

6 討 論

近年來對(duì)KOA致病因子的研究已經(jīng)取得很大進(jìn)展，其中IL-1β和TNF-a是公認(rèn)的在軟骨損傷和滑膜炎癥過程中的主要致病因素［6］。其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與金屬蛋白酶（MMPs）的濃度密切相關(guān)，而IL-1β對(duì)MMPs及其它蛋白水解酶具有協(xié)調(diào)作用［7］。研究證明IL-1β可下調(diào)MMPs抑制劑的釋放，并刺激滑膜產(chǎn)生一氧化氮（NO），誘導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的凋亡［8］。此外IL-1β還可通過人軟骨細(xì)胞中 IL-6 的介導(dǎo)蛋白抑制前列腺素的合成，也可以通過內(nèi)源性一氧化氮的介導(dǎo)抑制前列腺素的合成及軟骨細(xì)胞的增生［9］。而TNF-a在膝骨關(guān)節(jié)炎中致病機(jī)制類似與IL-1β，都具有抑制關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成、使關(guān)節(jié)軟骨損傷加重［10］，從而加速關(guān)節(jié)軟骨的退化、骨關(guān)節(jié)炎退行性病變的進(jìn)程。在TNF-a和IL-1β的作用下，滑膜巨噬細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞，破壞軟骨下骨質(zhì)，并抑制軟骨下骨的修復(fù)［11］。由此可見IL-1β、TNF-a對(duì)KOA有重要影響，二者可作為診療KOA的重要參考指標(biāo)。

KOA屬中醫(yī)“膝痹”范疇。千金三黃湯中三黃湯出自《金匱要略》，原方由麻黃、獨(dú)活、細(xì)辛、黃芩、黃芪組成，后被《千金方》摘錄，名為千金三黃湯，有益氣解表、除濕疏風(fēng)功效。四妙丸（薏苡仁、黃柏、牛膝、蒼術(shù)）清熱燥濕、補(bǔ)脾健腎［12］，土茯苓、白頭翁清熱解毒，銀花藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛，甘草調(diào)和諸藥。全方具有清熱祛濕、補(bǔ)腎健脾、活血通絡(luò)止痛之功。

塞來昔布膠囊主要通過選擇性抑制金屬蛋白酶，下調(diào)關(guān)節(jié)滑膜一氧化氮含量水平，發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛等多種作用。

觀察表明，千金三黃湯治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)效果較好。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)．骨關(guān)節(jié)炎診治指南：2007年版［J］．中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28．

［2］ KELLGREN JH，LAWRENCE JS．Radiological assessment of osteorthrosis［J］．Ann Rheum Dis，1957，16（4）：494-502．

［3］ BELLAMY N，BUCHANAN WW，GOLDSMITH CH ，et al．Val-idation study of WOMAC：a healthstatus instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patient with osteoarthritis of the hip or knee［J］．J Rheuma-tol，1988，15（12）：1183-1140．

［4］ WOODFORDE JM，MERSKEY H ．Some relationshiips between subjective measures of pain［J］．Psychosom Res，1972，16（3）：173-178．

［5］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］．北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349-353．

［6］ 楊波，高揚(yáng)，紀(jì)奕玲，等．老年骨性關(guān)節(jié)炎患者炎癥因子與疾病活動(dòng)的關(guān)系［J］．海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，20（3）：384-390．

［7］ 卓廉佳，張子強(qiáng)．溫針灸結(jié)合中醫(yī)熏洗對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者IL-1、TNF-a、MMP-3的影響［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015，21（15）：64-65．

［8］ WANG L，BIN． TGF-beta1 genepoly morphisms foranticipat -ingradiation- induced pneumon it is innon -small -celllung cancer ［J］．ClinOncol，2010，28（30）：621-622．

［9］ 吳曉惠，唐流剛，王標(biāo)，等．滑液尿酸及白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α與膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)性研究［J］．華西醫(yī)學(xué)，2015，30（10）：1862-1865．

［10］ 李敏，梁翼，吳曉惠，等．伴骨髓水腫的膝骨關(guān)節(jié)炎患者白細(xì)胞介素-1β、IL-6、TNF-α的相關(guān)性研究［J］．中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，16（2）：107-111．

［11］ 李玉吉．消腫止痛合劑對(duì)血清腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2013，21（5）：28-29．

［12］ 劉櫻，覃光輝，吳宏進(jìn)，等．消痛通絡(luò)方內(nèi)服外用治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察［J］．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2016，22（4）：75-79．

Objective：To observe the clinical effect of Qianjin Sanhuang Decoction with additional integrants on knee osteoarthritis and its effect on IL-1β and TNF-α.Method：80 patients （90 knees） with knee osteoarthritis were randomly divided into treatment group and control group. 40 cases were treated by Qianjin Sanhuang Decoction by oral administration as the treatment group while 40 cases were treated by celecoxib capsules by oral administration as the control group. Result： The total effective rate of the treatment group was 82.5% while that of the control group was 60%. There was statistical significance between the two groups（P＜0.05）.The WOMAC score, VAS score and the content of IL-1β and TNF-α in the knee joint fluid after the treatment decreased compared with that before the treatment. The difference was statistically significant （P＜0.05）. Conclusion： Qianjin Sanhuang Decoction with additional integrants could decrease the content of IL-1βand TNF-αin the knee joint fluid and improve WOMAC score and VAS score，with significant clinical therapeutic effect.

Osteoarthritis，knee；Qianjin Sanhuang Decoction；Control treatment and observation

R255.684.3

B

1004-2814（2016）12-1151-03

2016-08-11

廣西中醫(yī)藥民族醫(yī)藥自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（GZZC15-27）

滕居贊