張 磊，陳漢明，呂光宇，張友華

·論著·

Lund概念指導(dǎo)下顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響研究

張 磊，陳漢明，呂光宇，張友華

目的 探討Lund概念指導(dǎo)下顱內(nèi)壓(ICP)、腦灌注壓(CPP)監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響。方法 選取2010—2015年柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的重型顱腦損傷患者60例，隨機(jī)分為對照組與治療組，每組30例。兩組患者入院后均予以常規(guī)治療，治療組患者在Lund概念指導(dǎo)下進(jìn)行ICP、CPP監(jiān)測治療。比較兩組患者治療后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分，入住ICU時間、甘露醇用量，治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況，治療3個月后預(yù)后。結(jié)果 治療組患者治療后GCS評分高于對照組，而治療后APACHEⅡ評分低于對照組，入住ICU時間短于對照組，甘露醇用量少于對照組(P<0.05)。治療組患者治療期間癲癇、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、消化道出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。治療3個月后治療組患者預(yù)后優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組患者預(yù)后良好率高于對照組，病死率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在Lund概念指導(dǎo)下進(jìn)行ICP、CPP監(jiān)測有利于減輕重型顱腦損患者腦水腫，降低患者ICP，改善患者預(yù)后，且安全性較高。

顱腦損傷；顱內(nèi)壓；腦灌注壓；Lund概念；治療結(jié)果；預(yù)后

張磊，陳漢明，呂光宇，等.Lund概念指導(dǎo)下顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2016，24(12)：29-33.[www.syxnf.net]

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重型顱腦損傷是臨床常見的急危重癥之一，病情復(fù)雜、進(jìn)展迅速、治療難度較大[1]。重癥顱腦損傷患者病死率為20%～50%[2]，其與顱腦損傷、腦水腫關(guān)系密切。重型顱腦損傷患者出現(xiàn)腦水腫后可引起顱內(nèi)壓(ICP)升高，腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MAP)-ICP，因此ICP升高會導(dǎo)致CPP下降，從而造成繼發(fā)性缺血、缺氧損傷及腦疝，故減輕腦水腫、控制ICP、維持CPP是臨床治療重型顱腦損傷的重點(diǎn)[3]。瑞典Lund大學(xué)Eker等學(xué)者于1989年提出一種減輕腦水腫、降低ICP的新治療方法，其以降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和能量代謝、控制CPP、維持血漿膠體滲透壓、保持液體平衡和減少顱內(nèi)容積為主，取得了理想的治療效果[4-6]；于1994年提出了符合美國顱腦創(chuàng)傷基金會(BTF)核心指南的創(chuàng)傷性腦損傷全新治療方法，稱為Lund概念。Lund概念的核心內(nèi)容是控制CPP，通過監(jiān)測ICP計算CPP，而ICP、CPP能動態(tài)反映腦血流量及供氧量，對重型顱腦損傷患者的診斷、治療方案的選擇及改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究旨在探討Lund概念指導(dǎo)下ICP、CPP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合重型顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查證實存在顱腦損傷病灶，出現(xiàn)意識障礙，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分<8分，持續(xù)時間>6 h；(2)無嚴(yán)重心、肺、腎等臟器功能不全及合并傷(如胸部創(chuàng)傷、腹部臟器損傷等)；(3)有輕度以上腦水腫、顱內(nèi)高壓臨床癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在晚期腦疝，GCS評分為3分；(2)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需采用血管活性藥物維持血壓；(3)伴有嚴(yán)重慢性心、肺、腎等基礎(chǔ)疾??；(4)不同意使用機(jī)械通氣、輸血及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物治療。

1.2 一般資料 選取2010—2015年柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的重型顱腦損傷患者60例，均無慢性器質(zhì)性疾病，無胸腹部聯(lián)合傷。將所有患者隨機(jī)分為對照組與治療組，每組30例。對照組中男18例，女12例；年齡21～72歲；損傷類型：急性硬腦膜外血腫6例、單純腦挫裂傷6例、急性硬腦膜下血腫8例、腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫10例；合并腦疝5例。治療組中男16例，女14例；年齡20～78歲；損傷類型：急性硬腦膜外血腫5例、單純腦挫裂傷6例、急性硬腦膜下血腫7例、腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫12例；合并腦疝6例。兩組患者性別、年齡、GCS評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表，APACHEⅡ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評價系統(tǒng)Ⅱ；a為χ2值

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者予以常規(guī)治療，具體如下：(1)患者頭部抬高30°～40°，保持正中位；(2)控制患者體溫維持在36～37 ℃，當(dāng)體溫升高時可予以冰敷、冰毯、布洛芬或小劑量激素退熱；(3)控制患者血壓維持在180～90/110～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，當(dāng)收縮壓>200 mm Hg時行降壓處理；(4)機(jī)械通氣：控制患者動脈血氧分壓(PaO2)維持在90～110 mm Hg，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)維持在35～40 mm Hg；(5)維持血容量及血漿膠體滲透壓穩(wěn)定：血紅蛋白(Hb)>110 g/L、清蛋白(ALb)>40 g/L；(6)維持電解質(zhì)平衡：Na+為130～150 mmol/L，K+為3.5～4.5 mmol/L；(7)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：15～25 Kcal·kg-1·d-1；(8)采用丙戊酸鈉(四川科瑞德制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20084540)0.8 g/d持續(xù)靜脈泵入聯(lián)合鼻飼序貫療法預(yù)防癲癇的發(fā)生，定期監(jiān)測丙戊酸血藥濃度；(9)根據(jù)臨床經(jīng)驗予以甘露醇(四川科倫藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20043784，250 ml∶50 g/瓶)0.25～1.00 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，療程為7～10 d，并根據(jù)患者病情及CT檢查結(jié)果及時停藥。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上治療組患者在Lund概念指導(dǎo)下進(jìn)行ICP、CPP監(jiān)測，具體如下：(1)留置腦室引流管，患者入院后監(jiān)測ICP，同時經(jīng)橈動脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，記錄ICP和MAP，并計算CPP，ICP、CPP監(jiān)測時間為7～14 d，或至ICP、CPP恢復(fù)至參考范圍48 h或患者死亡；(2)減少內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，降低機(jī)體應(yīng)激水平及腦能量代謝：β1-受體阻滯劑〔美托洛爾(辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20013312)0.03～0.05 mg/kg靜脈推注，1次/6～8 h；美托洛爾25～100 mg鼻飼管注入，1次/12 h〕，鎮(zhèn)靜藥物〔咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980025)0.05 mg·kg-1·h-1、丙泊酚(西安力邦制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H19990282)0.5～3.0 mg·kg-1·h-1、右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20090248)0.2～0.7 μg·kg-1·h-1〕持續(xù)靜脈泵入，鎮(zhèn)痛藥物〔芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H42022076)2～4 μg·kg-1·h-1、舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20054171)1～2 μg·kg-1·h-1〕靜脈推注；(3)控制性降壓：烏拉地爾(廣州萬正藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20010806)5～10 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，使CPP維持在50～70 mm Hg；(4)ICP為15～20 mm Hg時患者暫不使用甘露醇脫水，ICP為21～25 mm Hg時予以甘露醇0.25～0.50 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，ICP>25 mm Hg時予以甘露醇0.50～1.00 g/kg靜脈滴注，1次/6～8 h，ICP<15 mm Hg時停用甘露醇；(5)ICP>35 mm Hg患者考慮行去大骨瓣減壓術(shù)、腦脊液外引流術(shù)治療。兩組患者均治療7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者治療后GCS評分、APACHEⅡ評分，入住ICU時間，甘露醇用量，治療期間不良反應(yīng)/并發(fā)癥(癲癇、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、消化道出血)發(fā)生情況，治療3個月后預(yù)后。GCS評分：最高為15分，最低為3分，評分越低表明意識障礙越重，13～15分：輕型，患者出現(xiàn)意識障礙<20 min；9～12分：中型，患者出現(xiàn)意識障礙20 min～6 h；3～8分：重型，患者出現(xiàn)昏迷或再次昏迷>6 h。APACHEⅡ評分：包括急性生理學(xué)評分、年齡評分和慢性健康評分，急性生理學(xué)評分有12項指標(biāo)(均為入住ICU后24 h內(nèi)最差者)，每項為0～4分，總分為0～60分；年齡評分為0～6分；慢性健康評分為2～5分，APACHEⅡ評分總分為0～71分，評分越高提示患者病死率越高。采用格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評估患者預(yù)后，分5個等級，良好：治療后患者恢復(fù)正常生活，但有輕度殘疾；中度殘疾：治療后患者有殘疾，但可獨(dú)立生活，可在外界保護(hù)下工作；重度殘疾：治療后患者清醒、殘疾，日常生活需要照料；植物狀態(tài)：治療后患者僅有最小反應(yīng)，如隨著睡眠/清醒周期睜眼；死亡[7-8]。

2 結(jié)果

2.1 治療后GCS評分、APACHEⅡ評分及入住ICU時間、甘露醇用量 治療組患者治療后GCS評分高于對照組，而治療后APACHEⅡ評分低于對照組，入住ICU時間短于對照組，甘露醇用量少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table 2 Comparison of GCS score and APACHEⅡ score after treatment，ICU stays and dosage of mannitol between the two groups

組別例數(shù)GCS評分(分)APACHEⅡ評分(分)入住ICU時間(d)甘露醇用量(g)對照組307.2±1.716.6±2.420.0±5.91120.0±296.5治療組3011.5±1.611.6±3.114.3±2.8758.0±199.4t值5.8824.0562.7813.204P值0.0000.0010.0120.005

2.2 不良反應(yīng)/并發(fā)癥 治療組患者治療期間癲癇、急性腎損傷、電解質(zhì)紊亂、神經(jīng)源性肺水腫、消化道出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者治療期不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions/complications between the two groups during the treatment

組別例數(shù)癲癇急性腎損傷電解質(zhì)紊亂神經(jīng)源性肺水腫消化道出血對照組308(26.7)10(33.3)19(63.3)6(20.0)9(30.0)治療組302(6.7)3(10.0)9(30.0)1(3.3)2(6.7)χ2值4.3204.8126.6964.0435.455P值0.0380.0280.0100.0440.020

2.3 預(yù)后 治療3個月后治療組患者預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=342.000，P<0.05)；治療組患者預(yù)后良好率高于對照組，病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為4.800、4.320，P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者治療3個月后預(yù)后比較〔n(%)〕

Table 4 Comparison of prognosis between the two groups after 3 months of treatment

組別例數(shù)良好中度殘疾重度殘疾植物狀態(tài)死亡對照組306(20.0)5(16.7)5(16.7)6(20.0)8(26.6)治療組3014(46.7)a6(20.0)4(13.3)4(13.3)2(6.7)a

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

顱腦損傷是指直接或間接暴力作用于頭部造成顱骨、腦組織或腦神經(jīng)損傷，臨床表現(xiàn)為意識障礙，GCS評分<8分。顱腦損傷>6 h會進(jìn)展為重型顱腦損傷，據(jù)統(tǒng)計，重型顱腦損傷患者病死率是其他創(chuàng)傷患者的10倍以上[9]。重型顱腦損傷患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后與創(chuàng)傷及創(chuàng)傷后繼發(fā)腦水腫、ICP升高及腦缺血有關(guān)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。據(jù)美國國家創(chuàng)傷性昏迷資料庫(TCDB)統(tǒng)計，ICP升高和腦缺血、缺氧是重型顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[10-11]。ICP是反映重型顱腦損傷患者腦水腫嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，也是影響患者治療和預(yù)后的關(guān)鍵，ICP升高可導(dǎo)致腦組織移位、腦疝形成、腦血流降低，從而加重腦組織損傷。CPP與ICP、MAP有關(guān)，可反映重型顱腦損傷患者腦灌注情況，當(dāng)CPP降低到一定程度時會導(dǎo)致全腦血流量下降，繼發(fā)腦缺血，使原發(fā)病灶周圍處于不穩(wěn)定狀態(tài)，半損傷的神經(jīng)元完全失活并累及正常神經(jīng)元，進(jìn)而加重腦組織損傷。重型顱腦損傷患者易出現(xiàn)缺血性腦損傷[12]，治療時需注意兩個方面：一是控制ICP，避免腦疝形成；二是使CPP維持參考范圍并保持腦血流穩(wěn)定，避免繼發(fā)缺血性腦損傷的發(fā)生[13]。故ICP、CPP監(jiān)測對重型顱腦損傷患者具有重要的臨床意義，有助于改善患者預(yù)后。BTF 2007年發(fā)布的指南中建議CPP目標(biāo)值為50～70 mm Hg[14]。

20世紀(jì)90年代初，瑞典Lund大學(xué)附屬醫(yī)學(xué)院研究人員研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷后繼發(fā)的腦水腫主要為血管源性腦水腫[15]。血管源性腦水腫的發(fā)生與血-腦脊液屏障通透性增加有關(guān)，是指液體滲出血管并積聚在細(xì)胞外間隙，其發(fā)生機(jī)制為：(1)腦容量的維持依賴于血-腦脊液屏障的半透膜和腦血流自身調(diào)節(jié)作用，重型顱腦損傷后維持液體跨膜轉(zhuǎn)移的決定因素由晶體滲透壓轉(zhuǎn)變?yōu)槊?xì)血管靜水壓和膠體滲透壓，即由Starling液體平衡機(jī)制決定，毛細(xì)血管靜水壓過高或膠體滲透壓過低均會增加跨膜液體轉(zhuǎn)移，進(jìn)而加重腦水腫。(2)腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制主要通過腦血管的收縮和擴(kuò)張、血管阻力增減而維持CPP穩(wěn)定，重型顱腦損傷后缺血、缺氧等導(dǎo)致無氧酵解增加，乳酸、神經(jīng)肽及腺苷等代謝產(chǎn)物增多，使腦血管擴(kuò)張、血管阻力下降、腦血流量增加，且應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)反應(yīng)性高血壓，并超過自我調(diào)節(jié)能力的上限，繼而引起腦充血，其好發(fā)于重型顱腦損傷后1～3 d[16]。(3)行外科血腫清除、去骨瓣減壓、腦脊液外引流術(shù)后，腦容量減少，ICP降低，若毛細(xì)血管靜水壓控制不佳則會導(dǎo)致液體滲出增多，進(jìn)而加重腦水腫[17]。

甘露醇是治療重型顱腦損傷后腦水腫的常用藥物，但大量使用甘露醇會引發(fā)水電解質(zhì)紊亂、酸中毒、腎衰竭等并發(fā)癥[18]。臨床研究表明，急性顱內(nèi)高壓患者ICP為參考范圍或過低時早期使用甘露醇的治療效果欠佳，可增加再出血的發(fā)生風(fēng)險，且僅在血-腦脊液屏障完整的情況下使用甘露醇才具有脫水作用；當(dāng)患者血-腦脊液屏障被破壞時，甘露醇會從破損血管滲出，使病灶及周圍組織水腫加重[19]。在Lund概念指導(dǎo)下進(jìn)行治療有利于控制重型顱腦損傷患者腦水腫，改善患者預(yù)后，包括：(1)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和腦能量代謝；(2)維持CPP穩(wěn)定并降低毛細(xì)血管靜水壓；(3)維持血漿膠體滲透壓，控制液體平衡；(4)維持CPP穩(wěn)定并降低腦容量。

綜上所述，Lund概念指導(dǎo)下進(jìn)行ICP、CPP監(jiān)測有利于減輕重型顱腦損傷患者腦水腫，降低患者ICP，改善患者預(yù)后，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究中治療組患者均留置腦室外引流管，對照組患者部分留置腦室外引流管，未準(zhǔn)確獲得兩組患者治療前后ICP，且本研究樣本量小，所得結(jié)果及結(jié)論需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實。

作者貢獻(xiàn)：張磊進(jìn)行實驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負(fù)責(zé)；張磊、陳漢明、呂光宇、張友華進(jìn)行實驗實施、評估、資料收集；張磊、陳漢明進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：李潔晨)

Impact of Lund Concept Guided Intracranial Pressure and Cerebral Perfusion Pressure Monitoring on the Prognosis of Patients with Severe Craniocerebral Trauma

ZHANGLei，CHENHan-ming，LYUGuang-yu，ZHANGYou-hua.

DepartmentofIntensiveMedicine，thePeople′sHospitalofLiuzhou，Liuzhou545006，China

ZHANGLei，DepartmentofIntensiveMedicine，thePeople′sHospitalofLiuzhou，Liuzhou545006，China；E-mail：16981335@qq.com

Objective To investigate the impact of Lund concept guided intracranial pressure(ICP)and cerebral perfusion pressure(CCP)monitoring on the prognosis of patients with severe craniocerebral trauma.Methods From 2010 to 2015，a total of 60 patients with severe craniocerebral trauma were selected in the Department of Intensive Medicine，the People′s Hospital of Liuzhou，and they were randomly divided into control group and treatment group，each of 30 cases.Patients of the two groups received conventional treatment after admission，meanwhile patients of treatment group received Lund concept guided ICP and CCP monitoring.GCS score and APACHEⅡ score after treatment，ICU stays，dosage of mannitol，incidence of adverse reactions/complications during the treatment，and prognosis after 3 months of treatment were compared between the two groups.Results After treatment，GCS score of treatment group was statistically significantly higher than that of control group，while APACHEⅡ score of treatment group was statistically significantly lower than that of control group；ICU stays of treatment group was statistically significantly shorter than that of control group，and dosage of mannitol of treatment group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).Incidence of epilepsy，acute kidney injury，electrolyte disturbance，neurogenic pulmonary edema and gastrointestinal bleeding of treatment group was statistically significantly lower than that of control group during the treatment，respectively(P<0.05).The prognosis of treatment group was statistically significantly better than that of control group after 3 months of treatment(P<0.05).The proportion of patients with good prognosis of treatment group was statistically significantly higher than that of control group，while fatality rate of treatment group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Lund concept guided ICP and CCP monitoring is helpful to relive the severity of cerebral edema and reduce the ICP of patients with severe craniocerebral trauma，thus can effectively improve the prognosis with relatively high safety.

Craniocerebral trauma；Intracranial pressure；Cerebral perfusion pressure；Lund concept；Treatment outcome；Prognosis

545006廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

張磊，545006廣西柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：16981335@qq.com

R 651

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.12.008

2016-08-15；

2016-11-10)