林棟羚，董輝，楊丹，宋江美

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊 830054)

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優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)肝硬化失代償期患者心理狀況、自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響

林棟羚，董輝，楊丹，宋江美

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，新疆 烏魯木齊 830054)

目的：探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)改善肝硬化失代償期患者心理狀況、自護(hù)能力和生活質(zhì)量的影響。方法：73例肝硬化失代償期患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=36)和對(duì)照組(n=37)，兩組均遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組給予優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)。觀察兩組干預(yù)前后焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)、自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)和簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(SF-36)評(píng)分差異。結(jié)果：干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，ESCA量表總得分和各維度評(píng)分均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。生活質(zhì)量評(píng)估：除軀體健康和軀體疼痛外，實(shí)驗(yàn)組SF-36量表中生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感智能和心理健康評(píng)分均較對(duì)照組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)護(hù)理能有效改善肝硬化失代償期患者焦慮、抑郁心理，提高自護(hù)能力和生活質(zhì)量，值得借鑒。

肝硬化;優(yōu)質(zhì)護(hù)理;心理干預(yù);自護(hù)能力;生活質(zhì)量

肝硬化是一種以肝臟組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成特點(diǎn)的慢性、進(jìn)行性肝病，常見(jiàn)病因包括病毒性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝病等[1]。肝硬化主要表現(xiàn)為肝功能衰竭和門靜脈高壓，患者肝功能一旦發(fā)生失代償，極易引發(fā)上消化道大出血、感染、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]，預(yù)后較差。失代償期肝硬化臨床缺乏特異性治療方案，且病程遷延、反復(fù)發(fā)作，加上患者自護(hù)能力較低，易產(chǎn)生焦慮、失落等負(fù)性情緒，因此早期實(shí)施護(hù)理干預(yù)對(duì)延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥發(fā)生和改善生存質(zhì)量具有積極意義。優(yōu)質(zhì)護(hù)理以患者為中心，是基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、個(gè)性化護(hù)理等的有機(jī)整合。本研究針對(duì)肝硬化失代償期患者應(yīng)用全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，觀察其對(duì)患者心理狀況、自護(hù)能力和生存質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2015年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療的肝硬化失代償期患者73例為研究對(duì)象，符合《病毒性肝炎防治方案》[4]中關(guān)于失代償期肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)和組織病理學(xué)確診。患者肝功能失代償依據(jù)Child-Pugh評(píng)分≥7(B或C級(jí))，或伴有明顯的腹水、肝性腦病等門靜脈高壓并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器、血液系統(tǒng)惡性腫瘤，或嚴(yán)重心臟、腎臟功能不全的患者；②存在意識(shí)障礙、精神疾病患者，無(wú)法配合治療及護(hù)理；③住院期間死亡患者。73例患者根據(jù)入組時(shí)間順序進(jìn)行編號(hào)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組36例，其中男性25例，女性11例；年齡41～78歲，平均(61.2±5.7)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)26例，C級(jí)10例，病因：病毒性肝炎肝硬化29例，酒精性肝硬化5例，其他2例。對(duì)照組37例，其中男性27例，女性10例；年齡39～77歲，平均(60.4±7.2)歲；Child-Pugh分級(jí)：B級(jí)25例，C級(jí)12例，病因：病毒性肝炎肝硬化30例，酒精性肝硬化6例，其他1例。兩組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

1.2 方法

兩組均遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療，包括抗病毒、抗炎保肝和抗肝纖維化等治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理模式，包括基礎(chǔ)護(hù)理、健康宣教和常規(guī)心理指導(dǎo)等。實(shí)驗(yàn)組實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1 成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)小組 干預(yù)小組由1名管床醫(yī)生、1名主管護(hù)士和2名護(hù)師組成，接受科室主任和護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和分配。以肝硬化常規(guī)護(hù)理為基本框架，根據(jù)患者個(gè)體病情、疾病不同階段特點(diǎn)制定護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。

1.2.2 認(rèn)知和行為干預(yù) ①認(rèn)知干預(yù)：護(hù)理人員于患者入院當(dāng)日發(fā)放入院須知、介紹住院環(huán)境、陪護(hù)、作息制度，協(xié)助患者及其家屬完成常規(guī)檢查。采用集體宣教和個(gè)體指導(dǎo)相結(jié)合的方式，講解肝硬化發(fā)生機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療和護(hù)理方法、并發(fā)癥及其預(yù)防措施。②飲食行為干預(yù)：由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行飲食評(píng)估，根據(jù)個(gè)體差異制定營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方案，按照35～40 kcal/(kg·d)熱量、1.2～1.5 g/(kg·d)蛋白質(zhì)，0.8～1.2 g/(kg·d)氨基酸和350～500 g/d碳水化合物制定食譜，限制脂肪攝入(<40 g/d)，額外補(bǔ)充富含維生素、礦物質(zhì)、微量元素的食物[5]。合并輕度腹水患者低鹽飲食，嚴(yán)格控制每日飲水量≤1 000 mL，若患者出現(xiàn)肝昏迷征兆，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入。此外，膳食調(diào)配應(yīng)清淡、易消化，禁止食用帶骨、帶刺、粗纖維、辛辣和產(chǎn)氣食物，忌煙酒。③用藥行為干預(yù)：講解止血、利尿、消腫、保肝藥物的使用意義和方法，教會(huì)患者觀察用藥不良反應(yīng)，提高遵醫(yī)服藥依從性。④日?；顒?dòng)干預(yù)：指導(dǎo)患者規(guī)律活動(dòng)，保證充足休息和睡眠，積極預(yù)防感染，降低外界不良因素對(duì)機(jī)體的刺激。

1.2.3 并發(fā)癥預(yù)防 患者住院期間應(yīng)臥床休息，減少活動(dòng)量。保持病房環(huán)境安靜，室內(nèi)溫度18～22 ℃，濕度55%～65%。保持患者皮膚清潔，協(xié)助患者定時(shí)翻身，骨突受壓部位可給予熱敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生；合并黃疸、皮膚瘙癢者可適當(dāng)給予溫水擦浴。由于門靜脈高壓導(dǎo)致的側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放，食管胃底靜脈曲張極易破裂，誘發(fā)消化道出血，甚至出現(xiàn)肝性腦病。護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征和意識(shí)，定期行血電解質(zhì)、血?dú)夥治?，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正異常情況。做好口腔、呼吸道、消化道和皮膚護(hù)理，合并腹水患者腹腔抽液過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，合并感染患者應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)，及早行廣譜抗生素治療。

1.2.4 個(gè)體指導(dǎo)和支持 在評(píng)估患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，采用動(dòng)機(jī)性訪談模式[6]，護(hù)理人員通過(guò)移情、投情等方式與患者建立交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的顧慮。從糾正理解和改善認(rèn)知做起，充分運(yùn)用暗示和激勵(lì)，挖掘患者正向心理因素，教會(huì)其自我調(diào)節(jié)、排遣孤獨(dú)感，建立積極的內(nèi)在環(huán)境。促進(jìn)患者與患者、患者與家屬之間的關(guān)系，緩解患者人際關(guān)系敏感性，為患者建立一個(gè)利于長(zhǎng)期堅(jiān)持行為改變的外在環(huán)境。

1.2.5 出院后管理 出院前為患者建立健康檔案，用于記錄出院后用藥情況和復(fù)查結(jié)果。管床醫(yī)師、主管護(hù)士和患者家屬共同協(xié)商制定延續(xù)性護(hù)理支持方案，包括患者家庭需求評(píng)估、康復(fù)熱線、隨訪支持。首次隨訪為患者出院后1周，之后2次/月持續(xù)隨訪半年，主管護(hù)士通過(guò)電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等方式共享肝病知識(shí)，指導(dǎo)患者正確用藥、飲食和運(yùn)動(dòng)，教會(huì)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)督和評(píng)價(jià)，定期返回醫(yī)院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用焦慮自評(píng)量表(SAS)和抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)估兩組入院時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月時(shí)情緒障礙。SAS量表50分為分界值，SDS量表53分為分界值，分值越高表示焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重。②采用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)評(píng)價(jià)兩組入院時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月自護(hù)能力，ESCA量表包括健康知識(shí)水平、自我概念、自我責(zé)任感和自我護(hù)理技能4個(gè)維度43個(gè)條目，總分172分，分值越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)。③采用簡(jiǎn)明健康調(diào)查表(SF-36)評(píng)價(jià)兩組入院時(shí)和干預(yù)后1個(gè)月時(shí)的生活質(zhì)量，SF-36量表包括軀體健康(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感智能(RE)和心理健康(MH)8個(gè)維度，標(biāo)化后分值0～100分，分值越高表示健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組SAS、SDS變化

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。組間比較，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分較對(duì)照組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后兩組SAS、SDS評(píng)分變化，分)

*P<0.05，與入院時(shí)比較；#P<0.01，與對(duì)照組比較

2.2 干預(yù)前后兩組自護(hù)能力比較

干預(yù)前，兩組ESCA量表總得分和各維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，除對(duì)照組自我概念外，兩組ESCA量表總得分和各維度評(píng)分均較干預(yù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組ESCA量表總得分和各維度評(píng)分均較對(duì)照組顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組SF-36量表評(píng)分各維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組SF-36量表評(píng)分各維度評(píng)分均較干預(yù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，除PF、BP這兩個(gè)維度，實(shí)驗(yàn)組在RP、GH、VT、SF、RE和MH方面的評(píng)分較對(duì)照組顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表2 干預(yù)前后兩組ESCA量表評(píng)分變化±s，分)

*P<0.05，與入院時(shí)比較；#P<0.01，與對(duì)照組比較。

表3 干預(yù)前后兩組SF-36量表評(píng)分比較±s，分)

*P<0.05，與入院時(shí)比較；#P<0.01，與對(duì)照組比較。

3 討論

肝硬化病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，失代償期易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響預(yù)后。研究[7-8]顯示，多數(shù)肝硬化患者存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且抑郁情緒與肝硬化病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。對(duì)于慢性疾病，臨床護(hù)理措施應(yīng)遵從個(gè)體化原則，從健康宣教、心理干預(yù)、出院后管理等多方面進(jìn)行。本研究在評(píng)估患者心理狀態(tài)的基礎(chǔ)上，采用動(dòng)機(jī)性訪談模式開(kāi)展個(gè)體指導(dǎo)和支持，為患者建立積極的內(nèi)在和外在環(huán)境。結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組SAS、SDS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，與周麗平[9]研究結(jié)果基本一致。陳娜娜等[10]也指出肝硬化失代償期患者焦慮水平與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)，提示家屬等外界支持對(duì)減輕焦慮、抑郁情緒具有積極意義。

健康教育的目的在于通過(guò)信息傳播和行為干預(yù)，幫助患者樹(shù)立正確的病理知識(shí)和健康行為[11]。本研究中，優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過(guò)對(duì)患者認(rèn)知、飲食、用藥和日?；顒?dòng)實(shí)施干預(yù)，出院后持續(xù)性提供家庭需求評(píng)估、康復(fù)熱線、隨訪支持等優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組ESCA量表總得分和各維度評(píng)分均較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)，SF-36中生理職能、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感智能和心理健康評(píng)分也較對(duì)照組顯著增加(P<0.01)。程雪花等[12]發(fā)現(xiàn)通過(guò)團(tuán)隊(duì)式授權(quán)教育配合家庭支持能顯著改善肝硬化患者自我管理行為。杜惠蘭等[13]根據(jù)肝硬化失代償患者不同壓力源實(shí)施分級(jí)預(yù)防干預(yù)，隨訪后1年觀察組SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組。后續(xù)研究可以延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探討自護(hù)能力和生活質(zhì)量之間的相關(guān)性。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)護(hù)理通過(guò)認(rèn)知和行為干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防、個(gè)體指導(dǎo)和支持、出院后管理，能有效改善肝硬化失代償期患者焦慮、抑郁心理，提高自護(hù)能力和生活質(zhì)量。

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(學(xué)術(shù)編輯：劉鳳君)

Influence of high-quality nursing on psychological status,self-care capacity and quality of life in patients with decompensated liver cirrhosis

LIN Dong-ling,DONG Hui，YANG Dan,SONG Jiang-mei

(DepartmentofInfection,TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi830054,Xinjiang,China)

Objective：To explore the influence of high-quality nursing on psychological status,self-care capacity and quality of life (QOL) in patients with decompensated liver cirrhosis.Methods：A total of 73 patients with decompensated liver cirrhosis were randomly divided into experiment group (n=36) and control group (n=37).Both groups were given various treatment following doctors’ advice,on which basis control group was added with routine nursing and experiment group with high-quality nursing.Self-rating anxiety scale (SAS),self-rating depression scale (SDS),exerciseofself-care agencyscale(ESCA) and short form 36 health survey(SF-36) scores were observed before and after nursing interventions in both groups.Results：After interventions,experiment group was notably lower in SAS and SDS scores,the difference was statistically significant (P<0.01).The experiment group was prominently higher in total ESCA score and scores of each dimension than control group,the difference was statistically significant (P<0.01).As to QOL score,except physical health and body pain,experiment group was evidently higher than control group in the scores of physical function,total health,vitality,social function,emotional capacity and psychological health,the difference was statistically significant (P<0.01).Conclusion：High-quality nursing can effectively improve the anxiety and depression,increase self-care capacity and QOL of patients with decompensated liver cirrhosis,deserving to be referred in clinic.

Liver cirrhosis;High-quality nursing;Psychological intervention;Self-care capacity;Quality of life

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.038

2016-04-15

林棟羚(1973-)，女，主管護(hù)師。

宋江美，E-mail：Sjm629@163.com。

時(shí)間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.076.html

1005-3697(2016)06-0910-04

R473.5

A