李淑英,吳玉鳳,陳銀霞,錢藝,陳挺松

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院康復醫(yī)學科,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院超聲科,上海 200438;3.同濟大學附屬楊浦中心醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200090)

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經(jīng)皮穿肝膽管引流術聯(lián)合金屬內(nèi)支架植入術后生存狀況分析及護理對策探討

李淑英1,吳玉鳳1,陳銀霞1,錢藝2,陳挺松3

(1.第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院康復醫(yī)學科,上海 200433;2.第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院超聲科,上海 200438;3.同濟大學附屬楊浦中心醫(yī)院中醫(yī)科,上海 200090)

目的：探討惡性梗阻性黃疸患者經(jīng)皮穿肝膽管引流術(PTCD)聯(lián)合支架植入術治療后患者的生存狀況及需加強的護理干預。方法：對近期收治的154例惡性梗阻性黃疸行PTCD聯(lián)合支架術患者的臨床病案資料進行回顧性分析，觀察患者膽紅素下降情況及黃疸改善情況；隨訪患者出院后再次梗阻及治療情況、生存情況和死亡原因，分析討論護理干預對策。結果：154例患者治療有效率為88.31%；隨訪發(fā)現(xiàn)，再次梗阻者70例，其中接受再治療者48例；至隨訪結束，存活者22例，死于肝腎功能衰竭者50例，消化道出血者36例，死于引流相關感染者10例、壞疽者2例，自殺者6例，死因不詳者28例。再次梗阻再治療存活者10例，未再治療者均死亡；自殺者共6例，其中4例患者術后黃疸為顯著改善。分析討論上述結果并制定出針對性相應護理對策。結論：出院后需加強對患者及家屬的引流管護理教育、再梗阻再治療教育及心理干預，這有利于改善患者的術后生存質(zhì)量及生存時間。

梗阻性黃疸;PTCD;支架;死亡原因;護理

惡性梗阻性黃疸是由于惡性腫瘤的侵犯或擠壓導致左右肝管、肝外膽管和膽囊等部位膽汁排泄障礙，結合膽紅素逆流入血從而引起皮膚及鞏膜黃染?；颊叱０橛衅つw瘙癢、納差及腹脹等癥狀，又由于長期膚色黃染引起的心理壓力，生活質(zhì)量較差[1]。許多患者在發(fā)現(xiàn)該病時已為晚期，失去了根治的治療機會。對于此類患者，經(jīng)皮穿肝膽管引流術(PTCD)聯(lián)合膽道金屬支架置入術因創(chuàng)傷小、可重復的特點已成為姑息性治療的常用手段[2-3]。目前對于如何提高PTCD聯(lián)合支架植入術圍手術期護理質(zhì)量，減少手術操作及置管引流引起的圍手術期并發(fā)癥已有大量共識[4-6]。但是，此類病人術后帶管出院較為常見，對于出院后引流管的護理、最終轉歸如何及是否應加強此類病人出院后護理干預尚未報道。本研究探討PTCD聯(lián)合金屬內(nèi)支架置入患者生存狀況分析及護理干預對策，以期有效改善患者的生存時間和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年8月至2013年8月我院收治的行PTCD聯(lián)合膽道內(nèi)支架置入術的患者154例為研究對象，其中男性106例，女性48例；年齡18～85歲，平均(51.5±3.4)歲；肝門部膽管癌76例，膽囊癌32例，胃腸道轉移癌25例，胰頭癌11例，法特壺腹惡性腫瘤5例，肝移植術后5例?；颊咝g前均進行B超、螺旋CT或MRI檢查，明確膽管擴張范圍及梗阻部位，確認無法行手術或再次手術。兩組年齡、性別等一般資料無顯著差異(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 針對性護理策略 成立專項咨詢及隨訪小組，為患者提供全程咨詢和追蹤隨訪。出院前1 d，組織?？谱o士采用自我護理能力量表(ESCA)和健康促進生活方式量表(HPLP II)評估患者的自我管理與健康行為能力，采用《癥狀自評量表(SCL-90)》評估患者的心理狀態(tài)，制定匹配的家屬及患者《PTCD管理及肝腎功能檢測日志》。出院前發(fā)放醫(yī)患、護患聯(lián)系卡片，建立患者突發(fā)情況聯(lián)系與處置機制。

1.2.2 建立定期針對性?？苹卦L制度 醫(yī)護團隊定期回訪需關注患者基本情況和生活自理能力，如食欲、體溫、體重、腹圍、尿量、大便次數(shù)、大便顏色、皮膚顏色、鞏膜顏色、睡眠情況等；定期督促患者復查，檢查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、腹部超聲等；引流導管的回訪與指導是重點，囑患者行導管自我護理 ：(1)避免提取重物或過度活動，以免牽拉引流管而致脫出；(2)忌盆浴，沐浴時用塑料薄膜覆蓋引流管以防感染；(3)在引流管上標記，以便觀察是否脫出，每日同一時間更換引流袋，并觀察引流液顏色、量和性狀 ，若發(fā)現(xiàn)異常應及時聯(lián)系醫(yī)護人員；(4)保持引流管口皮膚清潔，若敷料浸濕應立即更換。此外，隨訪患者再次梗阻情況、再次梗阻再治療情況、治療后生存現(xiàn)狀及直接死亡原因。

1.2.3 院外心理干預延伸 患者負面、悲觀情緒未能得到正確疏解，易伴有焦慮、恐懼、抑郁、悲觀厭世等心理障礙。大部分患者出院后帶管，若未能在短期內(nèi)拔管，認為生活質(zhì)量低下的同時擔心會受到歧視及給家庭帶來經(jīng)濟負擔。在回訪過程中，醫(yī)護人員需積極鼓勵患者，告知下一步治療計劃，解除患者焦慮。

1.3 觀察指標

黃疸現(xiàn)象改善分為顯效、有效和無效3個級別。顯效：術后兩周患者的總膽紅素水平下降至術前50%，黃疸相關癥狀明顯改善；有效：術后2周內(nèi)總膽紅素水平低于術前50%，黃疸相關癥狀有一定改善；無效：總膽紅素水平與術前無差異，癥狀無改善或加重。

2 結果

2.1 術后治療效果及恢復情況

患者治療前膽紅素水平為(257.1±76.4)μmol/L，顯著高于治療后(175.6±74.7)μmol/L(P<0.01)；黃疸改善顯效106例，有效30例，無效18例，總有效率88.31%(136/154)。帶管出院患者132例，其余均住院期間拔管。

2.2 出院后隨訪情況

隨訪發(fā)現(xiàn)，出院后成功拔管者76例，始終帶管者56例，未能拔管者56例，其中持續(xù)夾管者31例，持續(xù)外引流者25例。至隨訪時患者的中位生存時間為9.3個月，98例拔管患者和31例持續(xù)夾管患者的中位通暢時間為7.1個月，其中再次梗阻者70例，再次住院及治療者48例。至隨訪結束，共存活者22例；死于肝腎功能衰竭者50例，死于消化道出血者36例，死于引流管感染者10例，死于穿刺部位皮膚壞疽者2例，因心理壓力自殺者6例，死于其他不詳原因者28例。其中再次梗阻患者接受治療后存活者10例。調(diào)回住院期間病例資料發(fā)現(xiàn)，10例因感染死亡患者中，住院治療期間伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，膽汁培養(yǎng)呈陽性者7例，檢出大腸埃希菌者4例。

3 討論

對于惡性梗阻性黃疸患者，切除腫瘤是唯一根治性治療方案。但是，該病發(fā)現(xiàn)時往往患者全身狀態(tài)較差，失去手術可能，因此PTCD聯(lián)合金屬內(nèi)支架是較為理想的姑息性治療手段[7-8]。

術后一根或數(shù)根外引流管及支架的護理成為術后護理的重點和難點[9]。引流管放置、沖洗、堵塞造成的膽漏、感染和出血是圍手術期的常見并發(fā)癥，此外支架的阻塞、脫落、移位也是常見問題[10-11]。本研究中，12例患者出現(xiàn)嚴重引流感染，2例患者出現(xiàn)壞疽，隨訪時均發(fā)現(xiàn)處理措施不當和不及時現(xiàn)象。住院期間可通過有效的專業(yè)護理措施得以有效控制和恢復，但是大部分患者帶支架和引流管出院，出院后相關護理無法保證。惡性腫瘤的持續(xù)生長會導致梗阻的再次發(fā)生，患者自身和家屬的心理狀態(tài)極大影響再次治療的效果和預后，本研究中再次梗阻患者只有68.5%再次住院治療，治療后存活10例，而未治療患者均死亡。PTCD聯(lián)合支架植入為微創(chuàng)手術，患者住院時間較短，絕大多數(shù)患者出院后才拔除引流管[12-13]。部分患者出院后帶管，擔心會受到歧視，傳染給家人，以及給家庭帶來經(jīng)濟負擔；另外有些會出現(xiàn)過度關注自己，稍有不適則自疑病情惡化缺乏信任和安全感。梗阻性黃疸患者的典型特征為皮膚及鞏膜黃染，并伴有皮膚瘙癢，這也容易使患者伴有焦慮、恐懼、抑郁等心理障礙[14-16]。本研究中6例患者因心理壓力自殺，但是4例患者術后療效顯著，可見自殺并非因治療效果不佳。針對于此，本研究擬通過《癥狀自評量表(SCL-90)》初步了解患者治療前后的負面情緒，針對患者家屬和展開疾病及手術常識的普及，以期正確應對壓力，配合醫(yī)護人員。

綜上所述，出院后加強對患者及家屬的引流管護理教育及心理干預是必要的，這有利于改善患者的術后生存質(zhì)量及生存時間。

[1] 朱曉丹,陳衛(wèi)剛,韓巖智,等.惡性梗阻性黃疸不同姑息治療方法療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2015,21(4):371-374.

[2] Ruys AT,van Haelst S,Busch OR,etal.Long-term survival in hilar cholangiocarcinoma also possible in unresectable patients[J].World J Surg,2012,36(9):2179-2186.

[3] Garcarek J,Kurcz J,Guziński,M,etal.Ten years single center experience in percutaneous transhepatic decompression of biliary tree in patients with malignant obstructive jaundice[J].Adv Clin Exp Med,2012,21(5):621-632.

[4] Guler S,Cimen S,Molinari M.Advances in loco-regional palliation of unresectable cholangiocarcinomas[J].Ann Palliat Med,2014,3(2):65-74.

[5] Li M,Bai M,Qi X,etal.Percutaneous transhepatic biliary metal stent for malignant hilar obstruction:results and predictive factors for efficacy in 159 patients from a single center[J].Cardiovasc Interventional Radiol,2015,38(3):709-721.

[6] 黃學芳.PTCD及膽道支架植入術后常見并發(fā)癥的護理對策[J].南通大學學報(醫(yī)學版),2014,34(6):556-557.

[7] 邢健,吳孝雄,陳挺松,等.惡性梗阻性黃疸行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流聯(lián)合膽管支架置入患者的中西醫(yī)結合護理[J].解放軍護理雜志,2014,31(23):46-47.

[8] 曾泓澤,易航,胡兵.ERCP/PTCD在惡性梗阻性黃疸術前膽管引流中的應用[J].肝膽外科雜志,2014,22(6):447-450.

[9] 郝玉芝,邢冬娟,龔少娟,等.PTCD并膽道支架治療惡性梗阻性黃疸臨床觀察[J].肝膽外科雜志,2013,21(6):447-450.

[10]趙秀珍.梗阻性黃疸患者并發(fā)癥的觀察及護理[J].基層醫(yī)學論壇,2015,19(9):1268-1269.

[11]楊長東,王斌,胡建中.膽道損傷67例手術修復的臨床分析[J].川北醫(yī)學院學報,2012,27(4):402-405.

[12]俞雪芳,孔玲珠.癌癥患者的負性心理調(diào)查分析和心理干預[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(2):321-322.

[13]李雪飛.癌癥患者生命質(zhì)量的影響因素及心理干預效果的研究[D].西安：陜西師范大學,2008.

[14]Wang CJ,Li JJ,Wen XM,etal.Effect of recombinant adenoviruses with CD/TK fusion suicide gene on human hepatocellular carcinoma cells[J].Journal of Chinese integrative medicine,2004,2(1):42-45.

[15]陳秀霞,何少麗.癌癥病人自殺的原因分析及護理對策[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報,2005,26(12):1477-1478.

[16]Kwon H,Kim CW,Lee TH,etal.Percutaneous Transhepatic Recanalization of Malignant Hilar Obstruction:A Possible Rescue for Early Failure of Endoscopic Y-Stenting[J].J Korean Soc Radiol,2013,69(5):385-390.

(學術編輯：吳碧華)

Exploration of living status and nursing countermeasures after PTCD combined with metal stent implantation

LI Shu-ying1,WU Yu-feng1,CHEN Yin-xia1,QIAN Yi2,CHEN Ting-song3

(1.DepartmentofRehabilitationMedicine,ChanghaiHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433;2.DepartmentofUltrasound,EasternHepatobiliarySurgeryHospitalAffiliatedtoTheSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200438;3.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,YangpuCentralHospitalAffiliatedtoTongjiUniversity,Shanghai200090,China)

Objective：To explore the living status and required intensive nursing interventions after percutaneous transhepatic cholangial drainage (PTCD) combined with stent implantation in patients with malignant obstructive jaundice.Methods：Retrospective analysis the clinical data of 154 patients with malignant obstructive jaundice who received PTCD combined with stent implantation in our hospital recently.The reduction of bilirubin and the improvement of jaundice were observed.Re-obstruction,therapeutic conditions,survival conditions and death causes were followed up,and nursing countermeasures were analyzed and discussed after discharge from hospital.Results：Therapeutic effective rate of the 154 patients was 88.31%.The follow-up results indicated that 70 patients had re-obstruction,in whom 48 received retreatment.Until the end of follow up,22 patients survived,whereas 50 died of hepatorenal failure,36 of gastrointestinal hemorrhage,10 of drainage-related infection,2 of gangrene,6 of suicide and 28 of unknown reasons.Of the patients with re-obstruction, 10 survived after re-treatment,while others without retreatment died.Of the 6 patients with suicide,4 patients’jaundice was significantly improved after operation.The above results were analyzed and discussed so as to establish corresponding nursing countermeasures.Conclusion：After discharge,nursing education,retreatment education for re-obstruction and psychological interventions should be enhanced for patients and their families,which is beneficial to improving their postoperative quality of life and survival time.

Obstructive jaundice;Percutaneous transhepatic cholangial drainage;Stent;Death cause;Nursing

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.06.037

上海市衛(wèi)生局青年科研基金項目(20124y030)

2016-04-02

李淑英(1979-)，女，主管護師。E-mail: lsy_526@163.com

時間：2017-1-3 22∶01

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170103.2201.074.html

1005-3697(2016)06-0907-03

R47

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